從“脾虛濕阻”探析參苓白術(shù)散加減治療大腸癌*

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科

楊宏麗 馮 利(北京 100021)

提要 大腸癌在我國的發(fā)病率及死亡率均列在前位。隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的變化，大腸癌對我國居民的威脅越來越大。中醫(yī)中藥治療大腸癌，各醫(yī)家立論不一。筆者結(jié)合二十多年腫瘤臨床工作發(fā)現(xiàn)，脾胃氣虛是大腸癌的主要發(fā)病機(jī)制，水濕中阻是大腸癌的主要致病因素。在實(shí)際的診療工作中，針對以上病機(jī)病因，主用參苓白術(shù)散加減，對于晚期大腸癌患者取得了較好的療效。參苓白術(shù)散為宋代名方，其組方精煉，配伍得當(dāng)；功效為健脾胃，滲水濕，補(bǔ)肺氣，可以有效阻止大腸癌脾虛濕阻在體內(nèi)的演變機(jī)制，使肌體重歸平衡；其加減應(yīng)用治療大腸癌獲得良好效果。

大腸癌是我國常見的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌。其發(fā)病與生活方式、遺傳因素、大腸腺瘤等關(guān)系密切。我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。2015年中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤按發(fā)病例數(shù)在我國順次排位，結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)38.8萬例，位列第三。按死亡例數(shù)在我國順次排位，結(jié)直腸癌死亡18.7萬例，位列第五[1]。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期。大腸癌臨床表現(xiàn)主要有大便習(xí)慣改變，同時(shí)伴有腹脹、腹痛、便血、消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、倦態(tài)乏力等癥狀。治療主要以手術(shù)切除、化療、放療及靶向藥物治療為主。中藥輔助治療在減輕患者癌癥相關(guān)癥狀、提高生活質(zhì)量方面有著舉足輕重的治療作用。根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“腸蕈”“伏梁”“積聚”“臟毒”等范疇，目前多以“腸蕈”名之。

大腸癌中醫(yī)臨床分型治療報(bào)道頗多。李琦[2-3]認(rèn)為補(bǔ)腎法是其主要治法，提出“腎虛脈絡(luò)空虛，癌毒傳舍”的大腸癌轉(zhuǎn)移病機(jī)，認(rèn)為腎精虧虛在大腸癌轉(zhuǎn)移中起重要作用。劉嘉湘“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想中強(qiáng)調(diào)了腎陽不足、脾氣虧虛是致病的關(guān)鍵，以溫腎健脾治療腫瘤[4]。王瑞平教授認(rèn)為大腸癌病機(jī)為：正氣虧虛，瘀毒內(nèi)結(jié)，并且貫穿大腸癌發(fā)生、發(fā)展的始終[5]。侯俊明提出大腸癌以“污”論治的觀點(diǎn)，其治法以“清污”為核心，兼有扶正祛邪、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)等治法[6]。高文凱提出大腸癌術(shù)后以疏肝健脾法進(jìn)行治療，可防止其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[7]。國醫(yī)大師徐景藩[8]認(rèn)為大腸癌的核心病機(jī)為正氣虧虛，氣滯、血瘀、濕熱、邪毒為其關(guān)鍵病理因素。中醫(yī)治療上應(yīng)從肝脾腎論治，健脾扶正貫穿治療的始末，配合疏肝、化瘀、利濕、清熱解毒等祛邪之法，標(biāo)本同治，調(diào)和陰陽，從而提高患者生活質(zhì)量。筆者結(jié)合二十余年臨床診治腫瘤經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為大腸癌病機(jī)以脾虛為本，濕濁為標(biāo)，應(yīng)用參苓白術(shù)散加減方治療獲得了較好的臨床效果。

1 從“脾虛濕阻”探討大腸癌的病因病機(jī)

1.1 脾胃氣虛為大腸癌發(fā)病的主要病機(jī)

1.1.1 脾胃為后天之本，氣血生化之源，是其他各臟腑功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)：脾胃功能的正常發(fā)揮，維系著人體五臟六腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。脾主運(yùn)化水谷。飲食入胃后，其消化和吸收必須依賴于脾的運(yùn)化功能才能夠完成。運(yùn)化功能正常，肌體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠的養(yǎng)料。脾的運(yùn)化功能，不僅是脾的主要生理功能，而且對于整個(gè)人體的生命活動(dòng)，至關(guān)重要，故稱脾胃為“后天之本”，氣血生化之源。脾主運(yùn)化水液，肌體對水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用均有賴于脾的運(yùn)化。脾臟運(yùn)化水液功能正常，才可以將水谷精微中多余的水分，及時(shí)轉(zhuǎn)輸至體外，防止津液環(huán)流障礙，促進(jìn)水液在臟腑中正常運(yùn)行。

1.1.2 脾胃與大腸在生理上密切相關(guān)：大腸居腹中，其主要生理功能是傳化糟粕。《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！贝竽c的傳導(dǎo)變化作用，是胃的降濁功能的延伸。而脾與胃通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。因此，脾胃與大腸在生理上有著密切關(guān)系。胃主受納，脾主運(yùn)化，“脾為胃行其津液”，共同完成消化吸收及其精微的輸布。通過脾的升清作用和胃的降濁功能分離出精華與糟粕。精華上升滋養(yǎng)臟腑而糟粕下降大腸排出體外。由此可知，脾胃在人體氣機(jī)運(yùn)行中起著樞紐作用，只有脾胃功能正常發(fā)揮，大腸傳導(dǎo)功能才可以正常運(yùn)行。

1.1.3 脾胃與大腸在病理上緊密相連：若飲食不節(jié)，恣食肥甘、燥熱生冷之物；或憂思抑郁，情志失調(diào)；或久病、年老體衰，均可導(dǎo)致脾氣虛弱。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中云：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑻搫t運(yùn)化水谷無權(quán)，可出現(xiàn)氣血虧虛，氣血運(yùn)行不暢，血行瘀滯，影響大腸功能的正常發(fā)揮。脾之升清作用減弱，影響胃的降濁，致升清降濁失司，可致大腸傳導(dǎo)功能失常。脾氣虛，則統(tǒng)攝血液無權(quán)，脾不統(tǒng)血可造成大腸出血。脾臟運(yùn)化水液功能失常，則可內(nèi)生水、濕等病理產(chǎn)物。脾氣虛進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)脾陽虛衰，寒從中生，溫化水濕無權(quán)，水濕積聚于體內(nèi)。水濕內(nèi)蘊(yùn)日久，亦可化為濕熱侵襲大腸。濕(熱)瘀膠結(jié)不解停聚于大腸，壅阻氣機(jī)，熏灼腸道，導(dǎo)致腸道脈絡(luò)損傷，血腐為膿，邪毒內(nèi)生，日久形成腫塊。

1.2 水濕中阻既是病理產(chǎn)物又是主要致病因素 脾胃氣虛，導(dǎo)致其運(yùn)化水液功能出現(xiàn)異常。水液停聚體內(nèi)，形成水濕中阻之象。加之脾陽不足，氣化失司，加重水濕內(nèi)停。日久不化，阻滯中焦氣機(jī)，影響體內(nèi)氣血津液的吸收與布散，形成虛實(shí)夾雜之證，阻礙大腸功能的正常發(fā)揮。脾喜燥惡濕，水濕內(nèi)侵，中陽受困，致陽氣不宣，脾氣被遏，致運(yùn)化失司，濕注腸中，致腸道傳導(dǎo)失職。水濕阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不利，可出現(xiàn)血液運(yùn)行瘀滯。水濕中阻，從寒化更傷脾陽，致濕盛而大腸陽微，正氣虛毒自內(nèi)生，寒濕瘀膠結(jié)不化形成腫塊；從熱化釀成濕熱。濕熱向下流注于大腸，致大腸受濕熱熏蒸，氣機(jī)受阻，運(yùn)行不利，邪毒內(nèi)生，濕熱瘀膠著聚集成團(tuán)成塊。

1.3 肺氣虛可加重大腸功能異常 肺居胸中，經(jīng)脈下絡(luò)大腸，與大腸相為表里。肺氣的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮，如肺失清肅，津液不能下達(dá)，可見大腸傳導(dǎo)困難，出現(xiàn)便秘；肺氣虛弱，氣虛推動(dòng)無力，則大腸傳導(dǎo)無力，大便艱澀而不行；若氣虛不能固攝，大腸傳導(dǎo)失司，清濁混雜而下，可見大便溏瀉。

綜上可知，本病多緩慢起病，病位在大腸，與脾胃、肺密切相關(guān)。病機(jī)重點(diǎn)在“虛”“濕”“瘀”，上述病機(jī)因素往往相互交叉，互為因果，相互聯(lián)系。其主要病機(jī)為脾虛濕阻，濕瘀互結(jié)，大腸絡(luò)脈氣機(jī)阻滯，久而成積。

2 參苓白術(shù)散方義解析

參苓白術(shù)散出自于北宋《太平惠民和劑局方》卷三，其功效為補(bǔ)脾胃、益肺氣。方解：本方以四君平補(bǔ)脾胃之氣為主，配以扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，輔助白術(shù)，既可健脾，又能滲濕而止瀉。加砂仁之辛溫芳香醒脾，佐四君更能促中州運(yùn)化，使上下氣機(jī)貫通，吐瀉可止。桔梗為手太陰肺經(jīng)引經(jīng)藥，配入本方，如舟楫載藥上行，達(dá)于上焦而益肺。

筆者根據(jù)大腸癌病機(jī)以脾虛為本，濕濁為標(biāo)，應(yīng)用參苓白術(shù)散隨癥加減治療大腸癌，收獲頗豐。且平素以黨參代替人參，氣虛較重加黃芪，改為人參；寒濕較勝，可加肉桂、干姜、藿香、佩蘭；濕熱壅滯，可加黃柏、黃連；兼夾瘀血，可加姜黃、水蛭；脾腎陽虧，加補(bǔ)骨脂、熟附片；虛寒滑脫，加赤石脂、訶子、禹余糧；胃納不香，加神曲、麥芽、谷芽、雞內(nèi)金；脘腹脹痛嚴(yán)重，加木香、枳殼；痰多者，加法半夏、陳皮。

3 參苓白術(shù)散抑制大腸癌的分子機(jī)制

參苓白術(shù)散在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)其可有效阻止大腸癌的病機(jī)演變，抑制或延緩大腸癌的生長，提高患者生活質(zhì)量[9-10]，通過緩解腸道黏膜免疫系統(tǒng)損傷[11]，調(diào)節(jié)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)和髓源性抑制細(xì)胞(MDSCs)，改善大腸癌免疫抑制微環(huán)境，防止腫瘤進(jìn)展。EMT是上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化并獲得侵襲性間充質(zhì)表型的過程，會(huì)促進(jìn)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散并增加治療抵抗力[12]。MDSCs是一組異質(zhì)髓樣祖細(xì)胞和未成熟髓樣細(xì)胞，通過誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞抑制淋巴細(xì)胞功能，產(chǎn)生轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)和白介素10(IL-10)[13]，而TGF-β、IL-10等在EMT[14-15]的形成中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

4 典型病例

患者許某，男性，58歲，2011年3月主因“乙狀結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移術(shù)后化療后1年余”第1次就診?；颊哂?009年4月在外院行結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)，術(shù)后行化療6周期。就診時(shí)主訴為便秘，大便近1周1次，痛苦異常。伴口干、口苦、口臭、食不知味，眠可，小便可，舌質(zhì)黯紅、苔黃厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后化療后；中醫(yī)診斷：腸蕈(脾胃氣虛，濕熱瘀阻)；治則：健脾清熱祛濕、升清降濁化瘀。處方以參苓白術(shù)散為主加減治療：黃連、黃柏、熟大黃、龍膽草各15 g，膽南星12 g，厚樸15 g，制半夏9 g，藿香、佩蘭各15 g，黨參30 g，茯苓、白術(shù)各15 g，甘草10 g，姜黃、陳皮、黃精、蒼術(shù)、紫蘇各15 g，薏苡仁、雞內(nèi)金各30 g。7劑，水煎服，每日1劑。復(fù)診癥見：便秘較前明顯改善，大便2～3 d 1次，口干、口苦及口臭癥狀明顯緩解，舌質(zhì)黯紅、苔薄黃膩，脈滑。囑原方再服用1周。三診癥見：大便每日1次，口干、口苦及口臭癥狀基本緩解，食欲較前明顯改善，可感知食物的味道。舌質(zhì)黯紅、苔薄黃膩，脈滑。處方劑量下調(diào)，黃連6 g，黃柏、熟大黃各10 g，龍膽草5 g，膽南星6 g，余同前。繼續(xù)口服2周。之后，患者堅(jiān)持進(jìn)行中藥調(diào)理及定期復(fù)查。以健脾祛濕為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的主要治療原則。仍以參苓白術(shù)散方為主，根據(jù)具體情況隨癥加減，至今十余年，一切安好。定期復(fù)查胸腹盆腔增強(qiáng)CT結(jié)果基本正常。

按：結(jié)腸癌的臨床TNM分期分為Ⅰ～Ⅵ期。該患者的結(jié)腸癌遠(yuǎn)端肝臟單個(gè)轉(zhuǎn)移，為大腸癌Ⅳa期，屬于晚期結(jié)腸癌，5年生存率大約為30%～50%。主要治療方式為手術(shù)切除，術(shù)后輔助化療。結(jié)腸癌以排便習(xí)慣和大便性狀改變?yōu)橹饕Y狀。該患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的便秘，曾就診多家醫(yī)院以大承氣湯類瀉下導(dǎo)滯，服中藥后經(jīng)常出現(xiàn)腹瀉、腹痛，停止服藥則恢復(fù)便秘癥狀，患者異?？鄲馈９P者根據(jù)患者癥、舌、脈情況，以參苓白術(shù)散健脾除濕；黃連、黃柏清熱燥濕；熟大黃泄熱通腸；患者同時(shí)伴有肝膽濕熱癥狀，故加龍膽草、膽南星清熱燥濕、泄肝膽之火；半夏厚樸湯順氣散結(jié)、疏肝調(diào)脾；藿香、佩蘭芳香化濕；蒼術(shù)健脾燥濕；姜黃化瘀行氣；為防苦寒傷胃，加入黃精、雞內(nèi)金健脾消食。參苓白術(shù)散是健脾除濕的經(jīng)典方劑，是治療脾虛腹瀉的主要方藥。而本案患者雖以便秘為主癥，但其便秘的主要病機(jī)是因?yàn)槠⑻摑裥皟?nèi)蘊(yùn)日久化熱所致。故以參苓白術(shù)散健脾祛濕治本，清熱燥濕藥治標(biāo)。若僅用承氣湯類瀉下導(dǎo)滯，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛，也可能會(huì)導(dǎo)致便秘癥狀反復(fù)發(fā)作。清熱燥濕藥不可長期應(yīng)用，待濕熱癥狀緩解后，需以參苓白術(shù)散長期口服進(jìn)行健脾祛濕固本治療，方能起到防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的功效。

另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明便秘-腸道菌群-結(jié)腸癌之間具有明確的相關(guān)性。本案看似以治療便秘為主，實(shí)則以中藥調(diào)整患者腸道菌群，改變腸道微生態(tài)環(huán)境，防止晚期結(jié)腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的生存時(shí)間。本案晚期癌癥患者之所以能夠獲得長期生存(生存期已經(jīng)超過10年)，與其長期口服中藥調(diào)理密不可分。

5 小結(jié)

筆者認(rèn)為脾虛為本，濕濁為標(biāo)，更好地揭示了大腸癌的病因病機(jī)。對于發(fā)病部位、病因病機(jī)、臨床癥狀都有更加直接的提示作用，符合大量臨床工作的觀察結(jié)果。同時(shí)，以參苓白術(shù)散為主的加減方，對于大腸癌患者的治療也獲得了較好的臨床效果。晚期大腸癌患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很大，5年生存期只有30%～50%。中醫(yī)中藥治療在改善生存質(zhì)量的同時(shí)，亦給患者帶來了更大的生存希望，值得進(jìn)一步深入研究。