眼軸長度在近視防控管理中的應(yīng)用專家共識(2023)

《眼軸長度在近視防控管理中的應(yīng)用專家共識(2023)》專家組

兒童青少年近視已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,2020年中國6～18歲兒童青少年總體近視率為52.7%,近視人數(shù)約達(dá)1億,若無有效的近視干預(yù)措施,據(jù)估計2030年我國兒童青少年近視率將達(dá)到61.8%[1-3],其防控刻不容緩。從兒童生長發(fā)育早期即開始建立屈光發(fā)育檔案有助于我們深入探討近視發(fā)生的病因、機(jī)制、發(fā)展規(guī)律,抓住個體適當(dāng)干預(yù)時點(diǎn)和采取有效防控措施,是防控兒童青少年近視發(fā)生及發(fā)展的重要基礎(chǔ)[4]。針對近視篩查建檔工作,目前我國已發(fā)布了多個專業(yè)性指導(dǎo)文件,如全國近視調(diào)查方案(國衛(wèi)辦疾控函〔2018〕932號)[5]、國家衛(wèi)健委《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》(國衛(wèi)辦疾控函〔2019〕780號)[6]、國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》(WS/T 663-2020)[7]等,在近視篩查過程中主要推行裸眼遠(yuǎn)視力檢測聯(lián)合非睫狀肌麻痹驗(yàn)光方法[8-9]。鑒于目前全國已逐步推進(jìn)近視篩查建檔全覆蓋、每年定期開展,檔案資料的有效整合應(yīng)用與動態(tài)管理成為新需求[10-11]。然而,相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明,目前視力聯(lián)合非睫狀肌麻痹驗(yàn)光方法尚無法獲得與睫狀肌麻痹狀態(tài)下屈光度一致的結(jié)果[12],不能準(zhǔn)確量化屈光度數(shù)及其變化量,給近視防控工作精準(zhǔn)化的實(shí)施和效果評價帶來困難,檢測方法和評價方法亟待進(jìn)一步完善。

眼軸長度(axial length,AL)是衡量兒童青少年眼球發(fā)育情況的主要參數(shù)之一,與屈光度測量受眼調(diào)節(jié)能力的影響不同,AL測量不受調(diào)節(jié)能力的影響,且AL的變化范圍隨年齡增長呈現(xiàn)較為穩(wěn)定的規(guī)律性,是客觀、便捷地評估兒童青少年眼球發(fā)育規(guī)律和預(yù)測近視發(fā)生和進(jìn)展的重要指標(biāo)。與兒童各器官和身高隨年齡的生理發(fā)育過程相對應(yīng)的生理現(xiàn)象相似,AL在眼球發(fā)育過程中相應(yīng)增長[13],并與屈光度數(shù)變化密切相關(guān)[14-15];持續(xù)監(jiān)測AL有助于更為準(zhǔn)確地評估兒童青少年的屈光狀態(tài)或屈光進(jìn)展情況,比如通過AL所處相應(yīng)年齡人群中百分位可預(yù)測未來近視的發(fā)生風(fēng)險、通過一次測量數(shù)據(jù)和計算軸率比(axial length/curvature radius,AL/CR)可判斷是否已發(fā)生了或?qū)l(fā)生近視、通過對照AL安全性增長參考值可判斷2次測量周期內(nèi)AL增長量即屈光發(fā)育是否正?；蜻h(yuǎn)視儲備量是否過快消耗或近視控制措施是否有效等,以幫助我們識別近視高危人群或具有近視進(jìn)展過快風(fēng)險的對象,并及時采取個性化精準(zhǔn)近視防控措施。國家衛(wèi)健委《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》提出[6],鼓勵有條件地區(qū)增加AL、角膜曲率等指標(biāo)的檢測。此外,目前也出現(xiàn)了多種類型的生物測量設(shè)備,為推廣AL指標(biāo)在近視防控管理中的應(yīng)用提供了可能。

眼軸評估作為兒童青少年近視篩查和臨床管理的穩(wěn)定指標(biāo)已成為趨勢,然而,迄今我國仍缺乏全面反映3～18歲不同年齡兒童青少年屈光狀態(tài)或屈光進(jìn)展的AL參考值,以及針對AL測量、測量設(shè)備準(zhǔn)確性和可靠性評價的標(biāo)準(zhǔn)化操作方法?！堆圯S長度在近視防控管理中的應(yīng)用專家共識(2023)》(簡稱《共識》)專家組基于當(dāng)前AL在我國兒童青少年近視篩查和臨床應(yīng)用中存在的操作方法、已收集的相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)、分析方法及結(jié)果評價中存在的問題,依據(jù)國內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù),結(jié)合我國的公共衛(wèi)生與臨床實(shí)踐,對兒童青少年AL測量、在近視篩查建檔及近視隨訪管理中的價值及應(yīng)用方法和參考值進(jìn)行討論并達(dá)成共識性意見,為我國眼科臨床、眼公共衛(wèi)生工作者及近視防控相關(guān)從業(yè)人員的工作實(shí)踐提供規(guī)范化指導(dǎo)意見,為制定近視防控技術(shù)方案、實(shí)施公共衛(wèi)生人群防控、研制相關(guān)應(yīng)用工具和設(shè)備以及開展近視防控相關(guān)研究提供參考依據(jù),促進(jìn)近視分級分類精準(zhǔn)管理工作的開展,進(jìn)一步提升近視防控的有效性。

1 《共識》制定方法

根據(jù)AL有關(guān)參數(shù)在我國兒童青少年近視防控中應(yīng)用現(xiàn)狀,國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、上海市眼病防治中心近視防控小組于2023年8月在全國成立《眼軸長度在近視防控管理中的應(yīng)用專家共識(2023)》制定專家組,專家組成員包括眼公共衛(wèi)生專家、眼視光研究專家及相應(yīng)從業(yè)人員、防盲工作者及眼底病研究者33人。參與《共識》制定的專家組成員必須滿足下列條件:(1)從事上述領(lǐng)域相關(guān)專業(yè)工作10年以上;(2)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱;(3)曾參與或組織相關(guān)研究工作并發(fā)表高質(zhì)量眼科相關(guān)學(xué)術(shù)論文,或承擔(dān)高等級循證證據(jù)類型的臨床研究項(xiàng)目。后續(xù)根據(jù)實(shí)際需要酌情增補(bǔ)專家成員。

《共識》專家組成員在全國范圍內(nèi)對兒童青少年近視篩查和防控管理情況進(jìn)行深入調(diào)查研究,認(rèn)真收集公共衛(wèi)生醫(yī)師和臨床醫(yī)生在相關(guān)工作中存在的困難以及廣泛關(guān)注的科學(xué)內(nèi)容,針對AL參數(shù)在應(yīng)用過程中的參考值尚未完全確定的問題,充分回顧和歸納、分析目前已發(fā)表的相關(guān)重要文獻(xiàn),認(rèn)真評估目前已發(fā)表的循證證據(jù),對AL在近視防控中的價值和應(yīng)用方法、AL的測量方法、兒童和青少年AL的生長發(fā)育特征及規(guī)律、AL在橫斷面篩查中的應(yīng)用及在縱向動態(tài)管理中的應(yīng)用、AL變化與屈光度數(shù)變化的換算關(guān)系、AL測量與其他測量參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用的預(yù)測效能以及AL測量設(shè)備的準(zhǔn)確性評價方法等科學(xué)問題進(jìn)行充分討論并提出專家建議?！豆沧R》專家組秘書處依據(jù)專家討論撰寫完善《共識》初稿,采用郵件發(fā)放形式請各位專家組成員提出修改建議,專家組依據(jù)已有的文獻(xiàn)證據(jù)和實(shí)踐確定專家反饋意見是否采納,并對《共識》文稿進(jìn)行修改和完善。經(jīng)過多輪對專家修改意見的征集、歸納和整合,本專家組結(jié)合現(xiàn)場集中論證會和函審形式,于2023年11月形成《共識》終稿。

2 AL的定義與測量

AL是指眼球前后徑的長度,其測量方法主要包括超聲生物測量法和光學(xué)生物測量法[16]。超聲生物測量法已在臨床上廣泛采用,測得的AL為角膜前表面到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜間的距離,但此種方法為接觸式測量,且存在測量精確度較低、重復(fù)性差等局限性[17-19],目前在近視防控中已逐漸被光學(xué)生物測量法所代替。光學(xué)生物測量法為一種非接觸式測量方法,得到的AL為角膜前表面到視網(wǎng)膜色素上皮間的距離[20],具有測量誤差小16,18]、方便快速的優(yōu)點(diǎn),與電腦驗(yàn)光儀測量的屈光度值在近視篩查中的應(yīng)用相比較,AL精確度高,且無需采用藥物進(jìn)行睫狀肌麻痹[21],既簡化了檢查流程和節(jié)省了時間,又避免了睫狀肌麻痹給受檢者帶來的不良反應(yīng),更利于兒童青少年近視大規(guī)模篩查、建檔,提升臨床長期縱向動態(tài)隨訪管理的可操作性及評價的準(zhǔn)確性和客觀性。

關(guān)于AL測量在兒童青少年近視防控中的具體應(yīng)用,根據(jù)我國有關(guān)政策文件要求,在兒童青少年近視篩查建檔時,有條件的機(jī)構(gòu)可增加AL測量指標(biāo)[22],專家組推薦:(1)將AL測量納入兒童青少年近視的篩查和建檔過程,每學(xué)年2次。(2)臨床上有條件時應(yīng)將AL測量作為視光門診兒童青少年的常規(guī)檢查建檔項(xiàng)目,已確診為近視者需進(jìn)行隨訪管理或?qū)h(yuǎn)視儲備量較少者需早期預(yù)防時,建議每3個月檢查一次,對于未近視且遠(yuǎn)視儲備量較為充足者可每6個月檢查一次。具體檢查頻次還需接診醫(yī)生結(jié)合近視進(jìn)展實(shí)際情況確定。(3)AL測量儀的選擇應(yīng)遵照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行定期檢定和校準(zhǔn),對受檢者的隨訪管理應(yīng)盡可能使用同一型號的設(shè)備、在相對一致的時間段(如上午9:00-12:00、下午2:00-4:00等)進(jìn)行測量。在各個學(xué)校間流動開展近視篩查使用AL測量設(shè)備時,搬運(yùn)后應(yīng)采用模擬眼校準(zhǔn)方可使用。測量AL時應(yīng)至少連續(xù)測量3次并取平均值,2次測量值的差異超過0.05 mm時需重新測量。(4)在有條件時,應(yīng)將檢測結(jié)果納入電子化屈光發(fā)育檔案。未來可考慮借助人工智能技術(shù)提升AL測量自動化程度,提高近視篩查和動態(tài)管理工作的效率和普及性,此外,未來隨著新技術(shù)的進(jìn)步還可能更好地考慮AL測量過程中脈絡(luò)膜的影響。

3 兒童青少年AL生長發(fā)育特征

有研究表明,在人眼睛正常發(fā)育過程中,嬰幼兒期的AL快速增長,新生兒時約16.5 mm,至3歲時約增長5 mm,而后AL增長速度逐漸減慢,在13歲左右開始趨向平穩(wěn)[23-26]。若AL增長過快,軸性近視發(fā)生的風(fēng)險大為增加,是目前兒童青少年近視的主要類型[27]。研究表明,近視兒童在近視發(fā)生的前2年到近視發(fā)生后的5年AL增長明顯[15],且在近視發(fā)生前1年AL增長最快[28],男生AL長于同齡女生。

目前上海、山東、內(nèi)蒙古、云南地區(qū)已有相關(guān)研究得到了3～18歲兒童青少年AL的生長發(fā)育曲線和參考值(表1和圖1A、B)[12,29-31],年齡較小時各百分位數(shù)曲線分布較窄,之后分布隨年齡增加而增寬,例如3歲時男生、女生在第5百分位數(shù)(P5)到第95百分位數(shù)(P95)間的AL曲線跨度分別為1.76 mm和1.64 mm,18歲時分別為4.10 mm和3.72 mm。各百分位數(shù)的AL值均隨年齡的增加而逐年增大。與較低百分位數(shù)相比,較高百分位數(shù)的AL長度值平均增長幅度更大,例如,第25百分位數(shù)(P25)時相鄰年齡平均差異約為0.19 mm/年,而P95時約為0.29 mm/年。上海、山東、內(nèi)蒙古、云南地區(qū)不同年齡和不同性別兒童青少年的AL參考值總體小于武漢報道的研究結(jié)果[32],可能與納入分析人群的近視占比不同有關(guān),但各地區(qū)曲線變化趨勢相似。

圖1 3～18歲兒童青少年AL百分位數(shù)分布(LMS擬合) A:男生 B:女生 C:未近視男生 D:未近視女生 AL:眼軸長度;P:百分位數(shù)

上述4個地區(qū)3～18歲未近視兒童青少年的AL參考值見表2和圖1C、D,各百分位數(shù)AL值均隨年齡的增加呈現(xiàn)增長趨勢,其中男孩在15歲后增速減緩。在未近視對象,AL數(shù)值在各百分位數(shù)曲線具有一定分布范圍,如18歲未近視男孩P5為22.79 mm,P95為24.97 mm;18歲未近視女孩P5為22.54 mm,P95為24.50 mm。據(jù)《中國學(xué)齡兒童眼球遠(yuǎn)視儲備、眼軸長度、角膜曲率參考區(qū)間及相關(guān)遺傳因素專家共識(2022年)》顯示的數(shù)據(jù),15歲仍未近視兒童6歲階段AL中位數(shù)為22.53 mm、10歲時為23.13 mm、15歲時為23.39 mm(未分男女)[26],與本共識中未近視兒童青少年AL中位數(shù)參考值(6歲男:22.76 mm,女:22.30 mm;10歲男:23.42 mm,女:22.92 mm;15歲男:23.82 mm,女:23.38 mm)呈現(xiàn)的結(jié)果和變化趨勢基本一致。

表1 3～18歲兒童青少年AL參考范圍(mm)[12,29-31]年齡(歲)男P5P10P25P50P75P90P95女P5P10P25P50P75P90P95321.1121.3221.6622.0322.3822.6922.8720.8020.9621.2521.5821.9222.2422.44421.3221.5421.9022.2922.6723.0023.2020.9921.1721.4821.8422.2122.5722.79521.5421.7622.1422.5522.9623.3223.5321.1921.3821.7122.0922.5022.8923.13621.7421.9822.3722.8023.2423.6323.8621.3821.5821.9422.3522.7823.2023.46721.9422.1822.5923.0523.5223.9424.1921.5721.7822.1622.6023.0723.5223.80822.1322.3922.8123.3023.7924.2524.5221.7621.9822.3822.8423.3423.8224.13922.3222.5823.0323.5424.0724.5524.8521.9422.1822.5923.0923.6224.1324.451022.4922.7723.2423.7824.3424.8625.1822.1222.3722.8123.3323.8924.4324.781122.6622.9523.4424.0124.6125.1625.5022.2922.5523.0223.5624.1524.7325.091222.8223.1223.6424.2524.8725.4625.8222.4622.7423.2223.8024.4225.0225.401322.9723.2923.8424.4725.1325.7526.1422.6322.9223.4224.0324.6825.3025.701423.1023.4424.0224.7025.3926.0426.4422.7823.0923.6224.2624.9325.5825.991523.2223.5824.2024.9225.6526.3226.7422.9423.2623.8224.4825.1825.8526.271623.3223.7124.3825.1325.9026.6027.0223.0823.4224.0124.7025.4326.1226.551723.4023.8324.5425.3426.1426.8627.3023.2223.5824.2024.9225.6726.3826.811823.4523.9224.7025.5526.3827.1227.5523.3523.7324.3825.1325.9026.6327.07 注:AL:眼軸長度;P:百分位數(shù)

表2 3～18歲未近視兒童青少年AL參考范圍(mm)[12,29-31]年齡(歲)男P5P10P25P50P75P90P95女P5P10P25P50P75P90P95321.0721.3021.6722.0722.4522.7822.9820.8020.9921.3121.6822.0822.4522.69421.3121.5421.9122.3222.7123.0523.2521.0121.2021.5221.9022.3022.6722.91521.5421.7722.1422.5522.9423.3023.5021.2121.4021.7322.1122.5022.8823.11621.7521.9822.3522.7623.1623.5223.7421.4021.5921.9222.3022.6923.0723.30721.9422.1622.5422.9523.3623.7323.9521.5721.7622.0922.4722.8723.2523.48822.1122.3322.7123.1223.5423.9224.1521.7321.9222.2522.6423.0323.4123.64922.2622.4922.8623.2823.7024.0924.3221.8822.0722.4022.7923.1823.5623.791022.4022.6222.9923.4223.8524.2424.4822.0122.2022.5322.9223.3223.6923.921122.5122.7323.1123.5323.9724.3724.6122.1222.3222.6523.0423.4423.8124.041222.6122.8323.2123.6324.0724.4824.7222.2222.4222.7623.1523.5523.9224.151322.6822.9123.2823.7224.1624.5724.8222.3122.5122.8523.2423.6424.0124.241422.7422.9723.3523.7824.2324.6424.8922.3822.5822.9323.3223.7224.0924.321522.7823.0123.3923.8224.2724.6924.9422.4422.6522.9923.3823.7824.1624.381622.8023.0323.4123.8524.3024.7224.9722.4922.6923.0423.4323.8324.2124.441722.8023.0323.4223.8624.3124.7324.9922.5222.7223.0723.4623.8724.2424.471822.7923.0223.4023.8524.3024.7224.9722.5422.7423.0923.4923.8924.2724.50 注:AL:眼軸長度;P:百分位數(shù)

表3 3～18歲兒童青少年軸率比篩查近視界值[37]年齡(歲)男界值靈敏度特異度約登指數(shù)AUC(95%CI)女界值靈敏度特異度約登指數(shù)AUC(95%CI)3>2.761.000.320.320.568(0.416,0.712)>2.731.000.200.290.535(0.408,0.689)4>2.810.900.320.220.729(0.671,0.781)>2.761.000.200.200.685(0.624,0.742)5>2.880.900.590.490.823(0.773,0.866)>2.830.880.320.200.739(0.671,0.781)6>2.960.900.880.780.937(0.904,0.960)>2.931.000.860.860.930(0.897,0.955)7>2.960.980.820.790.938(0.913,0.957)>2.890.890.540.430.883(0.849,0.912)8>2.980.890.740.630.903(0.872,0.928)>2.930.890.640.540.899(0.864,0.928)9>3.000.910.770.680.930(0.904,0.951)>2.990.930.840.780.934(0.905,0.956)10>3.010.910.710.630.913(0.882,0.937)>3.000.910.790.690.926(0.895,0.950)11>3.040.890.850.740.916(0.883,0.943)>3.010.880.800.680.917(0.880,0.945)12>3.040.900.820.720.950(0.908,0.976)>3.020.910.850.760.935(0.882,0.968)13>3.060.880.840.710.922(0.862,0.962)>3.020.940.860.800.939(0.877,0.975)14>3.070.910.960.870.968(0.931,0.989)>3.050.890.960.850.962(0.919,0.986)15>3.060.880.940.820.950(0.872,0.987)>3.030.880.800.680.918(0.824,0.971)16>3.060.900.950.850.968(0.922,0.990)>3.080.900.960.860.955(0.915,0.980)17>3.110.900.930.830.969(0.918,0.992)>3.080.900.880.780.953(0.905,0.981)18>3.070.930.780.700.940(0.861,0.982)>3.070.881.000.880.951(0.879,0.987) 注:AUC:曲線下面積;95%CI:95%置信區(qū)間

4 AL/CR在人群橫斷面篩查中的應(yīng)用

AL/CR是AL與平均角膜曲率半徑的比值,平均角膜曲率半徑為水平和垂直方向角膜曲率半徑的均值,可通過電腦驗(yàn)光儀或光學(xué)生物測量儀在非睫狀肌麻痹條件下測量得到[33]。橫斷面及縱向研究均表明,AL/CR與屈光度數(shù)密切相關(guān)[34-36]。兩者相關(guān)性高于單獨(dú)AL與屈光度數(shù)相關(guān)性,AL/CR判斷近視的準(zhǔn)確性優(yōu)于AL(AL/CR曲線下面積0.961,AL曲線下面積0.919)[36]。依據(jù)上述重要的研究證據(jù),本專家組推薦大規(guī)模兒童青少年近視篩查建檔應(yīng)采用AL/CR指標(biāo),而不僅僅是單獨(dú)AL值。

上海3～18歲兒童青少年AL/CR篩查近視的判斷界值見表3[37],其中6～18歲不同性別兒童青少年AL/CR篩查近視的準(zhǔn)確性均較高。診斷界值隨著年齡的增長逐漸升高,女生從6歲時的2.93逐漸升高至18歲時的3.07,相應(yīng)地男生從2.96逐漸升高至3.07,男生診斷界值略大于同年齡段女生。大于診斷界值則提示近視風(fēng)險較大,疑似遠(yuǎn)視儲備量耗盡,12歲以下兒童應(yīng)進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光確證。在3～5歲兒童中,AL/CR用于篩檢近視的準(zhǔn)確性欠佳,聯(lián)合應(yīng)用AL/CR、視力、非睫狀肌麻痹電腦驗(yàn)光結(jié)果等多個參數(shù)可能具有更好的近視篩檢效果。一項(xiàng)研究推薦9歲兒童AL/CR>3.00作為判斷近視界值[38],與表3中相應(yīng)年齡所示界值基本一致。

表4 6～10歲近視兒童AL安全及較快增長參考范圍(mm/年)[43]年齡(歲)男較快增長安全增長P5P25P50P75P95P5P25P50P75P9560.170.390.580.750.980.110.170.250.400.4870.190.380.530.660.870.110.170.250.360.4580.200.370.480.580.780.100.170.250.320.4290.190.350.450.550.750.070.170.250.320.40100.180.320.420.540.740.040.170.250.320.38年齡(歲)女較快增長安全增長P5P25P50P75P95P5P25P50P75P95 60.190.400.590.771.020.100.180.250.410.5070.200.390.540.680.910.100.180.250.370.4780.210.380.490.600.820.090.180.250.330.4490.210.360.460.570.790.060.180.250.330.42100.200.330.430.560.780.030.180.250.330.40 注:AL:眼軸長度;P:百分位數(shù)

5 AL在近視防控動態(tài)管理中的應(yīng)用

精確掌握遠(yuǎn)視儲備量消耗或近視屈光度數(shù)進(jìn)展情況是近視防控動態(tài)管理的核心要素,通過AL增長量的變化可精準(zhǔn)觀察評估近視預(yù)防和控制措施的效果。AL的增長存在一定的安全容許范圍,在該范圍內(nèi)的增長不會帶來屈光度數(shù)的顯著變化。AL安全增長的參考值范圍與晶狀體屈光力密切相關(guān)[39]。AL增長引起的屈光度數(shù)變化可被晶狀體屈光力代償,當(dāng)眼軸增長的幅度和晶狀體發(fā)育引起的屈光力改變正好匹配時,全眼的屈光狀態(tài)保持不變,此時的眼軸延長可被認(rèn)為是安全范圍內(nèi)的變化。由于晶狀體屈光力與年齡呈負(fù)相關(guān)[40],因此AL安全增長量值隨年齡的增長呈下降趨勢。

在計算AL安全增長量時,考慮到電腦驗(yàn)光儀的測量誤差一般為0.25 D,若每年屈光度數(shù)變化量絕對值不超過0.25 D,則對應(yīng)的AL增長量可認(rèn)為是安全年增長值[41-42]?；谏虾５貐^(qū)對采用環(huán)噴托酯進(jìn)行睫狀肌麻痹后獲得的屈光度數(shù)和AL測量數(shù)據(jù)分析,未近視兒童青少年中,3～5歲AL安全增長值中位數(shù)為0.25 mm/年,6～12歲為0.18 mm/年,13～17歲為0.04 mm/年。在已近視人群中,3～5歲、6～12歲、13～17歲AL安全年增長值中位數(shù)分別為0.30 mm/年、0.26 mm/年、0.08 mm/年,大于同年齡段未近視人群。根據(jù)此前AL參考區(qū)間相關(guān)專家共識中呈現(xiàn)的6～15歲兒童青少年隨訪數(shù)據(jù)均值計算,對于隨訪至15歲仍未近視的對象,估計其在7～10歲階段AL平均進(jìn)展約為0.2 mm/年,10歲后AL增長速度減緩,至14歲約為0.02 mm/年,與本共識AL安全增長值隨年齡逐漸減小的變化趨勢較為相似[26]。

表4和表5分別列出了針對學(xué)齡期6～10歲未近視和已近視兒童青少年AL安全年增長量分布百分位數(shù)值。本共識基于受試者工作特征曲線分析和前期發(fā)表的文獻(xiàn)[43],建議將小于0.20 mm/年的增長量作為6～10歲兒童青少年AL安全增長范圍的界值,小于6歲兒童AL的安全增長范圍應(yīng)高于此界值,10歲以上者AL安全年增長應(yīng)低于此界值。由于存在個體差異,在應(yīng)用AL開展動態(tài)管理中還應(yīng)結(jié)合其他個體特征(年齡、身高等)綜合評估AL的增長情況[44],如在新發(fā)近視兒童青少年身高劇烈變化階段需密切關(guān)注眼軸增長情況。未來期待有更完善的長期隨訪隊(duì)列數(shù)據(jù),以獲得18歲不近視人群在兒童青少年時期各年齡階段眼軸安全性增長值參考范圍。

6 AL增長1 mm對應(yīng)的睫狀肌麻痹屈光度數(shù)變化換算關(guān)系

既往認(rèn)為AL每增長1 mm,對應(yīng)的屈光度數(shù)進(jìn)展為3.00 D[45-46]。但由于兒童青少年可通過晶狀體屈光力的下降部分代償AL增長引起的屈光度數(shù)變化,而且代償能力的大小與年齡和屈光狀態(tài)相關(guān)[38-39,47],因此兒童青少年眼軸每增長1 mm對應(yīng)屈光度數(shù)的變化通常小于3.00 D,且不同年齡和屈光度情況下對應(yīng)的變化量不同。明確兒童青少年眼軸每增長1mm對應(yīng)的睫狀肌麻痹下屈光度數(shù)變化特征,有助于在學(xué)校近視篩查以及較高頻率臨床診療隨訪等不適宜進(jìn)行睫狀肌麻痹的場景下,根據(jù)AL增長情況大致判斷遠(yuǎn)視儲備量消耗速度或評估當(dāng)前近視預(yù)防/控制措施效果,給出保持或調(diào)整現(xiàn)有防控方案的有針對性的建議或處方。

表5 6～10歲未近視兒童AL安全及較快增長參考范圍[43]年齡(歲)男較快增長安全增長P5P25P50P75P95P5P25P50P75P9560.130.230.340.480.800.060.140.190.260.3670.120.220.330.470.750.060.130.180.250.3480.110.220.320.460.700.060.120.170.240.3290.120.220.330.460.690.050.120.170.240.33100.140.230.340.460.690.040.120.170.240.35年齡(歲)女較快增長安全增長P5P25P50P75P95P5P25P50P75P9560.380.260.370.500.810.060.150.210.270.3970.340.250.360.490.760.060.140.200.260.3780.370.250.350.480.710.060.130.190.250.3590.340.250.360.480.700.050.130.190.250.36100.380.260.370.480.700.040.130.190.250.38 注:AL:眼軸長度;P:百分位數(shù)

表6列出了短期隨訪研究(1年)6～16歲兒童青少年AL每增長1 mm對應(yīng)的屈光度數(shù)變化量,即等效球鏡變化與AL變化之比(ΔSE/ΔAL)的參考值[48]。在不同年齡及屈光狀態(tài)的兒童青少年中,AL每增長1 mm對應(yīng)的屈光變化量隨著年齡的增長而增加;相比未近視人群,近視人群1 mm的眼軸增長帶來更多的屈光度數(shù)變化量。近視人群ΔSE/ΔAL值從6歲時均值2.06(95%CI:1.85～2.26)D/mm逐漸增大至16歲時均值2.59(95%CI:2.42～2.75)D/mm,未近視人群從6歲時均值1.65(95%CI:1.53～1.77)D/mm逐漸增大至16歲時均值2.18(95%CI:1.95～2.41)D/mm。上海另外一項(xiàng)針對6～9歲學(xué)齡兒童的研究也呈現(xiàn)類似趨勢,相比新發(fā)近視和未近視者,已近視者的ΔSE/ΔAL更大,且ΔSE/ΔAL也隨年齡的增加而增大[49]?；谝延械南嚓P(guān)研究證據(jù),本專家組推薦近視防控相關(guān)工作者在實(shí)踐中可參考表6中屈光度變化和AL變化對應(yīng)的數(shù)值關(guān)系,就測量得到的AL變化量進(jìn)行屈光度數(shù)變化量換算,但需注意此表不適用長期隨訪周期下的兩者對應(yīng)關(guān)系換算。此外,機(jī)器學(xué)習(xí)模型表明,AL每增加1 mm所對應(yīng)的屈光度變化并非恒定,AL增加1 mm所需要的時間越長,其對應(yīng)的近視度數(shù)增長越小[50]。對兒童青少年較為極端的屈光狀態(tài),如高度遠(yuǎn)視或高度近視的ΔSE/ΔAL數(shù)值尚待補(bǔ)充。

表6 6～16歲兒童青少年ΔSE/ΔAL參考值(D/mm)[48]年齡(歲)近視人群平均值(95%CI)非近視人群平均值(95%CI)62.06(1.85,2.26)1.65(1.53,1.77)72.11(1.93,2.29)1.70(1.60,1.80)82.16(2.00,2.32)1.76(1.67,1.85)92.22(2.08,2.36)1.81(1.72,1.90)102.27(2.14,2.40)1.86(1.77,1.96)112.32(2.21,2.44)1.92(1.81,2.02)122.38(2.26,2.49)1.97(1.84,2.10)132.43(2.31,2.55)2.02(1.87,2.17)142.48(2.35,2.61)2.07(1.90,2.25)152.54(2.39,2.68)2.13(1.92,2.33)162.59(2.42,2.75)2.18(1.95,2.41) 注:AL:眼軸長度;SE:等效球鏡;95%CI:95%置信區(qū)間

7 AL聯(lián)合其他參數(shù)對屈光度和近視的預(yù)測效果

AL聯(lián)合相關(guān)參數(shù)可提高近視篩查和量化屈光度數(shù)的準(zhǔn)確性。研究發(fā)現(xiàn),AL/CR聯(lián)合非睫狀肌麻痹電腦驗(yàn)光后,判斷是否近視的ROC曲線下面積(AUC)可從0.954提高至0.987[51]。安陽眼病研究發(fā)現(xiàn),AL判斷是否近視AUC為0.85,聯(lián)合非睫狀肌麻痹電腦驗(yàn)光或裸眼遠(yuǎn)視力后可提高至0.91和0.96[52]。深圳市研究發(fā)現(xiàn)AL/CR比值判斷近視的AUC為0.937,聯(lián)合父母近視情況后可提升至0.976[53]。縉云市研究發(fā)現(xiàn),AL及AL/CR聯(lián)合非睫狀肌麻痹屈光度數(shù)、未矯正視力、眼壓等判斷睫狀肌麻痹后等效球鏡的決定系數(shù)(R2)為0.93,在非睫狀肌麻痹情況下可較為準(zhǔn)確量化睫狀肌麻痹后屈光度數(shù)[54]。此外,AL聯(lián)合其他參數(shù)還可預(yù)測近視發(fā)生,如基于性別、屈光度數(shù)、AL、角膜屈光力、正相對調(diào)節(jié)的列線圖預(yù)測模型可較為準(zhǔn)確預(yù)測學(xué)齡兒童近視發(fā)生[55]。鑒于單純AL在量化睫狀肌麻痹屈光度或預(yù)測近視發(fā)生發(fā)展的準(zhǔn)確度還有待提高,專家組推薦日常應(yīng)用AL進(jìn)行近視防控管理時應(yīng)注意盡可能同時采集相關(guān)信息,特別是針對首次屈光建檔的兒童青少年,為量化判斷屈光度數(shù)或預(yù)測近視提供更全面數(shù)據(jù)資料。未來隨著研究進(jìn)步,AL聯(lián)合多種參數(shù)的工具化模型將為近視防控管理提供更精準(zhǔn)、便捷的方法。

8 生物測量儀準(zhǔn)確性評估

我國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,光學(xué)生物測量儀需進(jìn)行測量允差和重復(fù)性的評估驗(yàn)證[56],避免錯誤測量AL,要求測量設(shè)備的AL測量允差±100 μm,測量重復(fù)性≤33 μm。專家組建議,對市場上出現(xiàn)的新型光學(xué)生物測量設(shè)備,應(yīng)對其AL測量允差和測量重復(fù)性進(jìn)行科學(xué)評估,符合要求的方可應(yīng)用于近視防控實(shí)踐。

測量允差可理解為準(zhǔn)確性,通常與當(dāng)前金標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備測量值進(jìn)行一致性比較,比較2種設(shè)備測量值結(jié)果的一致程度,比較時2種設(shè)備的操作者應(yīng)為同一個能夠熟練操作設(shè)備的人,且2種設(shè)備的測量順序應(yīng)隨機(jī)。重復(fù)性可理解為穩(wěn)定性,即相同條件下采用某種測量工具重復(fù)測量同一被檢測人的結(jié)果一致程度。在開展評估時,還需根據(jù)主要評估指標(biāo)計算所需樣本量。專家組建議,被評估設(shè)備與金標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備AL測量值差異的95%一致性界限(差值的均值±1.96*標(biāo)準(zhǔn)差)<0.04 mm時,可用于不同時間間隔頻次的檢查與評估;如在0.04～0.06 mm之間,宜用于間隔頻次為半年及以上的檢查與評估;如在0.06～0.10 mm之間,宜用于間隔頻次為1年的檢查與評估。

本共識針對3～18歲兒童青少年分年齡的AL參考值以及其在近視防控管理中的應(yīng)用提供專家推薦意見,明確AL及AL/CR可作為橫斷面檢查時篩查近視及預(yù)測近視風(fēng)險的應(yīng)用指標(biāo),6歲及以上兒童青少年AL/CR高于2.90應(yīng)及時進(jìn)行睫狀肌麻痹下驗(yàn)光,明確屈光度數(shù);多次測量得到的AL變化量可作為判斷遠(yuǎn)視儲備量消耗快慢及近視進(jìn)展快慢的管理指標(biāo),本共識給出了不同年齡段的AL安全增長參考值,其中6～10歲兒童青少年眼軸增長較快,安全增長量小于0.20 mm/年。同時,本共識還給出了6～16歲兒童青少年AL每變化1 mm與睫狀肌麻痹下屈光度數(shù)的換算關(guān)系。由于不同AL測量方式以及應(yīng)用不同設(shè)備會存在測量數(shù)值上的差異,在實(shí)踐應(yīng)用中應(yīng)考慮到應(yīng)用不同測量方法和使用不同設(shè)備帶來的影響。由于不同年齡兒童青少年AL變化呈現(xiàn)不同特征,對本共識未涉及到的年齡,應(yīng)用本共識數(shù)據(jù)時需謹(jǐn)慎參考。同時,參考本共識意見時應(yīng)考慮到兒童青少年的個體差異,需結(jié)合其他信息或多次的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合判斷。此外,目前本共識AL參考值僅來自部分地區(qū)兒童青少年人群屈光發(fā)育流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果,可作為當(dāng)前條件下近視防控公共衛(wèi)生和臨床實(shí)踐應(yīng)用的參考資料,未來仍需覆蓋更廣年齡段的全國性大樣本數(shù)據(jù)、獲得更具有代表性和更準(zhǔn)確可靠的AL參考值,推動兒童青少年近視預(yù)防和控制高質(zhì)量精準(zhǔn)動態(tài)管理模式的進(jìn)步。

聲明本文主要為專家意見和建議,為臨床研究和醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo),并非是在各種情況下都必須遵循的標(biāo)準(zhǔn)。本文內(nèi)容與相關(guān)設(shè)備的生產(chǎn)和銷售企業(yè)無經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系

形成共識的專家組成員：

執(zhí)筆專家

何鮮桂 上海市眼病防治中心

許 迅 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院

參與起草并達(dá)成共識的專家(按拼音字母排序)

畢宏生 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

陳 志 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

戴錦暉 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

杜 蓓 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院

何鮮桂 上海市眼病防治中心

柯碧蓮 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院

李麗華 天津市眼科醫(yī)院

李仕明 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

李 巖 北京大學(xué)人民醫(yī)院

姜 珺 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

劉隴黔 四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院

呂 帆 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

馬 軍 北京大學(xué)兒童青少年衛(wèi)生研究所

毛欣杰 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

梅 穎 上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景視光中心

倪海龍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科

潘臣煒 蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

瞿小妹 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

孫 偉 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

陶芳標(biāo) 安徽醫(yī)學(xué)大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

王 凱 北京大學(xué)人民醫(yī)院

許 迅 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院

楊 曉 中山大學(xué)中山眼科中心

楊智寬 愛爾眼科醫(yī)院集團(tuán)

尹衛(wèi)靖 河南省立眼科醫(yī)院

曾駿文 中山大學(xué)中山眼科中心

張銘志 汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心

鐘 華 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

周行濤 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

朱 丹 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

朱劍鋒 上海市眼病防治中心

朱夢鈞 上海市眼病防治中心

鄒海東 上海市眼病防治中心

秘書組

杜林琳 上海市眼病防治中心

陳 軍 上海市眼病防治中心

王菁菁 上海市眼病防治中心

志謝衷心感謝復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院褚仁遠(yuǎn)教授、香港理工大學(xué)何明光教授、澳大利亞新南威爾士大學(xué)Padmaja Sankaridurg教授、美國加州大學(xué)伯克利視光學(xué)院劉悅教授對本共識制定給予的指導(dǎo)