人羊膜填塞與內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞對高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離療效比較

王楚翹 周激波 姚騰騰 王澤淇 高慧芹 汪朝陽

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科 上海市眼眶病眼腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 200011

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(macular hole retinal detachment,MHRD)是高度近視的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,好發(fā)于中老年女性,通常會導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害。高度近視MHRD發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與眼軸增長所致的后鞏膜葡萄腫及玻璃體黃斑區(qū)所受的前后及切線方向持續(xù)牽拉等因素有關(guān)[1-2]。自1982年玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)首次被應(yīng)用于MHRD以來[3],MHRD的手術(shù)方式已由PPV聯(lián)合氣體或硅油填充術(shù)逐步改良至PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除、PPV聯(lián)合內(nèi)界膜填塞及PPV聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)等。2010年,Michalewska等[4]首次采用內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)治療裂孔直徑>400 μm的特發(fā)性黃斑裂孔(macular hole,MH),術(shù)后MH的愈合率及患眼視力均有所提高。隨后有研究者將該技術(shù)改良至將翻轉(zhuǎn)過的內(nèi)界膜插入MH中,以防止內(nèi)界膜瓣與裂孔脫離,從而更加有效閉合MH[5]。Rizzo等[6]提出利用視網(wǎng)膜下人羊膜填塞的方法來治療復(fù)發(fā)性MH或復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者,并認(rèn)為該方法可有效提高M(jìn)H閉合率及視網(wǎng)膜復(fù)位率,且術(shù)后患眼功能有明顯改善。內(nèi)界膜或人羊膜等組織填塞裂孔并與視網(wǎng)膜組織黏附,有助于在裂孔處形成相對封閉的解剖環(huán)境,從而促進(jìn)閉孔的愈合[4,7]。但目前關(guān)于人羊膜在MH填塞中的臨床應(yīng)用僅有少數(shù)幾例,其解剖和功能預(yù)后仍有待進(jìn)一步研究。本研究擬比較PPV術(shù)中人羊膜填塞與內(nèi)界膜填塞對高度近視MHRD的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對照臨床研究方法,納入2020年7月至2021年8月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院接受PPV的高度近視MHRD患者15例16眼,其中男2例2眼,女13例14眼;年齡27～74歲,平均(58.93±11.07)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)屈光度數(shù)≤-6.00 D或眼軸長度≥26 mm;(2)經(jīng)裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)和眼部B型超聲掃描等檢查明確診斷為MHRD;(3)行PPV聯(lián)合人羊膜填塞術(shù)或內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、外傷等其他因素引起的MH者。根據(jù)術(shù)中MH填塞材料的不同將患者分為人羊膜填塞組7例7眼和內(nèi)界膜填塞組8例9眼。2個組患者性別構(gòu)成、年齡、眼別構(gòu)成、眼軸長度、術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、術(shù)前眼壓及術(shù)前屈光度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。人羊膜填塞組中有6例6眼既往有PPV手術(shù)史,術(shù)眼晶狀體狀態(tài)均為缺如或人工晶狀體在位;內(nèi)界膜填塞組均為初次行PPV手術(shù)患者,有1例患者既往有白內(nèi)障手術(shù)史。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,且研究方案經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批文號:SH9H-2021-T322-2)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)睫狀體平坦部三切口23G PPV,手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成。切割所有患者中央?yún)^(qū)玻璃體后注射40 mg/ml曲安奈德(昆明積大制藥股份有限公司)0.05 ml,行玻璃體染色以明確清除玻璃體后皮質(zhì)和周邊殘留玻璃體,笛針吸出視網(wǎng)膜下液,后極部視網(wǎng)膜前注射5 mg/ml吲哚菁綠(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.1 ml輔助內(nèi)界膜染色。(1)人羊膜填塞術(shù) 黃斑區(qū)玻璃體后皮質(zhì)剝除后,取組織庫的新鮮人羊膜組織貼片,剪成合適大小(約2 mm×2 mm),用內(nèi)界膜鑷將其經(jīng)由套管伸入玻璃體腔中并小心展平,經(jīng)過MH將羊膜片填塞至視網(wǎng)膜下間隙,保持羊膜的絨毛膜層面向視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)層,并小心調(diào)整羊膜位置,使其中心位于MH區(qū)域,立刻行氣液交換防止羊膜移位(視頻)。(2)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù) 在距裂孔范圍不超過2個視盤直徑的血管旁區(qū)域行內(nèi)界膜剝離(注意保留MH邊緣的內(nèi)界膜),并將內(nèi)界膜的游離瓣翻折填塞至視網(wǎng)膜下間隙。手術(shù)結(jié)束時根據(jù)視網(wǎng)膜脫離程度及裂孔大小綜合評估以明確眼內(nèi)填充物,其中人羊膜填塞組及內(nèi)界膜填塞組內(nèi)各有1例1眼玻璃體腔內(nèi)填充C3F8氣體,其余術(shù)眼均填充硅油。視患者晶狀體混濁程度行晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)。

表1 2個組患者術(shù)前臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline demographics between two groups組別例數(shù)/眼數(shù)性別a (男/女,n)眼別a(右/左,n)年齡b(x±s,歲)眼壓b(x±s,mmHg)BCVAb(x±s,LogMAR)眼軸長度b(x±s,mm)屈光度b(x±s,D)人羊膜填塞組7/71/64/355.71±13.8013.86±3.531.63±0.8527.28±2.31-9.50±3.06內(nèi)界膜填塞組8/91/75/461.75±7.8916.18±3.071.94±0.8729.32±4.38-11.44±4.79t值---1.058-1.406-0.727-1.1970.979P值1.0001.0000.3090.1810.4790.2530.344 注:(a:Fisher確切概率法;b:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) BCVA:最佳矯正視力;-:無數(shù)據(jù) 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:Fisher exact test;b:Independent samples t-test) BCVA:best corrected visual acuity;-:no data 1 mmHg=0.133 kPa

1.2.2隨訪及評價指標(biāo) 于手術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月對患者進(jìn)行檢查。采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表行BCVA檢查,記錄最小分辨角對數(shù)(logarithm of minimal angle resolution,LogMAR)視力,其中光感換算為4.0 LogMAR,手動換算為3.0 LogMAR,指數(shù)根據(jù)10 cm、20 cm及50 cm測量距離分別記作2.7 LogMAR、2.4 LogMAR和2.0 LogMAR;采用非接觸眼壓計(jì)(CT-1P,日本Topcon公司)測量眼壓;采用裂隙燈顯微鏡(BM900,瑞士Haag-Streit公司)檢查眼前節(jié);采用歐堡激光掃描檢眼鏡[Daytona(P200T),英國Optos公司]及復(fù)方托吡卡胺滴眼液[參天制藥(中國)有限公司]擴(kuò)瞳后采用裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡(90D,美國Ocular公司)檢查眼底情況;采用Spectralis OCT儀(德國Heidelberg公司)行眼底結(jié)構(gòu)檢查。術(shù)后通過OCT檢查結(jié)果判定MH閉合及視網(wǎng)膜復(fù)位情況,其中MH邊緣消失或邊緣貼近視網(wǎng)膜上皮層,視網(wǎng)膜上皮層暴露/未暴露認(rèn)作MH完全性閉合或裸露性閉合,均認(rèn)定為MH愈合;裂孔邊緣翹起或未貼近視網(wǎng)膜上皮層且視網(wǎng)膜上皮層暴露為MH未愈合。視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層之間的間隙消失視為視網(wǎng)膜復(fù)位;MH未閉合致視網(wǎng)膜再脫離需手術(shù)再次干預(yù)視為視網(wǎng)膜未復(fù)位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2個組術(shù)眼MH閉合及視網(wǎng)膜復(fù)位眼數(shù)比較

人羊膜填塞組6眼初次手術(shù)后視網(wǎng)膜即復(fù)位,1眼于術(shù)后1個月出現(xiàn)視網(wǎng)膜再脫離;內(nèi)界膜填塞組所有術(shù)眼初次手術(shù)后即復(fù)位。人羊膜填塞組2眼MH初次手術(shù)后未閉合,其中1眼于術(shù)后3個月再次行人羊膜填塞,術(shù)后6個月隨訪時MH已恢復(fù)閉合狀態(tài);內(nèi)界膜填塞組術(shù)后1眼初次手術(shù)后MH未閉合,2個組患者術(shù)后MH初次閉合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.550)。

人羊膜填塞組MH閉合患者OCT圖像顯示,術(shù)后1周破損的視網(wǎng)膜組織黏附在人羊膜貼片上,術(shù)后3個月可見人羊膜貼片上視網(wǎng)膜斷裂邊緣的視網(wǎng)膜向內(nèi)生長,部分視網(wǎng)膜組織分層(圖1,2)。

圖1 1例59歲女性高度近視MHRD患者右眼PPV聯(lián)合人羊膜填塞術(shù)前后OCT圖像 A:術(shù)前OCT圖像 B:術(shù)后1周OCT圖像 C:術(shù)后3個月OCT圖像 紅色箭頭示視網(wǎng)膜下人羊膜貼片邊緣

圖2 1例61歲女性高度近視MHRD患者右眼人羊膜填塞術(shù)前后OCT圖像 A:術(shù)前OCT圖像 B:術(shù)后1周OCT圖像 C:術(shù)后3個月OCT圖像 紅色箭頭示視網(wǎng)膜下人羊膜貼片邊緣

2.2 2個組術(shù)眼手術(shù)前后不同時間點(diǎn)BCVA比較

患者手術(shù)前后不同時間點(diǎn)術(shù)眼BCVA總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時間=4.420,P<0.05);各組術(shù)后1、3和6個月BCVA優(yōu)于術(shù)前值,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2個組間BCVA總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=0.183,P=0.676)(表2)。

表2 2個組間手術(shù)前后不同時間點(diǎn)術(shù)眼BCVA比較(x±s)Table 2 Comparison of BCVA at various time points between two groups (x±s)組別眼數(shù)手術(shù)前后不同時間點(diǎn)BCVA術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月人羊膜填塞組71.68±0.901.66±0.881.43±1.111.20±0.98內(nèi)界膜填塞組91.94±0.871.83±0.881.60±0.801.28±0.83 注:F組別=0.183,P=0.676;F時間=4.420,P<0.05;F交互作用=0.089,P=0.860(重復(fù)測量兩因素方差分析,SNK-q檢驗(yàn)) BCVA:最佳矯正視力 Note:Fgroup=0.183,P=0.676;Ftime=4.420,P<0.05;Finteraction=0.089,P=0.860 (Two-way repeated measures ANOVA,SNK-q test) BCVA:best corrected visual acuity

2.3 2個組術(shù)眼術(shù)后并發(fā)癥比較

共6眼出現(xiàn)術(shù)后一過性眼壓升高,其中人羊膜填塞組2眼,內(nèi)界膜填塞組4眼,采用降眼壓滴眼液點(diǎn)眼治療1周后復(fù)查眼壓均恢復(fù)正常。2個組均未發(fā)生角膜水腫、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體出血及繼發(fā)性青光眼等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

2016年Holden等[8]通過對1995年以來發(fā)表的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧及meta分析,估算出全球近20億人(約占全球總?cè)丝诘?8.3%)患有近視,其中高度近視約2.77億人(約占全球總?cè)丝诘?.0%)。隨著眼軸的進(jìn)行性延長,高度近視患者眼底會出現(xiàn)一系列退行性病變并多伴隨或?qū)е掳變?nèi)障、后鞏膜葡萄腫、黃斑病變以及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。預(yù)計(jì)在未來幾十年內(nèi)高度近視的患病率將繼續(xù)上升[8],這意味著與高度近視相關(guān)的眼部并發(fā)癥和視力喪失也將進(jìn)一步增多。MH是高度近視中常見的并發(fā)癥,其發(fā)生和發(fā)展與嚴(yán)重的視力障礙有關(guān)。MHRD是較難治療的視網(wǎng)膜脫離類型之一,與非近視患者相比,高度近視患者M(jìn)HRD視網(wǎng)膜復(fù)位和MH閉合率較低,且手術(shù)后視力恢復(fù)情況更差,一直是臨床工作中亟待解決的難題。

2010年,Michalewska等[4]首次對內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)進(jìn)行了描述,隨后Kuriyama等[9]即提出將其應(yīng)用于高度近視MHRD的治療中。翻轉(zhuǎn)覆蓋的內(nèi)界膜不會完全從視網(wǎng)膜上移除,而是留有部分附著在MH的邊緣,相比于單純的內(nèi)界膜剝除以及游離內(nèi)界膜填塞而言,該項(xiàng)技術(shù)可使MH修復(fù)在短期內(nèi)有更顯著的效果[10]。但是僅覆蓋在MH上的內(nèi)界膜組織缺乏底層結(jié)構(gòu)支撐,氣液交換時視網(wǎng)膜下液體快速流動可能導(dǎo)致覆蓋的內(nèi)界膜在術(shù)中或術(shù)后脫位,故改進(jìn)的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞技術(shù)將剝離的內(nèi)界膜組織塞入裂孔內(nèi),填塞的內(nèi)界膜組織不僅提供框架支撐,還充當(dāng)填塞物,從而增加了結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[5]。

然而,在MHRD患者脫離的視網(wǎng)膜組織中剝離翻轉(zhuǎn)足夠大小的內(nèi)界膜組織需要更復(fù)雜的手術(shù)操作,并可能會導(dǎo)致一些額外的眼內(nèi)并發(fā)癥,例如視網(wǎng)膜脫離及玻璃體積血[11]。相比之下,人羊膜貼片更容易獲取和制備,且可以根據(jù)MH的尺寸輕松調(diào)整大小,是一個很好的替代選擇。羊膜是由單層立方上皮、基膜以及間質(zhì)層組成的胎盤最內(nèi)層無血管結(jié)構(gòu)[12],具有結(jié)構(gòu)透明、抗菌、抗炎、抗纖維化、抗新生血管及低免疫原性等優(yōu)點(diǎn)[13-17]。1940年,人羊膜作為替代結(jié)膜的理想材料首次應(yīng)用于眼表重建中[18],隨后即廣泛應(yīng)用于多種眼表疾病的治療。近年來,體外研究表明RPE細(xì)胞可在人羊膜上附著和生長[19],且人羊膜有利于RPE細(xì)胞分化的誘導(dǎo)及上皮表型的保留[20];同時,動物模型也證明視網(wǎng)膜下人羊膜植入耐受性良好,并可促進(jìn)損傷的修復(fù)[21]?；诖?Rizzo等[6]展開了關(guān)于人羊膜填塞治療復(fù)發(fā)性MH或復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的臨床研究;Caporossi等[22-23]隨后將其應(yīng)用于復(fù)發(fā)性MHRD的治療中。以上研究表明,羊膜不僅可以在解剖層面封閉裂孔,還可以刺激視網(wǎng)膜增生和組織分層。目前,關(guān)于人羊膜在高度近視MHRD的臨床應(yīng)用鮮有報(bào)道[22]。本研究創(chuàng)新性地聚焦于人羊膜填塞術(shù)和內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)對高度近視性MHRD療效的對比,不僅為人羊膜填塞術(shù)在高度近視MHRD治療的臨床研究中增加了一些研究病例,同時強(qiáng)調(diào)了人羊膜填塞術(shù)在伴有更復(fù)雜眼底情況的高度近視MHRD患者中具有與內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

本研究中,人羊膜填塞組較內(nèi)界膜填塞組眼底情況更加復(fù)雜。內(nèi)界膜填塞組既往無PPV手術(shù)史,而人羊膜填塞組7例中有6例既往存在PPV手術(shù)史,其中4例為視網(wǎng)膜脫離術(shù)后,2例為黃斑前膜術(shù)后;此外2個組間基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2個組視網(wǎng)膜復(fù)位及MH閉合情況均良好,且2個組間MH術(shù)后初次閉合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中內(nèi)界膜填塞組數(shù)據(jù)與既往研究一致[5,24-25],而既往關(guān)于人羊膜填塞治療復(fù)發(fā)性MHRD的研究皆顯示全部視網(wǎng)膜復(fù)位及MH閉合[6-7,22-23],本研究也僅存在1例術(shù)后裂孔未閉合且視網(wǎng)膜未復(fù)位的患者。該患者術(shù)前眼部基本情況較差,數(shù)年前有外傷性白內(nèi)障史且術(shù)前3個月于外院行PPV治療視網(wǎng)膜脫離(具體術(shù)式不詳),術(shù)后2個月復(fù)診OCT示裂孔再次形成,術(shù)后3個月復(fù)診可見繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。人羊膜填塞組另有1例初次手術(shù)后MH未閉合患者,該患者于術(shù)后3個月再次行人羊膜填塞治療,二次手術(shù)后3個月隨訪時MH恢復(fù)為閉合狀態(tài),且術(shù)后視力由0.7 LogMAR提高至0.4 LogMAR。我們考慮MH初次未閉合是由于人羊膜貼片尺寸未完全貼合裂孔尺寸導(dǎo)致。隨訪OCT可見術(shù)后1周人羊膜貼片溶解至略小于視網(wǎng)膜斷裂尺寸,斷裂邊緣視網(wǎng)膜組織未能完全黏附于人羊膜貼片上;術(shù)后2個月可見人羊膜明顯溶解,裂孔邊緣翹起。故我們分析人羊膜貼片需在MH邊緣下方均勻且完整地鋪展以確定裂孔邊緣的視網(wǎng)膜組織可黏附在人羊膜貼片上,進(jìn)而確保RPE細(xì)胞可在人羊膜貼片上均勻增生。

本研究結(jié)果顯示,人羊膜填塞組和內(nèi)界膜填塞組患者手術(shù)前后不同時間點(diǎn)術(shù)眼BCVA總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但各組術(shù)后各時間點(diǎn)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮本研究納入部分病例眼底情況極差,隨訪至術(shù)后6個月時,仍有患者眼底情況不適合將硅油取出,其中人羊膜填塞組3例,內(nèi)界膜填塞組4例,這可能對術(shù)后視力的評估造成一定影響。同時2個組間BCVA總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見將人羊膜或內(nèi)界膜填塞入視網(wǎng)膜下間隙,可以提高其與RPE的相互作用,刺激組織增生和視網(wǎng)膜斷裂閉合,從而進(jìn)一步改善視力。人羊膜填塞還有助于吸收裂孔周圍的視網(wǎng)膜下液體,在更復(fù)雜的情況下也能保持相似的解剖和功能結(jié)果,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了人羊膜在高度近視MHRD治療中的實(shí)用性。

綜上所述,PPV聯(lián)合人羊膜填塞術(shù)或內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)均為治療高度近視MHRD安全有效的手術(shù)方式,且伴隨更復(fù)雜的眼底既往病史時人羊膜填塞術(shù)也能保持良好的視網(wǎng)膜解剖學(xué)復(fù)位及功能恢復(fù)。人羊膜貼片可以刺激視網(wǎng)膜向內(nèi)生長,且新生的視網(wǎng)膜存在時間依賴的結(jié)構(gòu)分化;同時相比內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞而言,人羊膜貼片更容易獲取和制備,手術(shù)操作相對簡單,是一個很好的替代選擇。由于高度近視MHRD的病例臨床上較少見,本研究入選的病例數(shù)較少,因此結(jié)果存在一定的局限性,僅為人羊膜填塞術(shù)治療MHRD增加極少的病例資料,未來仍需要更多臨床數(shù)據(jù)來分析人羊膜填塞這種新技術(shù)的有效性以及更多研究來探討羊膜和視網(wǎng)膜之間的相互作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王楚翹:研究設(shè)計(jì)及實(shí)施、分析數(shù)據(jù)、文章撰寫及修改;周激波:解釋數(shù)據(jù)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱;姚騰騰:研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析、文章修改;王澤淇:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù);高慧芹:采集數(shù)據(jù);汪朝陽:研究設(shè)計(jì)、文章修改及定稿