腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者腸胃功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響

琚 然, 劉 平, 繆 琦

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院/滁州市第一人民醫(yī)院急診外科, 安徽 滁州 239000)

直腸癌為臨床常見惡性腫瘤,其發(fā)病率、致死率較高,據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年新增190多萬結(jié)直腸癌患者,發(fā)病率為10.0%,新增93.5萬死亡病例,死亡率9.4%[1]。近年來,直腸癌患者逐漸增多,且朝年輕化發(fā)展,嚴(yán)重威脅人類生命安全。早期直腸癌易被忽視,大多患者確診時(shí)已發(fā)展到中晚期,常規(guī)放化療效果欠佳,且預(yù)后不良[2]。目前,直腸癌臨床治療手段主要為外科手術(shù),可清除病灶,改善患者術(shù)后生活質(zhì)量,但外科手術(shù)后易發(fā)生出血、吻合口漏、梗阻等并發(fā)癥,其中吻合口漏較為嚴(yán)重,一旦發(fā)生會(huì)引起機(jī)體體溫激增、腹盆腔感染、呼吸困難等[3]。腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)(laparoscopic anterior rectectomy,LAR)中腸系膜處理含保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery,LCA)的低位結(jié)扎,其優(yōu)勢(shì)為理論上能增加吻合口血供,減少吻合口漏發(fā)生;另一種是不保留LCA的高位結(jié)扎,其優(yōu)勢(shì)在于理論上能夠最大程度清掃淋巴結(jié)[4]。但實(shí)際臨床操作中哪種處理方式更具優(yōu)勢(shì)尚無定論,為探究LAR保留LCA對(duì)預(yù)后的影響,本文做以下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年1月至2022年1月我院行LAR的105例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸癌標(biāo)準(zhǔn),腹痛、便血、肛門墜感等癥狀,且經(jīng)病理確診;②首次接受治療;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前浸潤(rùn)周圍組織或遠(yuǎn)端臟器轉(zhuǎn)移者;②其他惡性腫瘤者;③嚴(yán)重器官功能障礙者;④中轉(zhuǎn)開腹(腫瘤部位特殊、可能惡性的畸胎瘤、嚴(yán)重腹腔內(nèi)粘連等)者;⑤術(shù)前新輔助治療者;⑥合并腸穿孔或梗阻需急診者;⑦合并血液、免疫等系統(tǒng)性疾病者。根據(jù)LCA處理方式分為保留組54例和未保留組51例。兩組資料差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：兩組患者手術(shù)均由同組施術(shù)者完成。保留組：取頭低腳高位,氣管插管全麻,建立氣腹。選取中間入路方式,五孔穿刺法行腹腔鏡手術(shù),助手提起乙狀結(jié)腸系膜,暴露腸系膜下動(dòng)脈走向,于骶骨岬下方3～5 cm直腸系膜做切口,準(zhǔn)確進(jìn)入游離間隙,沿該間隙向腸系膜下動(dòng)靜脈根部及左側(cè)系膜游離,該過程注意保護(hù)下腹下神經(jīng),然后清掃腸系膜下動(dòng)靜脈根部淋巴結(jié),暴露腸系膜下動(dòng)脈分支LCA、直腸上動(dòng)脈等,并清掃周圍淋巴結(jié),于腸系膜下動(dòng)脈分支LCA下方0.5～1.0 cm處離斷腸系膜下動(dòng)脈,保留LCA。未保留組患者體位、手術(shù)路徑及清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)同保留組,清掃淋巴結(jié)后于腹主動(dòng)脈發(fā)出的腸系膜下動(dòng)脈0.5～1.0 cm處結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈。兩組均按照全直腸系膜切除原則行腹腔鏡直腸癌前切術(shù),切除病灶后重建腸道、消化道,常規(guī)留置引流管。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。②淋巴結(jié)清掃情況：統(tǒng)計(jì)253組淋巴結(jié)清掃量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)、253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③胃腸功能及肛門功能：術(shù)前和術(shù)后2d,采集患者血清樣本,采用7600型全自動(dòng)生化分析儀(日立)檢測(cè)兩組患者胃泌素(gastrin,GAS)、胃動(dòng)素(motilin,MTL)水平,采用Wexner便秘評(píng)分(Wexner constipation score,WCS)評(píng)估患者肛門功能,Wexner含如廁時(shí)間、排便完整性等,分值0～30分,分值與肛門功能呈反比。④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較：兩組術(shù)中出血量、拔管時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間差異不顯著(P均>0.05),但保留組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未保留組(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較：兩組患者淋巴結(jié)總清掃量、253組淋巴結(jié)清掃量、253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)差異不顯著(P均>0.05)。見表3。

表3 淋巴清掃情況比較

2.3兩組患者胃腸功能及肛門功能比較：術(shù)后2d,兩組患者GAS、MTL水平較術(shù)前降低,WCS評(píng)分升高(P均<0.05),但兩組降低或升高幅度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 胃腸功能及肛門功能比較

2.4兩組患者并發(fā)癥比較：保留組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于未保留組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

直腸癌發(fā)病因素較多,主要與人們抽煙、酗酒、多食油膩辛辣食物等有關(guān),結(jié)直腸癌具有較高的發(fā)病率、死亡率,加上患者對(duì)結(jié)直腸癌認(rèn)知不足,耽誤疾病治療,嚴(yán)重危及患者生命安全。結(jié)直腸癌治療主要采用開放性開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),前者雖能切除病灶,但對(duì)機(jī)體損傷較大,后者屬微創(chuàng)手術(shù),在保障病灶的同時(shí),可減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷,促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù),腹腔鏡下的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可視化,且術(shù)中與腫瘤有一定距離,可避免腫瘤擠壓及腫瘤細(xì)胞脫落[5]。腹腔鏡手術(shù)中關(guān)于IMA的處理包括保留LCA和不保留LCA兩種方式,目前,臨床上對(duì)于選擇那種處理方式仍存在爭(zhēng)議,部分學(xué)者認(rèn)為不保留LCA淋巴清除更徹底,而保留LCA可改善吻合口供血。

本研究發(fā)現(xiàn),保留組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未保留組,而兩組住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃情況、拔管時(shí)間等指標(biāo)無顯著性差異,表明LAR保留LCA手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),但對(duì)淋巴結(jié)清掃無明顯影響。分析原因可能是因?yàn)長(zhǎng)AR保留LCA操作需要完成IMA周圍區(qū)域淋巴結(jié)清掃,以保證最大程度清除腫瘤細(xì)胞,且手術(shù)過程中需完全裸化IMA起始部至LCA處動(dòng)脈,同時(shí)分離時(shí)不能損傷保留的LCA,避免術(shù)后形成動(dòng)脈內(nèi)血栓,對(duì)手術(shù)技術(shù)要求更高,手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。保留LCA從頭側(cè)中間入路有利于進(jìn)入正確層面,顯露和裸化血管,提高淋巴結(jié)清掃效率,避免血管損傷,因此,手術(shù)不會(huì)增加出血量[6]。此外,直腸癌最重要的轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)清掃程度可反映腫瘤根治效果,保留LCA手術(shù)中施術(shù)者均為資深醫(yī)生,術(shù)前熟練掌握IMA、LCA常規(guī)解剖結(jié)構(gòu)和變異情況,結(jié)合“血管鞘內(nèi)操作”分離IMA和LCA,有利于淋巴結(jié)徹底清除[7]。

直腸癌前切除術(shù)降低患者腸蠕動(dòng)功能,部分患者會(huì)出現(xiàn)便秘、腹瀉、里急后重等排便功能異?，F(xiàn)象。GAS可促進(jìn)胃收縮及小腸節(jié)運(yùn)動(dòng),MTL可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng),其水平高低可反映胃腸道功能[8]。本研究顯示,術(shù)后兩組GAS、MTL水平降低,WCS評(píng)分升高,但兩組間無顯著性差異,保留組并發(fā)癥少于未保留組,可能是保留LCA與否對(duì)胃腸功能影響不顯著,但保留LCA能夠降低并發(fā)癥發(fā)生。這可能是因?yàn)樾g(shù)中切割、牽拉腸道均會(huì)影響患者胃腸功能,但腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),對(duì)機(jī)體應(yīng)激及胃腸神經(jīng)損傷較小,因此,是否保留LCA對(duì)胃腸功能影響并不顯著[9]。保留LCA可避免因非腫瘤切除更多腸管,保證更長(zhǎng)游離結(jié)腸,減少吻合口張力,且吻合口殘端血供更充足,降低吻合口漏及吻合口近端腸管缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述,LAR保留LCA手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),但對(duì)患者淋巴結(jié)清掃、胃腸功能及肛門功能無明顯影響,且可減少并發(fā)癥發(fā)生。