中空螺釘與鋼板螺釘對(duì)Lisfranc 損傷患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能的改善對(duì)比

黃 云，傅明輝，韋 程，吳富華

Lisfranc 損傷是指發(fā)生在跖跗關(guān)節(jié)的損傷， 包括涉及跖跗關(guān)節(jié)的任何骨性或韌帶組織損傷，典型癥狀為中足疼痛，負(fù)重困難，足背腫脹，嚴(yán)重者可以有足部畸形出現(xiàn)，并且該病多并發(fā)骨筋膜室綜合征。 常由扭傷、重物砸傷或墜落傷導(dǎo)致，但發(fā)生率較低，每年僅為1/55000， 約占全身骨折的0.2%， 漏診率卻高達(dá)15.4%[1]。因此早期及時(shí)診斷給予治療十分重要，大多數(shù)Lisfranc 損傷不穩(wěn)定，存在關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)、內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖骨之間的分離， 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多伴有位移，常需要通過(guò)切開(kāi)復(fù)位和橫跨Lisfranc 關(guān)節(jié)復(fù)合體的內(nèi)部鋼螺釘固定進(jìn)行手術(shù)治療[2]。 筆者采用前瞻性研究方法，選擇骨科治療的Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷患者60 例，分成兩組分別采用鋼板螺釘和中空螺釘內(nèi)固定行手術(shù)治療，對(duì)比其緩解患者術(shù)后疼痛及改善關(guān)節(jié)功能的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性研究根據(jù)相關(guān)的排除納入標(biāo)準(zhǔn)挑選2019年1 月至2022 年1 月南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的60 例需要手術(shù)內(nèi)固定治療的Lisfranc 損傷患者，其中男性36 例，女性24 例；年齡18 ～65 歲，平均年齡42.45 歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.93 歲）；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）17.02 ～27.33 kg/m2，平均BMI 22.63 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.78 kg/m2）；身高157.15 ～184.67 cm，平均身高168.84 cm（標(biāo)準(zhǔn)差6.21 cm）；高血壓9 例，冠心病6 例，糖尿病7 例，吸煙17 例，酗酒7 例；高處墜落8 例，重物砸傷26 例，交通事故21 例，其他原因5例；A1 型9 例，A2 型7 例，B1 型18 例，B2 型14 例，C1型6 例，C2 型6 例（采用Quenu-Kuss 分型分類方法[3]）；左足36 例，右足24 例。

采用數(shù)字隨機(jī)法將患者分為中空螺釘組（采用中空螺釘固定）和鋼板螺釘組（使用鋼板螺釘固定），每組30 例。中空螺釘組男性19 例，女性11 例；年齡18 ～63 歲，平均年齡43.13 歲（標(biāo)準(zhǔn)差8.10 歲）；BMI 17.02 ～27.08 kg/m2，平均BMI 22.05 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.19 kg/m2）；身高157.15 ～180.66 cm，平均身高167.03 cm（標(biāo)準(zhǔn)差3.52 cm）；高血壓4 例，糖尿病3 例，冠心病3 例，吸煙9 例，酗酒4 例；高處墜落5 例，重物砸傷12 例，交通事故10 例， 其他3 例；A 分型9 例，B 分型14例，C 分型7 例；左足19 例，右足11 例。 鋼板螺釘組男性17 例，女性13 例；年齡21 ～65 歲，平均年齡42.73 歲（標(biāo)準(zhǔn)差7.62 歲）；BMI 17.45 ～27.33 kg/m2，平均BMI 22.74 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.05 kg/m2）；身高158.28 ～184.67 cm，平均身高168.63 cm（標(biāo)準(zhǔn)差3.48 cm）；高血壓5 例，糖尿病4 例，冠心病3 例，吸煙8 例，酗酒3 例； 高處墜落3 例， 重物砸傷14 例， 交通事故11例， 其他2 例；A 分型7 例，B 分型18 例，C 分型5例；左足17 例，右足13 例。

兩組年齡、性別比例、平均BMI、平均身高、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、酗酒、損傷原因、Quenu-Kuss 分型、患側(cè)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/t=0.197、0.856、1.770、0.131、0.162、0、0.082、0.162、0.902、1.083、0.278，P = 0.844、0.395、0.082、0.718、0.688、＞0.999、0.774、0.688、0.825、0.582、0.598 ＞0.05），說(shuō)明兩組患者在筆者研究中的數(shù)據(jù)具有可比性。

Lisfranc 損傷診斷[4]：①病史有扭傷、高處墜落或交通事故；②足底以Lisfranc 關(guān)節(jié)為中心的淤斑；③中足足背可伴腫脹畸形及壓痛；④X 射線或CT 顯示關(guān)節(jié)正斜位X 射線上第2 跖骨內(nèi)緣和中間楔骨內(nèi)緣連續(xù)成一條直線，第4 跖骨內(nèi)緣和骰骨內(nèi)緣連續(xù)成一條直線， 第3 內(nèi)跖骨緣和外側(cè)楔骨內(nèi)緣連續(xù)成一條直線，第1、2、3 跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等，以上正常解剖關(guān)系被破壞，懷疑Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)的單側(cè)骨折且需要手術(shù)復(fù)位的患者；②年齡18 ～65 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)骨筋膜室綜合征；②嚴(yán)重血管或神經(jīng)損傷者；③凝血功能障礙；④精神疾病或生活不能自理者；⑤身體重要器官心肝脾肺腎等功能障礙者；⑥臨床資料收集不全者。

筆者研究經(jīng)過(guò)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)2023KY0811-01）。 全部患者在試驗(yàn)前均簽署相關(guān)的知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

鋼板螺釘組：患者麻醉起效后，大腿根部綁縛止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無(wú)菌單。 從第1、第2 跖骨間隙以跖跗關(guān)節(jié)為中心做一長(zhǎng)約5 cm 切口， 避免損傷第1、第2 跖背動(dòng)脈，暴露Lisfranc 復(fù)合體，同時(shí)清除足關(guān)節(jié)內(nèi)的骨痂、瘢痕和軟組織；首先復(fù)位第2 跖骨及相應(yīng)的跖跗關(guān)節(jié)，再?gòu)?fù)位第1 跖骨及相應(yīng)的跖跗關(guān)節(jié)。 采用1.0 cm 克氏針臨時(shí)固定復(fù)位后的骨折，C 型臂X 射線透視滿意后， 放置鋼板并依次擰入螺釘固定第1 和第2 跖骨和相應(yīng)的跖跗關(guān)節(jié)，再依次固定復(fù)位第3 跖跗關(guān)節(jié)，第4、5 跖跗關(guān)節(jié)大多會(huì)在內(nèi)側(cè)跖骨復(fù)位后自動(dòng)復(fù)位，若無(wú)法自動(dòng)復(fù)位，則在第4 跖骨和其跖跗的關(guān)節(jié)上方另予以切口實(shí)施復(fù)位，C 臂X 射線透視滿意后，逐層縫合切口，燒傷紗加壓包扎創(chuàng)口。術(shù)后用石膏固定12 周，6 周后開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練。

中空螺釘組： 麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備同鋼板螺釘組，從第1、第2 跖骨間隙以跖跗關(guān)節(jié)為中心做一長(zhǎng)約5 cm切口，避免損傷足背動(dòng)脈，暴露第2 跖跗關(guān)節(jié)，自內(nèi)側(cè)楔骨向第2 跖骨基底經(jīng)皮水平方向打入克氏針，擰入中空螺釘，C 型臂X 射線透視檢查螺釘位置。 其余關(guān)節(jié)骨折處理方式和鋼板螺釘組相同，但并不采用鋼板予以固定，術(shù)后沖洗并逐層縫合傷口，無(wú)菌輔料包扎。術(shù)后用石膏固定12 周，6 周后開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 視覺(jué)模擬量表評(píng)分 視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）是常用的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一，將疼痛的程度用0 ～10 共11 個(gè)數(shù)字表示，0 表示無(wú)痛，10 代表最痛。使用分為10 等份的尺子，讓患者用視覺(jué)模擬疼痛感受的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)出自己處于的刻度，0分：無(wú)疼痛；3 分以下：有輕微疼痛，患者能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚可忍受，應(yīng)給予對(duì)癥治療；7 ～10 分：患者表現(xiàn)為強(qiáng)烈疼痛，疼痛劇烈難以忍受。

1.2.2.2 美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分 采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評(píng)分法，評(píng)分從疼痛、踝與后足功能及踝足對(duì)線三個(gè)方面予以評(píng)估， 總分是100 分。＜40 分為差，40 ～59 分為可，60 ～79 分為良，80 ～100分為優(yōu)。 按照AOFAS 分值進(jìn)一步評(píng)估治療后的具體優(yōu)良率，優(yōu)良率（%）=（優(yōu)秀率+良好率）×100%[5]。

1.2.3 記錄手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

（1）術(shù)后早期并發(fā)癥包括組織缺損、筋膜間室綜合征、組織感染、螺釘或鋼板斷裂等、骨不連、延遲愈合。 發(fā)生時(shí)間為術(shù)后第3 個(gè)月。

（2）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1 年并發(fā)癥記錄踝與后足功能是否受限、肌肉萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、退釘/斷釘?shù)取?術(shù)后全部患者均隨訪12 個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差代表符合正態(tài)分布的計(jì)量資料， 采用t 檢驗(yàn)；以例（%）的格式代表計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分結(jié)果比較

兩組患者術(shù)前VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.789，P ＞0.05）；相比術(shù)前，兩組患者VAS 評(píng)分在術(shù)后都有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.790、16.460，P ＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月中空螺釘組與鋼板螺釘組VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.398、0.345，P ＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分中空螺釘組稍高于鋼板螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.349，P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of VAS scores at different time before and after operation between 2 groups

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后AOFAS 評(píng)分和優(yōu)良率比較

兩組患者術(shù)前AOFAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.848，P ＞0.05）；術(shù)后兩組患者AOFAS 評(píng)分均隨著治療后時(shí)間延長(zhǎng)明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.919、7.523，P ＜0.05），且術(shù)后3 個(gè)月＜術(shù)后6 個(gè)月＜術(shù)后1 年。鋼板螺釘組AOFAS 評(píng)分明顯高于中空螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.459、2.009、2.044，P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間AOFAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of AOFAS scores at different time before and after operation between 2 groups

鋼板螺釘組術(shù)后1 年優(yōu)20 例，良5 例，可3 例，差2 例，優(yōu)良率83.33%。 中空螺釘組優(yōu)14 例，良7例，可6 例，差3 例，優(yōu)良率70.00%。 鋼板螺釘組患者術(shù)后1 年優(yōu)良率與中空螺釘組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.491，P=0.222 ＞0.05）。

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥比較

鋼板螺釘組近期并發(fā)癥筋膜間室綜合征1 例，組織感染1 例，骨不連1 例，延遲愈合1 例，并發(fā)癥發(fā)生率13.33%；中空螺釘組分別為0 例、1 例、0 例、0 例、6.67%。鋼板螺釘組近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于中空螺釘組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.741，P=0.398 ＞0.05）。

隨訪至1 年后，鋼板螺釘組遠(yuǎn)期并發(fā)癥踝與后足功能受限2 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1 例，肌肉萎縮2 例，退釘/斷釘1 例，并發(fā)癥發(fā)生率20.00%；中空螺釘組分別為0 例、0 例、1 例、0 例、3.33%。 鋼板螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于中空螺釘組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.043，P=0.044 ＜0.05）。

3 討論

Lisfranc 關(guān)節(jié)[也被稱為跗跖骨關(guān)節(jié)（tarsometatarsal joint，TMT）] 復(fù)合體主要有跖骨及其與楔骨等相關(guān)骨骼間的關(guān)節(jié)，以及關(guān)節(jié)周圍的韌帶共同組成，它呈S形，分為3 列。 外側(cè)柱由第4 和第5 跖骨之間的關(guān)節(jié)組成，中柱由第2 和第3 跖骨組成，與中間和外側(cè)楔骨相連。 內(nèi)側(cè)柱由內(nèi)側(cè)楔骨和第1 跖骨組成[6]。 Lisfranc 關(guān)節(jié)的大部分骨骼穩(wěn)定是由于第2 跖骨基部被置于內(nèi)側(cè)和外側(cè)楔骨之間的榫眼中。其余穩(wěn)定性由韌帶結(jié)構(gòu)進(jìn)一步維持。 第1 和第2 TMT 韌帶及Lisfranc韌帶通常統(tǒng)稱為“Lisfranc 韌帶復(fù)合體”。Lisfranc 韌帶最強(qiáng)壯、最厚，對(duì)于穩(wěn)定第2 跖骨并因此維持中足弓至關(guān)重要。 第1 足底TMT 韌帶也被證明是一個(gè)重要的穩(wěn)定器，特別是在足尖位置[7]。 Lisfranc 損傷可由直接或間接創(chuàng)傷引起。直接創(chuàng)傷通常由擠壓傷引起并導(dǎo)致嚴(yán)重的軟組織損傷，很可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)血管損害或足部筋膜室綜合征。外界受力方向決定了結(jié)構(gòu)移位的方向。 施加到足背的力會(huì)導(dǎo)致Lisfranc 關(guān)節(jié)的足底側(cè)破壞/間接創(chuàng)傷在運(yùn)動(dòng)中更常見(jiàn)， 在更嚴(yán)重的損傷中，足底韌帶可能撕裂，導(dǎo)致整個(gè)Lisfranc 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并導(dǎo)致跖骨背側(cè)脫位[8]。Lisfranc 損傷遺漏或治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性畸形、 不穩(wěn)定和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，這些都會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾[9]。 綜上所述，Lisfranc 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨關(guān)節(jié)面重疊大，臨床存在較高的漏診率。

移位或不穩(wěn)定損傷的Lisfranc 損傷患者需要手術(shù)治療并進(jìn)行解剖復(fù)位。目前，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)主要使用的內(nèi)固定物材料包括螺釘、接骨板、克氏針等[10]，近年也有關(guān)于應(yīng)用生物可吸收螺釘?shù)膱?bào)道[11]。克氏針是傳統(tǒng)常用內(nèi)固定方法， 操作簡(jiǎn)單且關(guān)節(jié)損傷小，但由于固定并不牢固、韌帶的愈合并不完全，去除克氏針后容易出現(xiàn)復(fù)位丟失、松動(dòng)，而螺釘固定作為堅(jiān)強(qiáng)固定，能提供足夠的穩(wěn)定韌帶修復(fù)條件，較適用于內(nèi)中柱固定[12]。筆者就鋼板螺釘和中空螺釘?shù)氖褂眯ЧM(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后疼痛評(píng)分方面，術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分中空螺釘組疼痛略高于鋼板螺釘組，可能原因在于中空螺釘固定治療的患者手術(shù)切口較大，傷口恢復(fù)時(shí)間較慢。 但對(duì)比術(shù)后關(guān)節(jié)功能后發(fā)現(xiàn)，鋼板螺釘組AOFAS 明顯高于中空螺釘組，優(yōu)良率也高于中空螺釘組，說(shuō)明鋼板螺釘對(duì)中足關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位和固定較中空螺釘好，對(duì)于術(shù)后患肢功能恢復(fù)起到重要的作用。 這與許多學(xué)者目前報(bào)道的結(jié)果類似，盡管鋼板固定和螺釘在生物力學(xué)方面效果相同，但在促進(jìn)術(shù)后踝足功能恢復(fù)方面，鋼板螺釘仍起著較穩(wěn)定的作用[13]。 李立等[14]比較跨關(guān)節(jié)螺釘、背側(cè)橋接鋼板或螺釘鋼板聯(lián)合固定治療中足Lisfranc 損傷的短期療效后發(fā)現(xiàn)，兩組較單純使用螺釘進(jìn)行固定，AOFAS 中足評(píng)分優(yōu)良率較高，可達(dá)100%。 胡軍等[15]對(duì)比空心螺釘與微型鋼板治療Lisfranc 損傷的療效后也發(fā)現(xiàn)，采用鋼板內(nèi)固定組術(shù)后足功能明顯高于空心釘內(nèi)固定組，并且認(rèn)為其原因歸功于鋼板內(nèi)固定術(shù)中可在直視下進(jìn)行解剖復(fù)位。

隨后對(duì)比兩種方法的并發(fā)癥，無(wú)論是近期并發(fā)癥還是遠(yuǎn)期并發(fā)癥鋼板螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于中空螺釘組。 這可能是由于鋼板內(nèi)固定治療的患者，手術(shù)切口需要暴露骨折線，并且需暴露足夠長(zhǎng)度來(lái)放置鋼板，手術(shù)切口長(zhǎng)，組織損傷大，因此患者術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，尤其是發(fā)生筋膜間室綜合征的可能性顯著增加；同時(shí)鋼板內(nèi)固定較螺釘也有不足之處，比如足背部皮膚菲薄，皮下軟組織稀少，鋼板內(nèi)固定后容易導(dǎo)致皮膚縫合張力大，容易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染后鋼板或者骨外露風(fēng)險(xiǎn)，但中空螺釘固定后感染后骨外露風(fēng)險(xiǎn)較小，皮膚張力小，因此患者并發(fā)癥也較少[14]。 但黃健華等對(duì)比克氏針、螺釘及微型鋼板治療Lisfranc 損傷發(fā)現(xiàn)三者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究對(duì)象差異和手術(shù)操作不同有關(guān)，后續(xù)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探索[16]。 根據(jù)以上討論，在手術(shù)中所有患者均采取有限切口，在導(dǎo)針引導(dǎo)下操作，軟組織損傷小，骨折端血液運(yùn)行破壞少，有利于骨折愈合。 也有文獻(xiàn)報(bào)道鋼板螺釘通過(guò)鋼板和螺釘完成骨折的復(fù)位與固定，允許螺釘有較大自由的成角固定，且骨能承受部分應(yīng)力載荷以減輕植入物的負(fù)擔(dān), 由于螺釘穿過(guò)和/或壓縮TMT 關(guān)節(jié)復(fù)合體，它們可能是醫(yī)源性軟骨損傷的來(lái)源，因此多建議于置入螺釘時(shí)盡可能經(jīng)透視輔助一次性成功置入[17]。筆者研究中也出現(xiàn)了螺釘斷裂的情況，移除有問(wèn)題或斷裂的螺釘可能具有挑戰(zhàn)性，一些學(xué)者提出使用可吸收螺釘，但仍需要進(jìn)一步評(píng)估和大量研究來(lái)驗(yàn)證其臨床療效。

綜上所述， 筆者研究發(fā)現(xiàn)中空螺釘具有創(chuàng)傷小、減少患者術(shù)后疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)；但鋼板螺釘治療對(duì)Lisfranc 關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性較好，患者術(shù)后功能恢復(fù)快。筆者研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，因此后續(xù)仍需要大量臨床樣本對(duì)兩種治療方法進(jìn)行更深入的對(duì)比性研究。