疼痛性椎體血管瘤診療進(jìn)展

劉中瑞，劉祿林

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000）

椎體血管瘤（Vertebral hemangiomas，VH）是一種發(fā)生于脊柱、主要表現(xiàn)為椎體內(nèi)血管組織異常增生的良性腫瘤，常在因其他疾病拍攝的X 線片上偶然發(fā)現(xiàn)，根據(jù)尸檢及放射影像的統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VH在一般人群中的總體發(fā)病率約為10%～12%[1］，隨著健康體檢意識(shí)的提高和影像學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，VH的檢出率在逐漸增加。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床分型

VH 好發(fā)于中年人群，女性患病多于男性，病變部位以胸椎最為多見，其次為腰椎、頸椎和骶椎。2/3的VH 只累及單節(jié)椎體，1/3 的VH 累及2～5 節(jié)椎體[2］。大部分VH 通常無明顯臨床癥狀，僅0.9%～1.2%的患者可出現(xiàn)癥狀[2］，輕者可有胸背部或腰部的局部疼痛，少數(shù)嚴(yán)重者可有神經(jīng)根或脊髓壓迫表現(xiàn)。根據(jù)病理學(xué)特征可將VH 分為：海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管型血管瘤、混合型血管瘤[3］。按照患者臨床表現(xiàn)則可將VH 分為[4］：（1）無癥狀性VH，患者無臨床癥狀；（2）疼痛性VH，患者以局部疼痛為主要臨床癥狀，VH 局限于椎體內(nèi)，無脊髓壓迫癥狀；（3）侵襲性VH，病變突破椎體，出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。

2 影像學(xué)特點(diǎn)

X 線檢查顯示粗的縱向條紋或“蜂巢樣”改變，是典型的VH表現(xiàn)。CT檢查顯示椎體的松質(zhì)骨呈網(wǎng)眼狀，殘留的骨小梁增粗，可見稀疏排列的高密度點(diǎn)，冠狀面或矢狀面重建圖像可呈柵欄樣改變。MRI 檢查顯示椎體內(nèi)T1、T2 高信號(hào)，與脂肪改變類似，一般提示血管瘤不活躍；若CT 表現(xiàn)為軟組織信號(hào)，而MRI 上呈現(xiàn)T1 低信號(hào)、T2 高信號(hào)改變，往往提示有高血流，并有引起脊髓壓迫的傾向[5］。

3 治療

3.1 經(jīng)皮椎體病灶內(nèi)注射無水酒精治療經(jīng)皮椎體病灶內(nèi)注射無水酒精治療在1994 年由HEISS J D等[6］首次用于治療侵襲性VH。該療法在B 超或CT的引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根或椎弓根外向病椎內(nèi)注入無水酒精，使病變的VH 組織脫水變性，最終缺血壞死。該法致硬膜外擴(kuò)張的病變瘤組織縮小，從而減輕對(duì)脊髓的壓迫，達(dá)到緩解患者疼痛的目的。因此注射無水酒精療法主要適用于疼痛性VH 及侵襲性VH患者。雖然該法在減輕脊髓壓迫癥狀、緩解疼痛方面很有療效，但由此可能引發(fā)短暫性神經(jīng)功能惡化、椎體塌陷、VH 復(fù)發(fā)和骨壞死等并發(fā)癥發(fā)生[7］，因此目前臨床上已不建議使用此法治療VH。

3.2 放射性治療放射性治療對(duì)于疼痛性及侵襲性VH 是一種有效的非侵入性治療方法，可單獨(dú)或聯(lián)合其他方法治療VH。主要機(jī)制為：血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)射線有較高敏感性，經(jīng)放射治療過后的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性壞死，繼而使血管產(chǎn)生纖維化和硬化，導(dǎo)致椎體血管縮小、閉塞，最后使血管瘤體積減小，減輕神經(jīng)壓迫及疼痛。AKSOY R A 等[8］一項(xiàng)包括80例患者隨訪60個(gè)月的研究顯示，在平均每日劑量2 Gy，平均總劑量40 Gy 的放射治療下，58.8%的患者疼痛完全緩解，26.2%的患者疼痛部分緩解，15%的患者疼痛沒有緩解，總有效率為85%。雖然放射治療對(duì)VH 具有一定效果，但也存在弊端，如起效緩慢、治療周期長(zhǎng)、組織繼發(fā)惡變、皮膚及周圍組織壞死和放射性脊髓損傷等[9］。因此，不建議單用放射療法治療VH，可作為輔助手段在外科術(shù)后預(yù)防VH復(fù)發(fā)。

3.3 血管栓塞術(shù)血管栓塞術(shù)作為一種迅速發(fā)展的介入技術(shù)，在脊柱外科手術(shù)中發(fā)揮重要作用。具體操作為：將栓塞材料注入目標(biāo)血管內(nèi)，阻斷VH 的血供，使血管瘤缺血壞死。由于椎體的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，供血來源豐富，所以單純行血管栓塞術(shù)并不能有效治愈VH，且術(shù)中有可能誤注入到栓塞脊髓動(dòng)脈，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如癱瘓、感覺喪失、大小便失禁、性功能障礙等[10］。因此血管栓塞術(shù)聯(lián)合血管造影以識(shí)別脊髓脊神經(jīng)根動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈及存在的節(jié)間吻合支是非常有必要的。目前血管栓塞術(shù)主要在術(shù)前聯(lián)合血管造影以減少術(shù)中出血。

3.4 椎體成形術(shù)椎體成形術(shù)常用于疼痛性VH的治療，20 世紀(jì)80 年代末GALIBERT P 等[11］首先用其治療VH，發(fā)展至今分為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphosis，PKP），已廣泛應(yīng)用于老年椎體急性骨質(zhì)疏松性骨折的治療[12］。PVP 和PKP 的相同之處在于都是使用C 型臂X 線或CT 進(jìn)行輔助透視，在其引導(dǎo)下將骨水泥注入病變的椎體，待骨水泥填充并硬化后即可提高椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，從而減輕或消除疼痛；不同之處則在于PKP在PVP 的基礎(chǔ)上，加入了一個(gè)可以擴(kuò)張的球囊，先使用球囊支撐起塌陷的終板，之后再填充骨水泥，但這一改動(dòng)目前看來與傳統(tǒng)的PVP 相比并無更低的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于恢復(fù)椎體塌陷、糾正脊柱后凸畸形方面也無明顯優(yōu)勢(shì)[13］。

無論是PVP 還是PKP 都無法避免骨水泥滲漏這一問題，目前應(yīng)用最廣泛的骨水泥是聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethyl methacrylate，PMMA）[14］。PMMA具有許多優(yōu)點(diǎn)[15］：制備方便、生物力學(xué)性能強(qiáng)、可塑性和化學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)、療效迅速、不透射線等；但其缺點(diǎn)也不容忽視[16］：無法降解、無生物活性、聚合溫度過高、組織相容差、毒性反應(yīng)、無骨誘導(dǎo)作用等。PMMA 有效作用時(shí)間約為10～15 年[15］，對(duì)于較為年輕的VH 患者，PMMA 的有效作用時(shí)間就顯得相對(duì)較短，所以需要同時(shí)具有優(yōu)異的生物相容性及可降解性的骨水泥以促進(jìn)骨的形成和重塑。目前具有生物相容性和可降解性的骨水泥，即可吸收骨水泥，主要有磷酸鈣骨水泥（Calcium phosphate cement，CPC）和硫酸鈣骨水泥（Calcium sulfate cement，CSC）。

CPC 具有良好的生物相容性，并且在固化時(shí)不會(huì)產(chǎn)生大量的熱，可避免組織熱損傷[17］。但作為無機(jī)陶瓷材料，CPC 的力學(xué)性能弱于PMMA，加上在注射與固化過程中有較大的潰散性[16］，一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用。目前對(duì)于CPC 的優(yōu)化主要在改善抗?jié)⑸⑿?、增?qiáng)力學(xué)性能、摻雜生長(zhǎng)因子等方面進(jìn)行研究。與魔芋葡甘聚糖、瓜爾膠或聚丙烯酸鈉等材料混合可改良抗?jié)⑸⑿?；增?qiáng)力學(xué)性能可通過加入增強(qiáng)劑如明膠和殼聚糖纖維；CPC 的成骨誘導(dǎo)作用極其微弱，需要配合外源生長(zhǎng)因子加以改善。由于鍶離子能夠促進(jìn)骨髓間質(zhì)向成骨細(xì)胞分化及成骨細(xì)胞增殖，與骨結(jié)合后還可使成骨位點(diǎn)數(shù)量增加，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞的再吸收作用，從而提升骨量、增加骨密度。所以可以考慮在CPC 中加入鍶離子作為外源生長(zhǎng)因子提升成骨誘導(dǎo)作用[15］。

與CPC相比，CSC不僅有更高的綜合機(jī)械強(qiáng)度，同時(shí)還有良好的生物相容性、無排異反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，并且可完全降解，目前應(yīng)用于椎體成形術(shù)的新型CSC 已經(jīng)具有與PMMA 相當(dāng)?shù)膹?qiáng)度和剛度[18］。與PMMA相比，CSC不僅具有良好的成骨性能，還有骨誘導(dǎo)活性[19］。成骨性能體現(xiàn)在硫酸鈣降解時(shí)形成的局部酸性環(huán)境可使鄰近的正常松質(zhì)骨發(fā)生脫鈣，脫鈣后骨質(zhì)中多種骨誘導(dǎo)因子被激活，血鈣濃度提高，利于新骨生成[20］。硫酸鈣本身的孔隙還允許組織間進(jìn)行液體交換并提供血管長(zhǎng)入的空間，隨著CSC 逐漸被降解吸收，骨細(xì)胞可在硫酸鈣晶體表面吸附、增殖；而骨誘導(dǎo)活性主要是鈣離子和鈣敏感受體結(jié)合能夠促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞[21-22］。CSC 也有一些缺點(diǎn)：術(shù)中顯影不足、術(shù)中觀察監(jiān)測(cè)較為困難、可注射性差、止痛效果較PMMA 差、生物力學(xué)強(qiáng)度較正常骨組織低等[23］。

骨水泥作為椎體成形術(shù)的關(guān)鍵材料，傳統(tǒng)PMMA的缺陷不可忽視,而具有良好生物相容性、可吸收性、骨誘導(dǎo)性及生物載藥性的新型可吸收骨水泥CPC 和CSC 正在逐漸嶄露頭角，相信隨著臨床研究和材料學(xué)上的改進(jìn)，可吸收骨水泥在未來將會(huì)有廣闊的應(yīng)用前景。

3.5 開放性手術(shù)治療疼痛性VH 通常無需行開放性手術(shù)治療。若椎體成形術(shù)后出現(xiàn)VH 復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)后合并脊髓壓迫，此時(shí)其他治療不能有效解除VH對(duì)脊髓的壓迫，必須手術(shù)減壓?？赡茉斐蓧浩鹊脑蛑饕╗24-25］：⑴VH 侵犯椎體導(dǎo)致骨折移位，脊柱畸形不穩(wěn)，繼而壓迫脊髓；⑵VH 破裂出血進(jìn)入硬膜外隙致硬膜外血腫，造成脊髓受壓及神經(jīng)功能損害；⑶VH 過度生長(zhǎng)致椎體膨大壓迫脊髓；⑷VH 突破椎體骨皮質(zhì)向外生長(zhǎng)進(jìn)而壓迫脊髓。

主要的開放性手術(shù)有病椎切除術(shù)和單純椎板切除減壓術(shù)。單純椎板切除減壓術(shù)費(fèi)用低、創(chuàng)傷較小、出血量較少，不易造成脊柱不穩(wěn)，但對(duì)病灶的清除不徹底，容易復(fù)發(fā)；病椎切除術(shù)可相對(duì)完全移除病灶，復(fù)發(fā)率低，減壓較為徹底，利于脊髓功能恢復(fù)，但費(fèi)用高昂、手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大且出血量大，易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，并有較多術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性，風(fēng)險(xiǎn)較高[26］。

VH 的病椎切除術(shù)又分為兩種：一為分塊切除病椎；二為全脊椎切除（Total en bloc spondylectomy，TES）。TES 最早用于治療脊柱惡性腫瘤[27］，是新出現(xiàn)的一種發(fā)展迅速的手術(shù)方式。開放性手術(shù)的路徑通常需要從多個(gè)方面考慮：病灶的位置和范圍、進(jìn)展速度、脊柱穩(wěn)定程度、患者的一般情況等，尤其要注意心肺功能評(píng)定。若造成壓迫的軟組織主要位于脊髓前方則考慮前路手術(shù)；若VH 從椎體向椎管內(nèi)突入，壓迫主要位于脊髓后方則考慮后路手術(shù)；若病變較為廣泛，壓迫位于脊髓的各個(gè)方向則考慮前后路聯(lián)合手術(shù)；需要注意的是，如果患者存在心肺功能不全情況，則優(yōu)先考慮后路。對(duì)于病椎切除術(shù)出血量大、術(shù)后脊柱不穩(wěn)的缺點(diǎn)，現(xiàn)多采用聯(lián)合治療的方式，如術(shù)前動(dòng)脈栓塞加術(shù)中椎體成形減少出血，術(shù)后行脊柱穩(wěn)定性重建，輔以放射治療降低VH復(fù)發(fā)率。

4 總結(jié)與展望

椎體血管瘤是一種較為常見的脊柱良性腫瘤，根據(jù)病理、影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)不同可分為不同類型。臨床中應(yīng)根據(jù)不同分型，結(jié)合患者性別、年齡、發(fā)病節(jié)段、疾病進(jìn)展情況等從多方面綜合分析，個(gè)性化制定最適合的方案。針對(duì)疼痛性VH 患者尤其是年輕患者，傳統(tǒng)的PMMA 骨水泥雖然治療的短期療效較好，但由于存在不可降解吸收、毒性作用、缺乏骨誘導(dǎo)性及有效作用時(shí)間有限等缺陷，應(yīng)用需謹(jǐn)慎。隨著材料學(xué)的不斷發(fā)展，新型可降解吸收、力學(xué)性能好、成骨作用佳且生物相容性好的椎體成形材料應(yīng)用于疼痛性血管瘤將取得更為滿意的療效。