基于虛勞理論探析肝硬化肌少癥*

河北中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院

張 瑜 蘇春芝△ 張 桐 孟憲鑫△ 張金麗△ 鄭鑫淼 馬 雯(石家莊 050091)

提要 中醫(yī)學(xué)的虛勞包含疾病范圍廣泛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性消耗性疾病可納入虛勞范疇。肌肉減少癥是肝硬化的常見并發(fā)癥，與肝硬化病人的生存率密切相關(guān)。肝硬化肌少癥屬于“虛勞”范疇，以脾肝腎三臟虧虛為本，瘀血痹阻為標(biāo)，最終虛實(shí)夾雜，虛積互生，互為因果。故治療宜補(bǔ)虛祛瘀、攻補(bǔ)兼施。臨床處方用藥宜立足于經(jīng)典，靈活變通，以大黃蟲丸為主方化裁，治養(yǎng)結(jié)合，長期調(diào)攝。

肌肉減少癥(簡稱肌少癥)是一種進(jìn)行性、全身性骨骼肌質(zhì)量和力量喪失的疾病，反映蛋白質(zhì)-能量的營養(yǎng)不良[1]。臨床將其分為兩類，一類是因年齡增長導(dǎo)致的原發(fā)性肌少癥，另一類是因慢性疾病或活動能力減退導(dǎo)致的繼發(fā)性肌少癥[2]。肝硬化是指各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增生為特征的病理階段[3]。多項研究顯示[4]肝硬化患者中肌少癥的患病率在40%～70%之間。肝硬化作為一種慢性消耗性疾病，其肌少癥的發(fā)生是多種因素造成的，可能與酒精的攝入、蛋白質(zhì)攝入減少、吸收不良、炎癥反應(yīng)、運(yùn)動減少、饑餓加速及高代謝等因素相關(guān)。關(guān)于肝硬化肌少癥的研究已經(jīng)受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，肌少癥作為肝硬化患者常見的肌肉質(zhì)量和功能異常，使肝硬化患者的死亡風(fēng)險增加了一倍[5]，其臨床意義已經(jīng)被充分證實(shí)[6]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以運(yùn)動聯(lián)合營養(yǎng)支持療法、降低門脈高壓、降氨治療、調(diào)節(jié)異常的激素水平等措施為主，尚無特效藥物。中醫(yī)治療肝硬化肌少癥具有獨(dú)特優(yōu)勢。

據(jù)該病臨床表現(xiàn)及肌肉質(zhì)量減少、肌力下降、功能減退的特點(diǎn)，可歸屬于“虛勞”范疇，與脾肝腎三臟虛損、瘀血痹阻密切相關(guān)。因此，筆者將結(jié)合虛勞理論探析肝硬化肌少癥中醫(yī)病機(jī)演變及治療思路，以期為臨床治療肝硬化肌少癥提供參考。

1 中醫(yī)對虛勞的認(rèn)識

虛勞又稱虛損，是以外感六淫、稟賦薄弱、后天失養(yǎng)及病后失調(diào)為主要病因，以臟腑功能衰退、氣血陰陽虧損、日久不復(fù)為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱，常出現(xiàn)在疾病發(fā)展的終末期。關(guān)于虛勞的記載可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中雖然并未出現(xiàn)“虛勞”病名，但書中關(guān)于“虛”“損”“勞”等的論述為后來確立虛勞病證奠定了基礎(chǔ)。漢代張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首次提出“虛勞”病名，并從脈、證、方全面論述，為認(rèn)知和治療虛勞的典范，對后世醫(yī)家的影響積極而深遠(yuǎn)。隋唐時期醫(yī)家對虛勞的證候進(jìn)行了分類，奠定了后世醫(yī)家對“虛勞”理論的認(rèn)知基礎(chǔ)。《諸病源候論》中定義：“夫虛勞者，五勞六極七傷是也。”并且分別從五臟(心、肝、脾、肺、腎)和氣血陰陽等方面分類，列舉了虛勞病75種證候。宋代醫(yī)家既注重對“虛勞”方藥的搜集，又對其病證名稱進(jìn)一步分類，基本確立了中醫(yī)虛勞的相關(guān)病名?！短绞セ莘健肥滋帷帮L(fēng)勞”“冷勞”“氣勞”“熱勞”和“產(chǎn)后褥勞”等病名，《幼幼新書》中則記載了小兒虛勞專病“疳勞”病名。

金元時期諸醫(yī)家對虛勞的認(rèn)識和臨床治療都有了較大發(fā)展。劉完素認(rèn)為“虛損之疾，寒熱因虛而感也”。李東垣則強(qiáng)調(diào)后天脾胃，長于甘溫補(bǔ)中。朱丹溪認(rèn)為“人之一身，陰不足而陽有余”重視肝腎，長于滋陰降火。明清時期虛勞理論趨于成熟。張介賓《景岳全書》謂“病之虛損，變態(tài)不同，因有五勞七傷，證有營衛(wèi)藏府”“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”等比較全面的歸納論述了虛勞的病因、證候和論治。汪綺石著虛勞專書《理虛元鑒》提出“治虛有三本，肺、脾、腎是也”“陽虛三奪統(tǒng)于脾”等觀點(diǎn)。吳澄《不居集》較系統(tǒng)地匯編了虛勞理論和治法，對中醫(yī)虛損證治做出了巨大貢獻(xiàn)。時至今日，虛勞理論不斷發(fā)展和完善，已經(jīng)成為諸多重大疾病的重要診療參考。肝硬化肌少癥常見于肝硬化發(fā)展的終末期，出現(xiàn)腹部脹滿、面浮肢腫、精神萎靡、神疲消瘦、四肢痿弱無力等類似虛勞的臨床表現(xiàn)[7]，故可從虛勞進(jìn)行診治。

2 從虛勞探析肝硬化肌少癥病機(jī)演變

2.1 脾、肝、腎三臟虛衰 《臨證指南醫(yī)案》云：“因病致偏，偏久致?lián)p?！彪S著肝硬化病程的不斷進(jìn)展，血瘀痼結(jié)日久，耗脾氣，傷肝血，損腎精?！熬锰摬粡?fù)謂之損，損極不復(fù)謂之勞”，故脾、肝、腎三臟皆虛衰，氣血不復(fù)，肌肉、筋脈，骨骼失養(yǎng)，使肌體虛損。

脾主一身之肌肉，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)。肌肉的力度、薄厚與脾氣的盛衰密切相關(guān)。脾五行屬土，合胃，為后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉。脾主肌肉有賴于其生化氣血的生理功能。若氣血虧虛則百病始生。脾運(yùn)化水谷精微，散布至周身，營養(yǎng)臟腑、肌肉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！薄捌⒉≌?，身重善肌肉痿。”指出身體肌肉痿廢不用是由于脾臟病所導(dǎo)致。張廣霞等[8]通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)脾虛證大鼠存在骨骼肌結(jié)構(gòu)損傷和能量代謝障礙。肝脾兩臟位置相近、經(jīng)脈相系、生理相依、病理相關(guān)。肝絡(luò)瘀阻則易橫克脾土，肝脾失和，脾失所主。肝硬化肌少癥患者脾虛運(yùn)化失司氣血化生不足，升降失司化生的水谷精微無法轉(zhuǎn)輸全身和豐滿肌肉，故見肌肉瘦削、痿弱無力、四肢不用等表現(xiàn)。

肝主一身之筋膜?！叭伺P血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”(《素問·五藏生成篇》)，筋肉的強(qiáng)健、運(yùn)動靈活自如與肝血的濡養(yǎng)密切相關(guān)[9]。肝體陰而用陽，主疏泄。肝血充盈，濡養(yǎng)于筋，筋強(qiáng)力壯，得以發(fā)揮其束肌骨、利關(guān)節(jié)的作用。肝臟疏泄功能正常，既可使血脈通利，氣血不滯不瘀，又可使氣機(jī)通暢，氣機(jī)升降有序，氣血津液得以輸注濡養(yǎng)筋骨肌肉?！吨T病源候論》云：“肝藏血而候筋。虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛。”若肝臟氣血虧虛，筋膜滋養(yǎng)不足，無法維持其束肌骨、利關(guān)節(jié)的機(jī)能活動，則會導(dǎo)致肌體痿而不用。肝硬化遷延日久，肝絡(luò)氣機(jī)壅塞，血行不暢，氣滯絡(luò)瘀，耗肝體，傷肝血。肝硬化肌少癥患者肝臟氣血兩傷，血不榮筋則漸至虛勞，故可見關(guān)節(jié)活動不利、四肢痿軟、手足欠溫等表現(xiàn)。

腎主一身之骨髓?！肮钦摺I之所合也”(《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》)，骨骼的生長、發(fā)育、代謝與腎精的滋養(yǎng)密切相關(guān)。胚胎學(xué)認(rèn)為腎與骨在發(fā)生學(xué)上屬同源器官，都發(fā)生于中胚層，兩者之間有必然的共性和相關(guān)性[10]。腎精充足，骨髓生化有源，骨才能得到髓的滋養(yǎng)。骨有所養(yǎng)則堅固有力，關(guān)節(jié)流利，筋肉強(qiáng)健?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足少陰氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著也?！薄吨T病源候論》曰：“虛勞之人，精髓萎竭，血?dú)馓撊?，不能充盛肌膚，此故羸瘦也?！蹦I精虧虛，骨髓生化無源，髓空則骨無所養(yǎng)，軟弱無力。肝五行屬木，陰中之陽也，腎五行屬水，陰中之陰也，腎陰資生肝陰以制約肝陽，陰陽相濟(jì)，水木相生，肝腎同源。肝藏血，腎藏精，精血亦同源。肝硬化患者肝臟陰血虧虛日久導(dǎo)致腎水匱乏，腎虛則不能涵養(yǎng)肝木，肝陰愈虧。《臨證指南醫(yī)案·痿》云：“肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣，腎藏精，精血相生，精虛不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨。”故腎藏精，精能化血，使血蓄于肝臟，肝藏血，血滋于筋而濡養(yǎng)筋脈肌肉。肝硬化肌少癥患者肝腎虧虛，精血不足，精不養(yǎng)骨，血不榮筋，腎虛髓虧，筋脈、肌肉、骨骼失養(yǎng)，故可見肢體無力、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退行性改變等表現(xiàn)。

2.2 虛積互生而為病 《金匱要略》曰：“積者，臟病也，終不移?！狈e以腹部捫及質(zhì)地較硬的結(jié)塊，固定不移，痛有定處為特征，中醫(yī)學(xué)將各種原因所致的肝硬化歸于“積”的范疇?！夺t(yī)林改錯》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！逼?、肝、腎三臟虛損，血虛津虧，陰津不足，脈道空虛，血行不暢，正虛血瘀?！督饏T要略》明確地提出了虛勞生積的病機(jī)理論，指出五臟虛勞病的進(jìn)一步發(fā)展，其后期常常會演化成基本病機(jī)特征為陰血燥結(jié)痹阻的干血勞?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云：“虛勞者必血痹之甚。”現(xiàn)代研究[10]證實(shí)肝硬化和肌少癥之間形成了一種惡性循環(huán)，肌少癥的患病率隨著肝硬化程度的加重而升高，而肌少癥的發(fā)生又進(jìn)一步促進(jìn)了肝硬化的進(jìn)展和其他并發(fā)癥的發(fā)生。虛積互為因果。外感濕熱疫毒、情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷等致病因素長期存在肝硬化患者體內(nèi)，使瘀血停積耗脾氣，傷肝血，損腎精，陰精虧虛不能化氣為用。人體元?dú)馓潛p則不能推動血行，肝臟絡(luò)脈瘀阻加重，肝積愈甚；血脈凝滯，瘀血不去新血難生，血虛則臟腑失養(yǎng)，虛勞愈甚。脾、肝、腎三臟同病，瘀血痹阻以致氣血不榮肌肉，血不養(yǎng)筋、精不充骨，終致肌肉瘦削、骨質(zhì)疏松、痿弱無力而引發(fā)或加重肝硬化肌少癥。

3 從虛勞探析肝硬化肌少癥治療思路

3.1 補(bǔ)虛祛瘀，攻補(bǔ)兼施 虛勞為病是多方面因素造成的，病情復(fù)雜，治療上以補(bǔ)益為原則，根據(jù)虛邪所在而調(diào)治[11]。“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，陰虛則滋陰清熱，陽虛則溫補(bǔ)陽氣，陰陽俱虛則滋陰壯陽，虛實(shí)雜見則攻補(bǔ)兼施。肝硬化肌少癥患者在表現(xiàn)出嚴(yán)重脾、肝、腎三臟正氣虧虛的同時，其瘀血痹阻之象亦突出，正虛血瘀貫穿于整個發(fā)病過程，是其形成的基本病機(jī)。故治療宜補(bǔ)虛祛瘀，調(diào)脾胃、補(bǔ)腎精、養(yǎng)肝血、祛瘀血。補(bǔ)虛使骨髓肌肉榮，祛瘀使肝絡(luò)通，攻補(bǔ)兼施以達(dá)有效緩解臨床癥狀，改善患者骨骼和肌肉質(zhì)量的目的。

3.3 治養(yǎng)結(jié)合，長期調(diào)攝 《金匱要略》強(qiáng)調(diào)自然界氣候?qū)τ谌梭w的影響，曰：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物。”指出虛勞病的預(yù)防，應(yīng)順應(yīng)陰陽四季變化，使肌體正氣不虛邪不能害。汪綺石《理虛元鑒》指出虛勞防治要做到“六節(jié)、八防、二護(hù)、三候、三守、三禁”等，又提出三年為期?！按巳曛g，起于色者節(jié)欲；起于氣者慎怒；起于文藝者拋書；起于勞倦者安逸；起于憂思者遣懷；起于悲哀者達(dá)觀，如是方得除根?！闭J(rèn)為患者需要長期堅持治療和調(diào)攝。葉天士也強(qiáng)調(diào)治療虛勞時養(yǎng)生調(diào)攝的重要作用，曰：“陰精走泄于下……宜遠(yuǎn)房帷，獨(dú)居靜室?！敝鲝?zhí)搫诨颊邤[脫緊張操勞狀態(tài)，改善居住或工作環(huán)境，山林靜養(yǎng)。近年的研究結(jié)果亦顯示對其進(jìn)行早期和大規(guī)模的治療干預(yù)，可以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，延長高?；颊叩纳嫫赱16]。肝硬化肌少癥除了藥物治療以外，調(diào)養(yǎng)預(yù)防也同樣重要。治養(yǎng)結(jié)合，長期調(diào)攝。應(yīng)在平日的生活中做到起居有時，飲食合理，情志條暢，勞逸結(jié)合，使肝脾腎三臟健壯，氣血生化有源，四肢百骸得以濡養(yǎng)，肌體功能衰退得以緩解，以達(dá)到延緩病情進(jìn)展的目的。

4 小結(jié)