4R危機(jī)管理理論下預(yù)警干預(yù)模式在冠狀動脈旁路移植術(shù)病人中的應(yīng)用效果

賀亭亭,宋冉冉,楊 洋

冠心病是臨床上常見的心血管疾病,好發(fā)于40歲以上人群,臨床上以藥物、手術(shù)治療為主[1]。冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是治療冠心病的有效方法之一,然而手術(shù)為創(chuàng)傷性操作,多數(shù)病人對手術(shù)較為恐懼,害怕給家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致其治療依從性較差,影響疾病預(yù)后[2-3]。因此,如何消除圍術(shù)期病人恐懼感,提高其治療依從性具有重要意義。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施僅基于疾病癥狀進(jìn)行處理,缺乏預(yù)防性的護(hù)理措施,形式較為單一,臨床應(yīng)用效果欠佳。4R危機(jī)管理理論是從減少危機(jī)、充分準(zhǔn)備、有效應(yīng)對、后期恢復(fù)4個方面進(jìn)行管理的現(xiàn)代企業(yè)危機(jī)管理理論,應(yīng)用于護(hù)理工作中能有效降低風(fēng)險事件的發(fā)生概率,有利于提高護(hù)理質(zhì)量[4-5]。預(yù)警干預(yù)模式是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中,將自身經(jīng)驗與病人病情結(jié)合,預(yù)測病人可能出現(xiàn)的不良事件,并針對其制訂預(yù)防性的護(hù)理措施[6]。但4R危機(jī)管理理論下預(yù)警干預(yù)模式在心臟手術(shù)方面的相關(guān)研究較少,本研究將其應(yīng)用于CABG病人,探究其對病人治療依從性及并發(fā)癥發(fā)生率的影響,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2022年7月—2023年12月收治的100例冠心病病人為研究對象,均行CABG,根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為試驗組(n=50)、參照組(n=50)。試驗組男31例、女19例;年齡(55.53±5.36)歲;病程(5.53±1.04)年,NYHA心功能分級:Ⅰ級8例、Ⅱ級18例、Ⅲ級17例、Ⅳ級7例。參照組男32例、女18例;年齡(55.94±5.04)歲,病程(5.26±1.13)年,NYHA心功能分級:Ⅰ級7例、Ⅱ級19例、Ⅲ級16例、Ⅳ級8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合冠心病診斷與治療的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且行CABG治療者;2)首次接受CABG者;3)病人及其家屬知情同意并理解本研究,自愿簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)既往存在其他心臟或胸部手術(shù)者;2)存在肝、肺、腎等器官器質(zhì)性病變者;3)存在精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;4)存在免疫、血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 干預(yù)方法

兩組均行CABG及常規(guī)藥物治療,同時輔予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.1 參照組

接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。遵醫(yī)囑給予病人用藥、吸氧等護(hù)理措施;術(shù)前協(xié)助病人完成相關(guān)檢查并對其進(jìn)行健康宣教,包括術(shù)前禁食、用藥等方面;術(shù)中配合醫(yī)生完成手術(shù),觀察病人生命體征;術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人情況,觀察病人手術(shù)切口以防止感染,如有異常及時告知醫(yī)生并處理;指導(dǎo)病人盡早下床,預(yù)防皮膚受壓。

1.3.2 試驗組

基于參照組接受4R危機(jī)管理理論下預(yù)警干預(yù)模式,具體措施如下。

1.3.2.1 建立預(yù)警干預(yù)小組

由1名護(hù)士長、3名主治醫(yī)生、4名病房護(hù)士、2名手術(shù)室護(hù)士組成,護(hù)士長擔(dān)任小組組長。護(hù)士長組織小組成員進(jìn)行4R危機(jī)管理理論知識、冠心病知識、CABG術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防措施等培訓(xùn),要求組員掌握相關(guān)知識,并能熟練操作應(yīng)用。

1.3.2.2 縮減階段

護(hù)理人員收集病人病例資料,并根據(jù)臨床經(jīng)驗結(jié)合病人病情共同討論CABG術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,分析導(dǎo)致其出現(xiàn)的風(fēng)險因素;術(shù)前確保手術(shù)器械均已進(jìn)行消毒,保證在進(jìn)行護(hù)理操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù);加強(qiáng)對病室環(huán)境的消毒與管理,降低院內(nèi)感染風(fēng)險,為病人營造舒適、安全的住院場所。

1.3.2.3 預(yù)備階段

小組成員共同探討病人術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并根據(jù)討論出的風(fēng)險因素制訂相應(yīng)的預(yù)警護(hù)理措施;同時豐富護(hù)理人員的知識儲備,建立微信群,每周在群里分享2篇或3篇科普文章;小組成員定期開展小組會議(每2周1次),培訓(xùn)風(fēng)險管理知識,增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險意識,同時完善風(fēng)險管理措施;護(hù)理人員加強(qiáng)與病人溝通,講解手術(shù)流程及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,鼓勵病人提出疑問,并耐心為其解答,針對負(fù)面情緒較重者可進(jìn)行心理疏導(dǎo),鼓勵并支持病人,可通過列舉成功案例的方法來增強(qiáng)病人治療信心。

1.3.2.4 反應(yīng)階段

當(dāng)病人出現(xiàn)并發(fā)癥時,及時采取有效護(hù)理措施,如術(shù)后出現(xiàn)心律失常,及時遵醫(yī)囑給予相關(guān)藥物治療,保持心率在60～90/min。

1.3.2.5 恢復(fù)階段

在處理完并發(fā)癥后,小組成員共同分析并總結(jié)并發(fā)癥發(fā)生原因,可通過根因分析法、魚骨圖等方法,找出護(hù)理管理中的不足,并不斷完善護(hù)理措施,避免之后再發(fā)生類似情況。兩組均持續(xù)干預(yù)6周。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 治療依從性

根據(jù)病人遵醫(yī)囑服藥情況進(jìn)行評估。依從性分級:不需他人提醒,自行按時服藥為完全依從;需家屬提醒服藥為一般依從;需要家屬催促才能勉強(qiáng)完成或拒絕服藥為不依從。治療依從率=完全依從率+一般依從率。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察對比兩組心律失常、心力衰竭、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.3 護(hù)理質(zhì)量

采用我院自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷評價護(hù)理質(zhì)量,包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作、護(hù)理記錄單書寫3個維度,每個維度6個題目,每個題目賦值1～5分,總分18～90分,分?jǐn)?shù)越高代表護(hù)理質(zhì)量越高。該調(diào)查問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.873,效度系數(shù)為0.824,表明該調(diào)查問卷具有較高信度、效度。

1.4.4 康復(fù)進(jìn)程

比較兩組病人術(shù)后首次下地時間、首次排氣時間、拔管時間、住院時間。

1.4.5 心功能

比較兩組干預(yù)前后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、6 min步行試驗(6 MWT)[8]。采用彩色多普勒超聲測定兩組LVEF、LVESD,LVEF正常值為50%～70%,LVESD正常值為23～40 mm。6 MWT評定方法:采用徒步的運(yùn)動方式,以病人能承受的最快速度行走,測試病人在平坦硬地上6 min內(nèi)步行的最遠(yuǎn)距離,步行距離<550 m考慮病人心功能不全。

1.4.6 心理狀況、生活質(zhì)量

采用焦慮自評量表(SAS)[9]、抑郁自評量表(SDS)[10]比較兩組干預(yù)前后心理狀況,采用慢性病病人生命質(zhì)量測定量表-冠心病(QLICD-CHD)[11]評估病人生活質(zhì)量。SAS、SDS均采用Likert 4級(1～4分)評分法,均為20個題目,SAS包括15個反向評分、5個正向評分,SDS正向評分、反向評分均為10個(正向評分“沒有”計4分、“一直有”計1分;反向評分“沒有”計1分、“一直有”計4分),20個題目得分之和為粗分,總分=粗分×1.25(取整數(shù)),總分均為0～100分,SAS總分>49分代表病人存在焦慮癥狀,SDS總分>52分代表病人存在抑郁癥狀,總分越高表明病人焦慮、抑郁程度越重。QLICD-CHD由共性模塊(QLICD-GM)及冠心病特異模塊構(gòu)成,QLICD-GM包括生理(9個條目)、心理(11個條目)、社會(8個條目)3個維度,共28個條目,冠心病特異模塊包含14個條目。整個量表共42個條目,每個條目均采用Likert 5級(1～5分)評分法,總分為42～210分,總分越高代表病人生活質(zhì)量水平越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組治療依從性比較 單位:例(%)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較 單位:分

表4 兩組康復(fù)進(jìn)程比較

表5 兩組干預(yù)前后心功能各項指標(biāo)比較

表6 兩組干預(yù)前后SAS評分、SDS評分、QLICD-CHD評分比較 單位:分

3 討論

CABG治療冠心病具有較好的效果,但冠心病病人通常年齡較大、病情復(fù)雜,病人術(shù)后可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥,影響術(shù)后恢復(fù)[12]。加之老年病人對疾病與手術(shù)了解較少,多數(shù)病人會因擔(dān)心手術(shù)效果及治療費(fèi)用等問題而產(chǎn)生焦慮情緒,影響手術(shù)效果,延緩康復(fù)進(jìn)程[13]。因此,行之有效的護(hù)理措施可以有效緩解圍術(shù)期病人心理應(yīng)激,促進(jìn)病人康復(fù)。

常規(guī)護(hù)理模式局限于護(hù)理病人疾病癥狀,雖有一定的預(yù)防措施,但臨床重視度不足,效果不理想。4R危機(jī)管理理論將系統(tǒng)管理與階段性實施步驟融合,此理論形成的護(hù)理管理有助于預(yù)防、應(yīng)對風(fēng)險事件,減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。預(yù)警干預(yù)通過對圍術(shù)期病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)先評估,分析出風(fēng)險因素,并采取有效預(yù)警護(hù)理措施,有利于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[15]。相關(guān)研究表明,4R危機(jī)管理理論可有效減少病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示,試驗組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量、心理狀況改善情況優(yōu)于參照組,提示4R危機(jī)管理理論下預(yù)警干預(yù)模式可改善CABG病人術(shù)后心理狀況,提高護(hù)理質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因在于,試驗組通過縮減階段保證病人接受的護(hù)理與手術(shù)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,從而有效減少病人發(fā)生感染的風(fēng)險;預(yù)備階段針對風(fēng)險因素制訂預(yù)警措施,可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,并對護(hù)理人員進(jìn)行科普與培訓(xùn),有利于提高護(hù)理質(zhì)量,同時針對病人負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo),從而有效促進(jìn)病人心理健康。

本研究結(jié)果顯示,試驗組干預(yù)后治療依從性、康復(fù)進(jìn)程、心功能及生活質(zhì)量改善程度高于參照組,提示4R危機(jī)管理理論下預(yù)警干預(yù)模式可提高CABG病人治療依從性,加速康復(fù)進(jìn)程,促進(jìn)心功能的恢復(fù),提高病人生活質(zhì)量水平。分析原因在于,試驗組通過預(yù)備階段為病人講述手術(shù)相關(guān)知識及成功案例,增強(qiáng)病人對手術(shù)的了解及治療信心,從而有效提高了病人治療依從性,同時伴隨護(hù)理質(zhì)量的提升,可有效改善病人心功能,促進(jìn)其康復(fù);通過反應(yīng)與恢復(fù)階段對并發(fā)癥進(jìn)行有效處理與分析總結(jié),有效避免以后出現(xiàn)此類并發(fā)癥,從而促進(jìn)病人恢復(fù)健康,提高其生活質(zhì)量水平。

綜上所述,將4R危機(jī)管理理論下預(yù)警干預(yù)模式應(yīng)用于CABG病人,不僅可有效提高病人治療依從性,改善病人心理狀況,而且可提升護(hù)理質(zhì)量,減少并發(fā)癥發(fā)生,從而有效促進(jìn)病人心功能恢復(fù),加快病人康復(fù),進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。