俯臥位通氣改善重癥肺炎患者機械通氣功能的研究

施麗萍，許震娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

重癥肺炎(serious pneumonia， SP)是一種病情非常危重的疾病，死亡率非常高，在治療過程中患者隨時都有可能死亡[1]。重癥肺炎患者常因肺組織損傷嚴重、炎癥反應(yīng)大，導(dǎo)致?lián)Q氣障礙、低氧狀態(tài)[2]，繼而發(fā)生肺泡萎縮及肺不張，使呼吸困難加重最終導(dǎo)致呼吸功能衰竭。此類患者大多數(shù)已喪失自主通氣功能，需要采取機械通氣治療，而當(dāng)前臨床對于此類患者的常規(guī)仰臥位機械通氣治療，雖然能最大程度保障機械通氣的治療效果，但此體位受重力因素影響，壓迫肺泡，導(dǎo)致肺不張進而影響機械通氣治療效果。因此，在患者機械通氣治療時，選擇最佳治療體位十分重要。而相關(guān)研究表明，在機械通氣時應(yīng)用 俯臥位，可以通過改變身體的重力受壓位置，使肺部液體向充氣部位彌散，進而增加肺膨脹程度，達到改善氧合、復(fù)張肺泡和減輕肺部損傷等作用[3]。本研究將俯臥位應(yīng)用到重癥肺炎患者機械通氣治療中，取得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象和方法

1.1 對象將2022.12.01~2023.05.31 期間我院收治的重癥肺炎機械通氣患者50 例納入本研究，隨機分為常規(guī)組和觀察組（每組25 例）。常規(guī)組中男女構(gòu)成比分別為 13:12；年齡段在18~93 歲， 平均（56.13±10.25）歲；住院天數(shù)在 7~20 天， 平均（13.85±2.23）天。觀察組中男女構(gòu)成比分別為 14:11；年齡段在 18~93 歲， 平均（56.22±10.19）歲；住院天數(shù)7~15 天，平均（8.02±2.09）天。兩組患者上述基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），通過院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準 （1）符合重癥肺炎診斷標準；（2）符合俯臥位機械通氣治療適應(yīng)癥：清醒俯臥位時間至少12~16小時，ARDS診斷早期＜48小時，PaO2/FiO2持續(xù)≤150mmHg；（3）所有患者或家屬在詳細了解本研究內(nèi)容后自愿參加，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 俯臥位機械通氣治療禁忌癥，包括：嚴重?zé)齻?、顱內(nèi)壓增高、不穩(wěn)定的脊柱損傷者，嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定、孕婦、多發(fā)性創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定性骨折、開放性腹部切口及腹腔內(nèi)高壓者。

1.2 方法

1.2.1 機械通氣治療+重癥肺炎常規(guī)護理 所有患者入組后均給予機械通氣治療，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣分析檢查結(jié)果動態(tài)調(diào)整呼吸機各項參數(shù)?；颊咧委熎陂g，均由專科護理人員護理，做好患者的基礎(chǔ)護理、氣道管理、心理護理等，如對患者局部受壓皮膚、醫(yī)療器械摩擦部位的皮膚采取保護措施（如利用軟墊、各種敷料等），保持呼吸道通暢，預(yù)防護理并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 常規(guī)組 此組患者采取常規(guī)仰臥位機械通氣治療，即引導(dǎo)患者仰臥于病床，并抬高床頭（以30°~45°為宜），緩解腰部壓力和肺部重力。

1.2.3 觀察組 此組患者采取俯臥位機械通氣治療。實施俯臥位機械通氣治療前，先評估患者有無采取俯臥位機械通氣治療的禁忌癥。俯臥位機械通氣的具體實施方法：首先固定床剎，放平床頭，充分吸盡患者口鼻腔、人工氣道內(nèi)的分泌物，將患者取平臥位，翻身單墊于身下平肩部水平，把電極片貼于肩臂部，夾閉尿管、胃管等非緊急管路，并妥善固定，與身體縱軸方向一致，呈現(xiàn)U形或C形，留出足夠長度導(dǎo)管，把患者雙手緊貼于身體兩側(cè)，用第二塊翻身單覆蓋，翻身單上緣平患者鎖骨，確定患者翻轉(zhuǎn)方向，頭部操作者負責(zé)固定頭部、人工氣道及呼吸機管路，余下 4 人向患者方向?qū)⑸舷聝蓪臃韱螌R卷至最緊，共同托起平移患者至床的一側(cè)，再次確認患者及管道安全，由頭部操作者發(fā)出指令翻轉(zhuǎn)至 90°時，站在患者左右肩部的操作者先固定患者體位，站在患者臀側(cè)者先上下?lián)Q手，然后肩部兩側(cè)者再上下?lián)Q手，并順勢翻身至俯臥位。俯臥位后將患者的頭偏向一側(cè)，臉面部或額前由軟枕或U 型枕支撐以保持適當(dāng)?shù)奈恢?，避免眼睛被按壓，胸部下墊一枕頭，手臂以舒適的角度支撐，肘部角度>80°，上臂以及肩部在同一水平，膝蓋略微彎曲，腳踝處墊一軟枕，促進舒適，肥胖者在髖部加墊軟枕，盡量減少對腹部的壓迫。改變體位后至少每小時監(jiān)測一次SpO2、心率、呼吸等?？筛鶕?jù)患者的病情分次俯臥位，每次2 小時左右，兩次俯臥位中間的間歇期可讓患者暫時轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位、高坐位再到左側(cè)臥位，一輪不同的體位結(jié)束后再繼續(xù)下一次俯臥位機械通氣治療，并記錄每班俯臥位機械通氣治療時間。

1.3 觀察指標統(tǒng)計對比兩組患者俯臥位機械通氣治療前后吸入氧濃度（FiO2）、氧合指數(shù)（P/F）、平均動脈壓（MAP）等氧合指標；血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、二氧化碳總量（TCO2）等動脈血氣分析數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS20.0 軟件對本研究所有相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理，(±s)表述開展t值檢驗，P＜0.05即表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者兩種體位機械通氣治療前后的氧合指標分析常規(guī)組患者仰臥位機械通氣治療前后的FiO2、P/F、MAP 等氧合指標分別為（0.81±0.19）、（119.46±17.85）、（16.95±3.14） cmH2O；（0.47±0.11） 、 （183.43±21.15） 、 （13.52±1.01）cmH2O。觀察組患者俯臥位機械通氣治療前后的FiO2、P/F、MAP 等氧合指標分別為（0.79±0.22）、（120.05±18.03）、（17.02±3.12） cmH2O；（0.31±0.09）、（201.46±22.98）、（12.03±0.79） cmH2O。兩組患者治療前的氧合指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.344、P=0.732；t=0.116、P=0.908；t=0.079、P=0.937），但治療后，觀察組患者氧合指標FiO2顯著高于常規(guī)組（t=5.629 、P=0.000），而P/F、MAP 等氧合指標均顯著低于常規(guī)組（t=2.887、P=0.006；t=5.810 、P=0.000）。

2.2 兩組患者兩種體位機械通氣治療前后動脈血氣指標分析兩組患者治療前的動脈血氣指標無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但治療后，動脈血氣分析數(shù)值中的SaO2、PaO2，觀察組明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者兩種體位機械通氣治療前后SaO2、PaO2指標對比（±s）

表1 兩組患者兩種體位機械通氣治療前后SaO2、PaO2指標對比（±s）

指標t P SaO2（%）組別常規(guī)組（n=25）觀察組（n=25）10.651 13.166 0.000 0.000 t P PaO2（mmHg）常規(guī)組（n=25）觀察組（n=25）7.568 10.795 0.000 0.000 t P治療前71.17±9.52 71.12±9.76 0.018 0.985 61.04±9.26 60.28±9.57 0.285 0.777治療后91.62±1.24 97.46±2.19 11.603 0.000 79.03±7.45 90.54±10.24 4.545 0.000

3 討論

重癥肺炎患者的病情發(fā)展快， 可在短時間內(nèi)導(dǎo)致呼吸功能衰竭，急需開展機械通氣治療。在患者機械通氣治療期間，做好患者的基礎(chǔ)及?？谱o理，不僅能夠降低患者機械通氣相關(guān)并發(fā)癥，保障患者的機械通氣治療效果，還可以減輕患者的病痛，促進患者早日康復(fù)。此外，合理的體位擺放，不僅是保障機械通氣治療順利開展的前提，也是提升機械通氣治療成功的關(guān)鍵。但是患者在仰臥位狀態(tài)下，因為重力作用，讓腹側(cè)至背側(cè)的腹腔內(nèi)壓梯度變化會比較顯著，造成肺內(nèi)氣體不能均勻的分布在體內(nèi)，患者難以達到良好的氧合效果；另外，受到人體解剖結(jié)構(gòu)因素的影響，患者在處于仰臥位時，肺組織會受到心臟壓迫，從而限制肺通氣功能，如果患者合并ARDS，會進一步增加心臟體積，加重對肺部的壓迫[4]。探討更加適合重癥肺炎患者機械通氣時的最佳體位，為當(dāng)前重癥肺炎患者機械通氣治療護理的研究重點。

俯臥位是近年來機械通氣的新型體位，俯臥位時間長，能有效改善患者的氧合水平。此體位是通過改變重力性胸腔壓力梯度，加速改善背側(cè)通氣/血流比，改善患者氧合，進而促進小氣道開放和肺泡通氣功能恢復(fù)，以此達到最大程度做到氣體交換及促進肺復(fù)張的作用[5]。此外，俯臥位的身體重力改變，可以提高患者機械通氣的舒適度，這對維持患者機械通氣的依從性具有重要意義。但要注意的是，此體位可導(dǎo)致患者更多骨凸部位（如膝蓋、胯骨等部位）受壓，對此，做好壓力性損傷的預(yù)防，并重視其它并發(fā)癥的防治措施，顯得尤為重要。

綜上所述，在重癥肺炎患者的機械通氣治療護理中，選擇俯臥位進行機械通氣治療，有助于改善患者的通氣功能，提高患者的氧合指數(shù)和血氧飽和度，能夠促進患者早日康復(fù)。但本研究受限于樣本量未進行詳細的年齡段分組及未追溯遠期療效，研究結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)研究有待進一步完善。