復(fù)發(fā)性足部糖尿病性水皰老年患者1例護(hù)理體會(huì)

周琳，白姣姣

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

糖尿病性水皰（bullosis diabeticorum，BD）是一種特異性的糖尿病皮膚病變，表現(xiàn)為肢體末端（主要發(fā)生于足部）皮膚表面突然出現(xiàn)自發(fā)的、非炎癥性的、形態(tài)類似燙傷的無(wú)痛性水皰，水皰大小不等、壁薄、透明、張力高，內(nèi)含清亮漿液。BD的發(fā)病率為0.16%～2.00%，男女發(fā)病率之比為2:1[1]。BD主要有以下3種類型[2]。①自發(fā)性無(wú)瘢痕水皰：最為常見(jiàn)；②無(wú)損傷性清晰無(wú)菌性水皰：多發(fā)生于指或趾頂端，通常2～5周內(nèi)自行痊愈，愈合后組織會(huì)輕度萎縮或留有瘢痕；③出血性水皰：偶有發(fā)生。BD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多種病理生理學(xué)假說(shuō)認(rèn)為，BD的發(fā)生可能與微血管病變和（或）糖代謝紊亂有關(guān)。但另有研究[3]證實(shí)，BD通常出現(xiàn)在患有周圍神經(jīng)病變的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者中，如未得到及時(shí)治療易并發(fā)感染，也是導(dǎo)致糖尿病患者足潰瘍的重要誘因[4]。我院糖尿病足病整合門診于2022年12月9日收治1例左足糖尿病足部潰瘍的老年患者，結(jié)合病史考慮為糖尿病性水皰合并感染所致，經(jīng)過(guò)35 d的治療與護(hù)理，患者創(chuàng)面愈合，未發(fā)生足部壞疽及截肢等不良后果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，78歲，于2022年12月9日在家屬陪護(hù)下坐輪椅至我院糖尿病足病整合門診就診，主訴左足背出現(xiàn)大皰7 d，潰爛2 d，發(fā)病前1周內(nèi)曾大量攝入高脂肪飲食，否認(rèn)有燒傷、燙傷等外傷史?；颊哂?型糖尿病史20余年，長(zhǎng)期口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。過(guò)去2年，左足部出現(xiàn)過(guò)2次水皰，均在冬季發(fā)生，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

1.2 入院檢查及評(píng)估 患者入院時(shí)神志清楚，精神可，血壓140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫37.2℃，脈搏76 次/min，BMI為34.7。查體：左下肢腫脹明顯，左側(cè)足背至小趾處見(jiàn)一12 cm×3 cm大小不規(guī)則的巨大水皰，皰壁破潰出血并伴有異味。雙脛前區(qū)及雙足皮膚色素沉著，雙足干裂，皮溫低，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，踝肱指數(shù)0.6，疼溫觸覺(jué)減弱，10 g尼龍絲實(shí)驗(yàn)（+）。入院后采用日常生活活動(dòng)能力問(wèn)卷（Activities of Daily Living，ADL）及功能性步態(tài)評(píng)價(jià)工具（Functional Gait Assessment，F(xiàn)GA）[5]對(duì)患者的活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果提示，ADL中度依賴，步行能力及平衡功能均較差。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：空腹血糖13.8 mmol/L，隨機(jī)血糖15.14 mmol/L，尿糖（++++），白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.3×109/L，中性粒細(xì)胞55.5%，C反應(yīng)蛋白9.84 mg/L，紅細(xì)胞沉降率20.0 mm/h，尿素氮8.68 mmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率65.8 mL/min，肌酐82.0 μmol/L。

1.3 診斷及治療 門診初步診斷為2型糖尿病合并糖尿病大皰病，糖尿病足2級(jí)，糖尿病周圍神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈閉塞癥。門診治療3 d后，因患者感染控制不佳于12月12日收至我院內(nèi)分泌科接受住院治療，其間，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注抗生素積極抗感染、口服降糖藥控制血糖，并予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)的全身治療及針對(duì)性足部創(chuàng)面護(hù)理。經(jīng)治療，患者感染得到有效控制，血糖控制較為理想，遂于12月20日出院，并繼續(xù)行門診換藥護(hù)理。后經(jīng)24 d門診換藥治療，患者創(chuàng)面愈合，其間未發(fā)生感染、壞疽等不良事件。

2 護(hù)理

2.1 足部創(chuàng)面護(hù)理

2.1.1 創(chuàng)面評(píng)估 患者入院時(shí)查體見(jiàn)左下肢腫脹、發(fā)紅，左足背處可見(jiàn)巨大水皰破潰后殘留的表皮組織，殘存部分滲出漿液，傷口表面呈暗黑色焦痂，部分表皮脫落形成大片糜爛與基底組織融合，伴有異味；基底部紅腫，潰瘍周圍皮膚紅腫明顯，無(wú)痛感，Wagner分級(jí)2級(jí)；雙足趾間存在真菌感染，足部創(chuàng)面感染為2級(jí)（輕度感染）[6]。

2.1.2 創(chuàng)面處理

2.1.2.1 初診處理 ①創(chuàng)面護(hù)理。先用溫生理鹽水脈沖式?jīng)_洗創(chuàng)面，并用聚維酮碘消毒，后用無(wú)菌紗布輕敷于創(chuàng)面以吸收殘留的生理鹽水，然后用過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面后再次使用溫生理鹽水沖洗，待創(chuàng)面清洗干凈后清除傷口表面的壞死組織，并使用無(wú)菌針頭在殘存滲液傷口邊緣的最低處入針刺破水皰，引出滲出液后使用無(wú)菌棉簽頭部搟壓水皰，將水皰內(nèi)的液體完全擠出。由于水皰表皮對(duì)創(chuàng)面有很好的保護(hù)作用，可以預(yù)防感染、加速愈合[7]。故去除完水皰內(nèi)液體后，需盡量保持水皰表皮完整。之后用稀聚維酮碘浸濕小方紗布并敷于傷口處，覆蓋4層無(wú)菌紗布后用膠帶固定包扎，避免擠壓傷口。②門診指導(dǎo)。包扎固定后，將患肢趾端處的紗布剪開(kāi)以便觀察左足末端血運(yùn)。同時(shí)，為防止鞋襪摩擦擠壓創(chuàng)面，在征得患者同意后，減掉左側(cè)鞋子傷口對(duì)應(yīng)處的鞋面。指導(dǎo)患者注意觀察創(chuàng)面滲出情況，滲液浸透紗布時(shí)需隨時(shí)更換，滲液不多時(shí)每天更換1次。③注意事項(xiàng)。該患者存在腎功能異常，考慮到聚維酮碘可能會(huì)破壞人體正常細(xì)胞組織并需通過(guò)腎臟代謝，故在治療過(guò)程中需嚴(yán)格控制使用時(shí)間與頻率，避免對(duì)患者造成不必要的損害[8]。經(jīng)內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、老年科及足病整合門診會(huì)診后，建議聚維酮碘使用時(shí)間不宜超過(guò)2 d，且需嚴(yán)密觀察傷口周圍皮膚情況和腎功能指標(biāo)。

2.1.2.2 后續(xù)處理 ①使用抗菌敷料換藥。為吸收創(chuàng)面新產(chǎn)生的滲液并控制感染，患者治療第3天開(kāi)始使用具有抗菌作用的脂質(zhì)銀離子敷料和具有吸水作用的泡沫敷料。脂質(zhì)銀離子敷料能有效降低傷口床的細(xì)菌負(fù)荷，減輕換藥時(shí)的疼痛并可避免二次損傷傷口及周圍皮膚；泡沫敷料則可以有效吸收過(guò)多的創(chuàng)面滲液，同時(shí)也具有一定的減壓效果。換藥5 d后，患者左足皮膚腫脹程度好轉(zhuǎn)，發(fā)紅范圍縮小，皮溫有所回升，由26℃升至28℃。②保護(hù)結(jié)痂皮膚。就診第14天時(shí)，患者左足創(chuàng)面形成4 cm×2 cm的干燥、質(zhì)硬黑色結(jié)痂，無(wú)液體滲出，傷口周圍仍有輕度紅腫。指導(dǎo)患者注意保護(hù)結(jié)痂皮膚，等待新生肉芽組織生長(zhǎng)和結(jié)痂自然脫落，防止外力損傷結(jié)痂皮膚造成二次傷害或感染。③傷口局部抗菌處理。創(chuàng)面愈合過(guò)程中，患者傷口仍有紅腫，說(shuō)明炎癥尚未完全消退。故對(duì)局部尚未形成結(jié)痂的部位進(jìn)行清創(chuàng)消毒，待干后用無(wú)菌棉簽蘸取復(fù)方多黏菌素B軟膏輕涂于創(chuàng)面，厚度約1 mm，涂抹范圍超過(guò)創(chuàng)面邊緣，涂藥后用無(wú)菌紗布包扎固定。換藥頻率同前期。復(fù)方多黏菌素B軟膏所含的硫酸多黏菌素B、硫酸新霉素和桿菌肽對(duì)革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌均有良好的抗菌效果[9]。④聯(lián)合使用透明質(zhì)酸粉末?；颊呔驮\第26天時(shí)，傷口感染得到較好控制，部分結(jié)痂已自主分離。予以清除創(chuàng)面殘存藥物及滲出物后消毒待干，完全暴露創(chuàng)面后將透明質(zhì)酸粉末撒于傷口表面，使其與新生肉芽組織充分接觸，外層使用硫酸銀離子抗菌敷料覆蓋并固定；每周換藥2次。透明質(zhì)酸具有促進(jìn)組織修復(fù)的作用，與抗菌敷料聯(lián)合應(yīng)用有利于縮短傷口愈合時(shí)間[10]。2周后，傷口明顯縮小，周圍皮膚組織腫脹消退。⑤其他指導(dǎo)。囑患者每天觀察全身有無(wú)新發(fā)的大皰，重點(diǎn)檢查指/趾頂端。如出現(xiàn)異常情況，及時(shí)請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診，并做好相應(yīng)的護(hù)理。患者治療第35天時(shí)，左下肢腫脹較前明顯減輕，左足創(chuàng)面基本愈合。（掃描文末二維碼可查看患者足部創(chuàng)面變化情況的清晰彩圖）

2.2 綜合護(hù)理

2.2.1 控制感染 患者入院時(shí)已經(jīng)存在全身感染，同時(shí)伴有足部皮膚破損及組織壞死，為避免感染加重，防止細(xì)菌生物膜形成導(dǎo)致慢性傷口難以愈合[11]，除創(chuàng)面局部使用具有抗感染作用的藥膏和敷料外，注意足部清潔，積極控制感染。使用生理鹽水沖洗雙足腳趾及趾縫，然后用聚維酮碘消毒待干后采用平剪技術(shù)修剪患者趾甲，修剪結(jié)束后再次消毒，待干后用特比奈芬軟膏涂抹甲緣及趾縫間，1～2次/d，以治療足部真菌感染[12]。同時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗生素及其他對(duì)癥治療，控制全身感染。入院后先后給予奧硝唑氯化鈉注射液（奧立妥）靜脈滴注，0.5 g/次，1次/12 h；美洛西林鈉（力揚(yáng)）靜脈滴注，10 g/次，1 次/d；左氧氟沙星片（可樂(lè)必妥）口服，0.5 g/次，1 次/d。其間監(jiān)測(cè)患者體溫變化并做好記錄?；颊呷朐旱?天時(shí)，體溫恢復(fù)至正常；入院第11天復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞9.3×109/L，傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為“無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)”。

2.2.2 調(diào)節(jié)血糖 血糖水平調(diào)節(jié)不良，尤其是高血糖對(duì)BD的形成有重要影響[13]。該例患者入院前因未規(guī)律服用降糖藥物導(dǎo)致血糖長(zhǎng)期控制不佳；且其BMI高達(dá)34.7，屬于肥胖體型，增加了血糖控制難度?；诖耍朐汉髧?yán)格監(jiān)測(cè)患者血糖，并遵醫(yī)囑聯(lián)合使用雙胍類藥物和α-糖苷酶抑制劑；同時(shí)指導(dǎo)患者規(guī)律合理用藥并加強(qiáng)體重管理，避免高脂飲食，防止發(fā)生低血糖。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán) 糖尿病周圍神經(jīng)病變會(huì)引起外周神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)皮膚代謝異常、基底細(xì)胞變性和表皮細(xì)胞溶解壞死，導(dǎo)致皮膚結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而出現(xiàn)BD[14]。且周圍神經(jīng)神經(jīng)病變可使患者感覺(jué)功能退化[15]，無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別機(jī)械刺激對(duì)傷口造成的損害，進(jìn)而延遲創(chuàng)面愈合。本例患者為中度周圍神經(jīng)病變，遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片（彌可保）0.5 mg/次，3次/d；維生素B110 mg/次，2次/d，以促進(jìn)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)?？紤]到患者既往有下肢動(dòng)脈閉塞癥，遵醫(yī)囑給予貝前列素鈉片40 μg/次，3次/d，西洛他唑片（培達(dá)）100 mg/次，2次/d，以改善其循環(huán)功能。同時(shí)，指導(dǎo)患者選擇透氣性好、柔軟的棉質(zhì)鞋襪[16]，注意保暖，盡量減少下床活動(dòng)的時(shí)間；并通過(guò)抬高患肢、在床上模擬踩單車運(yùn)動(dòng)等措施促進(jìn)足部血液循環(huán)。

3 小結(jié)

關(guān)于糖尿病性水皰護(hù)理目前尚未達(dá)到臨床共識(shí)，相關(guān)文獻(xiàn)鮮見(jiàn)報(bào)道。本例患者水皰位于左足背至左小趾部位，創(chuàng)面較大，造成足部感染潰瘍；故在控制血糖及感染、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等全身綜合治療護(hù)理基礎(chǔ)上，重點(diǎn)進(jìn)行了針對(duì)性的創(chuàng)面護(hù)理。經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估創(chuàng)面變化、應(yīng)用水皰內(nèi)漿液減壓處理技術(shù)、使用抗感染敷料等一系列措施，患者感染得到控制，傷口逐步愈合。相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)希望能為類似病例處理提供一定借鑒參考。