術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生率影響的Meta分析

楊索，諶永毅，劉華云，朱小妹，劉陽(yáng)，龔有文

（1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208； 2. 湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；3. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬常德醫(yī)院，湖南 常德 415000）

據(jù)《全球癌癥報(bào)告》[1]統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌發(fā)病率高居世界腫瘤第三位，是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。約54.1%的結(jié)直腸癌患者需要接受造口手術(shù)[2]，我國(guó)現(xiàn)有永久性腸造口患者超過(guò)100萬(wàn)人，且每年新增約10萬(wàn)人[3]。盡管腸造口術(shù)通過(guò)重建排泄系統(tǒng)有效延長(zhǎng)了患者的生存周期[4]，但也會(huì)造成一系列并發(fā)癥，如造口旁疝[5]、滲漏[6]等，此類并發(fā)癥不僅會(huì)使患者產(chǎn)生疼痛、瘙癢、燒灼感等不適癥狀，也會(huì)給患者帶來(lái)一定心理壓力[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。此外，造口相關(guān)并發(fā)癥的治療與護(hù)理會(huì)極大加重患者經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。研究表明，造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與造口位置的合理性有關(guān)[8]，因此，美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS）聯(lián)合傷口造口失禁護(hù)理協(xié)會(huì)（Wound, Ostomy and Continence Nurses，WOCN）主張由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)每位擬行造口手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前造口定位[4]。術(shù)前造口定位遵循以患者為中心，由造口治療師、醫(yī)師等在術(shù)前24～48 h個(gè)性化、全方位評(píng)估患者病情、手術(shù)方式、個(gè)體差異及生活習(xí)慣，并以此為依據(jù)預(yù)先在患者腹壁相應(yīng)位置做標(biāo)記，以備手術(shù)醫(yī)師參考[9]。相較于術(shù)中造口定位，術(shù)前造口定位不受麻醉狀態(tài)、體位、時(shí)限等諸多因素影響，最大限度確保造口位置理想[10]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于術(shù)前造口定位對(duì)于造口相關(guān)并發(fā)癥影響的文獻(xiàn)較多，但研究間的結(jié)局指標(biāo)不完全一致，且對(duì)術(shù)前造口定位的效果評(píng)價(jià)不一。Hsu等[11]在2020年發(fā)表了術(shù)前造口定位對(duì)造口及造口周圍并發(fā)癥影響的Meta分析，該Meta分析僅納入10項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究及隊(duì)列研究，研究對(duì)象涵蓋所有類型造口患者；且其中3項(xiàng)研究干預(yù)措施為術(shù)前造口定位合并健康教育，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；此外，其納入的最新文獻(xiàn)為2017年發(fā)表。因此，有必要對(duì)腸造口患者術(shù)前造口定位的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，分析其對(duì)造口相關(guān)并發(fā)癥的影響。本研究運(yùn)用Meta分析方法評(píng)估術(shù)前造口定位對(duì)造口相關(guān)并發(fā)癥的影響，旨在為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、類實(shí)驗(yàn)研究、隊(duì)列研究；②研究對(duì)象為年齡≥18歲的腸造口患者；③研究中干預(yù)措施/暴露因素：試驗(yàn)組/暴露組接受術(shù)前造口定位，對(duì)照組/非暴露組未進(jìn)行術(shù)前造口定位；④研究中結(jié)局指標(biāo)為造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，其中造口相關(guān)并發(fā)癥的范圍和定義參考Colwell和Janice[12]對(duì)包括造口和造口周圍并發(fā)癥在內(nèi)的18種造口相關(guān)并發(fā)癥的描述和總結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②無(wú)全文、信息不全或無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取的研究。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Embase、Ovid Emcare、British Nursing Index，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年6月15日。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索式為：(“surgical stomas”[Title/Abstract] OR“enterostom*”[Title/Abstract] OR “ileostom*”[Title/Abstract] OR “colostom*”[Title/Abstract] OR“cecostom*”[Title/Abstract] OR“duodenostom*”[Title/Abstract] OR “jejunostom*”[Title/Abstract] OR “ostom*”[Title/Abstract] OR “stoma*”[Title/Abstract] OR “surgical stomas”[Mesh] OR “enterostomy”[Mesh] OR “ileostomy”[Mesh] OR “colostomy”[Mesh] OR “cecostomy”[Mesh] OR “duodenostomy”[Mesh] OR “jejunostomy”[Mesh] OR “ostomy”[Mesh]) AND (“marking”[Title/Abstract] OR “mark*”[Title/Abstract] OR “siting”[Title/Abstract] OR “site*”[Title/Abstract] OR “tattoo*”[Title/Abstract] OR “tattooing”[Mesh]) AND (“preoperative care”[Mesh] OR “preoperative period”[Mesh] OR “perioperative period”[Mesh] OR “perioperative care”[Mesh] OR“preoperative care”[Title/Abstract] OR “preoperative period”[Title/Abstract] OR “preop*”[Title/Abstract] OR“pre-op*”[Title/Abstract] OR “presurg*”[Title/Abstract]OR “pre-surg*”[Title/Abstract] OR “before operat*”[Ti-tle/Abstract] OR “before surg*”[Title/Abstract] OR “perioperative period”[Title/Abstract] OR “perioperative care”[Title/Abstract] OR “periop*”[Title/Abstract] OR “periop*”[Title/Abstract])。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)為例，其檢索式為（主題詞擴(kuò)展）：題名或關(guān)鍵詞（“造口”O(jiān)R“造瘺”O(jiān)R“腸造口”O(jiān)R“人工肛門”O(jiān)R“腸造瘺”O(jiān)R“人工造口”O(jiān)R“人工肛門重建”O(jiān)R“盲腸造口”O(jiān)R“結(jié)腸造口”O(jiān)R“十二指腸造口”O(jiān)R“回腸造口”O(jiān)R“空腸造口”O(jiān)R“回腸袢式造口”O(jiān)R“空腸袢式造口”）AND題名或關(guān)鍵詞（“術(shù)前”O(jiān)R“手術(shù)”O(jiān)R“圍術(shù)期”O(jiān)R“圍手術(shù)期”）AND 題名或關(guān)鍵詞（“定位”O(jiān)R“位置”）。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 2名參加過(guò)循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取，并交叉核對(duì)意見(jiàn)，若出現(xiàn)分歧不能達(dá)成共識(shí)時(shí)，則通過(guò)討論或邀請(qǐng)第三方進(jìn)行仲裁。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家或地區(qū)、研究類型、樣本量、標(biāo)記者、標(biāo)記部位、標(biāo)記方法、隨訪時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)。如有需要，聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對(duì)本研究非常重要的信息。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) ①對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版[13]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象或干預(yù)者實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚來(lái)源7個(gè)方面，每個(gè)方面以“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)判斷，根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。②對(duì)于類實(shí)驗(yàn)研究和隊(duì)列研究，采用非隨機(jī)干預(yù)性試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（Risk of Bias in Non-randomised Studies-of Interventions，ROBINS-I）[14]進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括混雜偏倚、研究對(duì)象選擇偏倚、干預(yù)措施分類偏倚、意向干預(yù)偏離偏倚、缺失數(shù)據(jù)偏倚、結(jié)果測(cè)量偏倚、選擇性報(bào)告偏倚7個(gè)方面。若7個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“低”；若7個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域?yàn)榈突蛑械绕酗L(fēng)險(xiǎn)，則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“中等”；若7個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域中有1個(gè)及以上為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)但無(wú)極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“高”；若有1個(gè)及以上評(píng)價(jià)領(lǐng)域?yàn)闃O高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“極高”；若沒(méi)有明確證據(jù)顯示該研究是高或極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并且缺乏某個(gè)或多個(gè)重要領(lǐng)域中的重要信息，則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“無(wú)信息”或“不清楚”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。通過(guò)Q檢驗(yàn)及I2統(tǒng)計(jì)量判斷各研究間是否存在異質(zhì)性。若Ι2<50%、P≥0.1，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若Ι2≥50%、P<0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析探索異質(zhì)性來(lái)源。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）表示，并計(jì)算95%可信區(qū)間（95%CI）。當(dāng)納入文獻(xiàn)超過(guò)10篇時(shí)，應(yīng)用Stata17.0軟件繪制漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)9 388篇，采用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余5 664篇；通過(guò)閱讀文題、摘要及全文復(fù)篩后，獲得30篇文獻(xiàn)；通過(guò)對(duì)其參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤獲得2篇文獻(xiàn)，最終納入32篇文獻(xiàn)，其中9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、3篇類實(shí)驗(yàn)研究、20篇隊(duì)列研究。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的32篇文獻(xiàn)中，14篇為英文、18篇為中文；共涉及10個(gè)國(guó)家；發(fā)表年限為1999－2021年。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，目前術(shù)前造口定位一部分是由醫(yī)師、造口治療師、責(zé)任護(hù)士、患者等組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)標(biāo)記，另外一部分由醫(yī)護(hù)人員直接決定，患者未參與臨床決策。標(biāo)記部位根據(jù)手術(shù)類型有所差異，乙狀結(jié)腸造口定位一般在臍與左側(cè)骼前上棘連線的上1/3交界處；回腸造口定位一般在臍與右髂前上棘連線上1/3處；橫結(jié)腸造口定位一般在臍水平線、鎖骨中線與腹白線之間的腹直肌區(qū)域或劍突至臍連線中點(diǎn)的左/右側(cè)。標(biāo)記方法多為用記號(hào)筆標(biāo)記后，覆蓋半透膜或貼防水膠布等，保護(hù)局部使其不掉色。

表1 納入研究的基本特征（n=32）

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2-3。

表2 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=9）

表3 納入非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=23）

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率 21篇文獻(xiàn)比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率的影響，各研究間異質(zhì)性較高（Ι2=83%，P<0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.38，95%CI（0.28，0.53），P<0.01]，見(jiàn)圖2。漏斗圖（略）結(jié)果顯示，各研究分布不對(duì)稱，存在明顯的發(fā)表偏倚。

2.4.2 造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率 19篇文獻(xiàn)比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率的影響，各研究間異質(zhì)性較高（Ι2=82%，P<0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.47，95%CI（0.29，0.75），P<0.01]，見(jiàn)圖3。漏斗圖（略）結(jié)果顯示，各研究分布不對(duì)稱，存在一定的發(fā)表偏倚。

圖3 術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.4.3 造口滲漏發(fā)生率 4篇文獻(xiàn)比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口滲漏發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（Ι2=0，P=0.72），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組造口滲漏發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.20，95%CI（0.09,0.45），P<0.01]，見(jiàn)圖4。

圖4 術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口滲漏發(fā)生率的影響

2.4.4 皮膚黏膜分離發(fā)生率 7篇文獻(xiàn)比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者皮膚黏膜分離發(fā)生率的影響，各研究間存在異質(zhì)性（Ι2=56%，P=0.03），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組皮膚黏膜分離發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.28，95%CI（0.13，0.61），P<0.01]，見(jiàn)圖5。采用敏感性分析剔除一項(xiàng)異質(zhì)源[42]后，各研究間無(wú)異質(zhì)性（Ι2=0，P=0.80），采用固定效應(yīng)模型分析，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.46，95%CI（0.29，0.74），P<0.01]。

圖5 術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者皮膚黏膜分離發(fā)生率的影響

2.4.5 造口回縮發(fā)生率 6篇文獻(xiàn)比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口回縮發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（Ι2=0，P=0.90），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組造口回縮發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.50，95%CI（0.27，0.92），P=0.03]，見(jiàn)圖6。

圖6 術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口回縮發(fā)生率的影響

2.4.6 造口狹窄發(fā)生率 6篇文獻(xiàn)比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口狹窄發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（Ι2=0，P=0.85），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組造口狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.27，95%CI（0.10,0.72），P<0.01]，見(jiàn)圖7。

圖7 術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口狹窄發(fā)生率的影響

2.4.7 造口旁疝發(fā)生率 19篇文獻(xiàn)比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口旁疝發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（Ι2=0，P=0.99），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組造口旁疝發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.23，95%CI（0.14，0.36），P<0.01]，見(jiàn)圖8。漏斗圖顯示，各研究分布不對(duì)稱，存在一定發(fā)表偏倚。

圖8 術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口旁疝發(fā)生率的影響

2.4.8 造口脫垂發(fā)生率 12篇文獻(xiàn)比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口脫垂發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（Ι2=0，P=0.72），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組造口脫垂發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.38，95%CI（0.19，0.76），P<0.01]，見(jiàn)圖9。漏斗圖顯示，各研究分布不對(duì)稱，存在一定的發(fā)表偏倚。

圖9 術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口脫垂發(fā)生率的影響

2.4.9 造口出血發(fā)生率 3篇文獻(xiàn)比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口出血發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（Ι2=29%，P=0.24），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組造口出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.26，95%CI（0.08，0.78），P=0.02]，見(jiàn)圖10。

圖10 術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口出血發(fā)生率的影響

2.4.10 造口缺血發(fā)生率 5篇文獻(xiàn)比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口缺血發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（Ι2=0，P=0.47），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組造口缺血發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.45，95%CI（0.15，1.38），P=0.16]。見(jiàn)圖11。

圖11 術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口缺血發(fā)生率的影響

2.4.11 造口水腫發(fā)生率 僅2篇文獻(xiàn)[42,44]比較了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口水腫發(fā)生率的影響，2項(xiàng)研究結(jié)果均顯示組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于文獻(xiàn)數(shù)量較少，且2篇文獻(xiàn)的研究質(zhì)量均有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，故未采用Meta分析計(jì)算合并效應(yīng)。

3 討論

3.1 術(shù)前造口定位可有效降低腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前造口定位組的造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%～50.00%，低于對(duì)照組的20.00%～88.89%，即術(shù)前造口定位能夠有效降低造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率。目前部分患者的造口定位是在手術(shù)過(guò)程中憑借外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，受術(shù)中麻醉狀態(tài)、體位單一、時(shí)間有限等諸多因素影響，造口位置存在不準(zhǔn)確性或不合理性，給患者術(shù)后的自我護(hù)理帶來(lái)諸多困擾[10]。術(shù)前造口定位須全方位評(píng)估患者病情和手術(shù)方式，考慮不同患者的個(gè)體差異和生活習(xí)慣，合理選擇造口位置，以最大限度地降低術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但由于造口治療師數(shù)量不足、醫(yī)護(hù)人員知識(shí)缺乏或難以全面配合等諸多因素，術(shù)前造口定位未得以規(guī)范開(kāi)展[9]。因此，應(yīng)加大造口治療師培訓(xùn)力度，壯大專業(yè)人才隊(duì)伍；并系統(tǒng)開(kāi)展造口定位知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知水平；同時(shí)規(guī)范造口管理體系，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員交流，提高術(shù)前造口定位的落實(shí)率和準(zhǔn)確率。

3.2 基于腹部皮膚評(píng)估的術(shù)前造口定位可降低患者造口及造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前造口定位可降低造口周圍皮膚并發(fā)癥、造口滲漏及皮膚黏膜分離的發(fā)生率。劉鶯歌等[47]在腸造口周圍皮膚并發(fā)癥影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Niu等[5]在造口旁疝危險(xiǎn)因素的Meta分析中均指出，術(shù)前造口定位為保護(hù)因素，與本研究結(jié)果一致。造口位于皮膚皺褶處，長(zhǎng)時(shí)間接觸汗液等潮濕源刺激與浸漬[48]是造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素；底盤粘貼區(qū)域存在皮膚皺褶、瘢痕、凹陷、骨性突起及手術(shù)傷口，造口靠近臍孔或腹股溝處等均會(huì)造成底盤粘貼不牢或不平穩(wěn)，增加造口滲漏風(fēng)險(xiǎn)[49]；皮膚黏膜分離與患者腹部皮膚褶皺過(guò)多、凹凸不平，粘貼造口袋時(shí)皮膚過(guò)度拉伸導(dǎo)致縫線張力過(guò)大有關(guān)[50]。術(shù)前造口定位通過(guò)評(píng)估下腹部皮膚情況，規(guī)避造口位置不佳問(wèn)題，有效降低造口周圍皮膚并發(fā)癥、造口滲漏及皮膚黏膜分離的發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前造口定位能夠降低造口回縮、造口狹窄的發(fā)生率。而Hsu等[11]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前造口定位對(duì)于降低造口回縮發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.829，95%CI（0.34，1.85）]，但其僅納入3項(xiàng)研究，且其中1項(xiàng)研究中干預(yù)措施為術(shù)前造口定位和健康教育，研究結(jié)果可能存在一定偏倚。有研究顯示，造口皮膚黏膜分離創(chuàng)面愈合后瘢痕收縮可導(dǎo)致造口回縮與狹窄[50]，而術(shù)前造口定位可能通過(guò)減少皮膚黏膜分離發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間接降低造口回縮、造口狹窄的發(fā)生率。因此，責(zé)任護(hù)士術(shù)前應(yīng)與造口治療師、醫(yī)師共同評(píng)估腸造口患者半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時(shí)的腹部皮膚情況，以選擇最佳造口位置，降低造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升其生活質(zhì)量。

3.3 基于解剖位置的術(shù)前造口定位可有效降低患者造口旁疝、造口脫垂的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前造口定位能夠降低造口旁疝、造口脫垂的發(fā)生率。腹壁肌肉薄弱及持續(xù)性腹壓增加是造口旁疝和造口脫垂發(fā)生的重要原因[51]。居于腹前壁正中線兩側(cè)的腹直肌，由腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌腱膜組成的腹直肌鞘前后層包裹，具有較厚的肌肉層，可有效維持腹內(nèi)壓[52]。術(shù)前造口定位使造口處于腹直肌內(nèi)，降低了造口旁疝和造口脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者工作、家務(wù)、休閑運(yùn)動(dòng)等體力活動(dòng)的參與度，改善患者身體功能。

3.4 基于患者生活習(xí)慣的術(shù)前造口定位可有效降低造口出血的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前造口定位能夠降低造口出血的發(fā)生率。造口出血可因衣服、腰帶摩擦而引起[51]，不同患者穿衣、系腰帶等習(xí)慣具有一定差異，在選擇造口位置時(shí)應(yīng)有所兼顧。男性患者褲腰多扎在平臍或臍以下，造口位置宜在臍上；女性褲腰多在臍上，造口位置宜在臍下；體力勞動(dòng)者經(jīng)常彎腰，造口位置宜低；久坐者及坐輪椅者造口位置宜高[53]。術(shù)前造口定位通過(guò)全面評(píng)估，減少衣物、腰帶等外界因素對(duì)造口的影響從而降低造口出血的發(fā)生率。因此，護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，了解患者生活習(xí)性，協(xié)助造口治療師或外科醫(yī)師選擇造口位置，減小造口出血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后患者對(duì)腸造口的接受與適應(yīng)。

3.5 術(shù)前造口定位對(duì)造口缺血及造口水腫發(fā)生率的影響尚不明確 本研究結(jié)果顯示，尚不能認(rèn)為術(shù)前造口定位能夠降低造口缺血及造口水腫的發(fā)生率。造口缺血作為造口早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多與術(shù)中腸系膜血管的損傷、腹壁開(kāi)口過(guò)小或縫合過(guò)緊等手術(shù)因素有關(guān)[51]；造口水腫多由術(shù)中腸道牽拉使腸道創(chuàng)傷引發(fā)炎癥、腸管被拉出體外后應(yīng)激及患者低蛋白血癥引起[54]。而術(shù)前造口定位通過(guò)增加患者術(shù)后自我護(hù)理的便利性以降低患者不良結(jié)局的發(fā)生率，因此其與造口缺血及造口水腫的關(guān)系還需進(jìn)一步研究探索。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)了術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥的影響，但仍存在一定局限性。本研究雖然納入的文獻(xiàn)較多，但僅有9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且樣本量較少；納入的20篇隊(duì)列研究中，13篇為回顧性研究；部分文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分較低，存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。今后應(yīng)開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步探討術(shù)前造口定位對(duì)腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥的影響，以期為臨床實(shí)踐提供更充分的循證依據(jù)。