認知重建教育在提高乳腺癌患者術(shù)后依從性中的應(yīng)用效果研究

趙玉桃，成雪芹，朱 健

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

乳腺癌是目前中國女性惡性腫瘤中最常見的一種，發(fā)病率占據(jù)中國女性首位[1]。手術(shù)治療是乳腺癌治療的主要手段。但在臨床工作中許多手術(shù)患者由于對術(shù)后健康知識的掌握程度不夠，出現(xiàn)許多術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果，導(dǎo)致患者住院時間延長、經(jīng)濟負擔增加。因此對乳腺癌術(shù)后的患者進行健康教育至關(guān)重要。臨床工作中由于護士工作繁忙，不能反復(fù)加強宣教的內(nèi)容，患者對健康宣教的內(nèi)容不能理解，甚至拒絕接受，造成健康宣教的依從性比較低。為了提高健康教育效果，我科通過認知重建教育的方式進行健康宣教，取得理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年3 月~8 月在本科行乳腺癌手術(shù)的女性患者。按照隨機數(shù)字表將患者分為兩組，對照組37 例，年齡中位數(shù)（26~75 歲），文化程度初中及以下17 例，高中13 例，大專5例，本科及以上2 例；觀察組38 例，年齡22~72歲，文化程度初中及以下16例，高中14例，大專5 例，本科及以上3 例，手術(shù)方式包括乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)。兩組患者在病情、年齡及文化程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)健康宣教模式進行宣教各項護理措施和治療與觀察組一致，術(shù)后密切觀察患者病情變化、抬高患肢、術(shù)后6 小時指導(dǎo)患者床上活動及進食半流質(zhì)飲食，術(shù)后24 小時內(nèi)即指導(dǎo)患肢功能鍛煉。在一定程度上幫助患者渡過術(shù)后康復(fù)階段。

1.2.2 觀察組采用認知重建教育的模式進行健康宣教 （1）心理干預(yù)：了解不同患者的個人情況、文化程度、心理狀態(tài)并及時與之溝通，向患者介紹成功案例，讓患者了解堅持功能鍛煉、配合治療的重要性，增強其克服疾病的信心，從而提高患者的依從性。（2）針對患者的實際情況，如理解能力、判斷能力、接受能力等進行相關(guān)知識的宣教，幫助患者改變不合理的觀念、促進健康行為的形成、提高患者的認知水平，使其心悅誠服的接受并主動配合，從而大大提高健康宣教的效果。具體如下：1）使患者對手術(shù)創(chuàng)口的形成有正確認識，告知患者術(shù)后胸帶加壓包扎的目的是使皮瓣緊貼胸壁，防止積液積血[2]，促進傷口愈合。不可自行松解胸帶，若有松動應(yīng)及時匯報，從而降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。2）飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后會有不同程度的營養(yǎng)不良，需進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物。豆制品因其高蛋白且生物效價高，是補充蛋白較好的營養(yǎng)品。部分患者對豆制品存在錯誤認知，認為豆制品內(nèi)有雌激素，從而產(chǎn)生抵觸心理。責任護士告知患者豆制品中的植物雌激素能與體內(nèi)雌激素受體結(jié)合，阻斷體內(nèi)雌激素發(fā)揮的生物學(xué)效應(yīng)，具有抗癌的效果[3]，從而改變?nèi)橄侔┗颊叩娘嬍痴`區(qū)。3）預(yù)防淋巴水腫：告知患側(cè)上肢淋巴水腫是乳腺癌手術(shù)過程中淋巴結(jié)廣泛清掃后，破壞了淋巴管的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致淋巴管堵塞，淋巴回流障礙[4]。指導(dǎo)患者避免增加患肢血液和淋巴循環(huán)的負荷的動作。如術(shù)后用軟枕抬高患肢20°～30°、術(shù)后4周患肢負重避免超過2.5kg，沐浴時間不能過久，水溫不能超過41℃等[5]，同時發(fā)放淋巴水腫健康宣教處方，提高患者及家屬風險防控意識。4）告知患者手術(shù)切除了胸部肌肉、筋膜和皮膚，肩關(guān)節(jié)容易粘連，術(shù)后必須加強肩關(guān)節(jié)的鍛煉，減少和避免手術(shù)導(dǎo)致的患肢功能障礙。告知患者鍛煉需循序漸進，并發(fā)放功能鍛煉路徑表，按照術(shù)后不同階段進行有計劃的鍛煉。并告知功能鍛煉的關(guān)鍵時期為術(shù)后3 個月內(nèi)，此期為疤痕增生期，規(guī)律而充分的鍛可以預(yù)防因長時間的關(guān)節(jié)制動而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。4~12 個月是組織塑形期，此期疤痕軟化、傷口收縮功能得以改善。為鼓勵患者持續(xù)有效的進行功能鍛煉，并對其每日鍛煉的進程進行客觀的評價，在病區(qū)設(shè)立乳腺癌術(shù)后專用爬墻器“爬爬樂”進行爬墻鍛煉。隨著微信交流平臺的發(fā)展，我科通過微信群進行出院后延伸護理服務(wù)，建立“乳此綻放”微信群，出院時由責任護士協(xié)助患者或家屬進群并備注患者真實姓名和手術(shù)日期，對患者進行有針對性的、實時的健康指導(dǎo)和督查，定期發(fā)送功能鍛煉的相關(guān)科普宣教內(nèi)容。不僅提高患者健康知識的掌握率和護理工作效率，同時也節(jié)約了患者往返醫(yī)院的費用，從而提高了患者出院后功能鍛煉的依從性，降低淋巴水腫及功能障礙的發(fā)生率。

1.3 觀察指標（1）健康知識的掌握程度 研究小組設(shè)計《疾病相關(guān)知識掌握評價表》，內(nèi)容分為10項，分別包括患肢術(shù)后功能鍛煉的時機及步驟、淋巴水腫原理、體位要求、活動要點、引流管注意事項、飲食種類、藥理作用、PICC 置管的作用及導(dǎo)管維護要點。由責任組長負責進行知識掌握程度的測評，患者或家屬只要對表中的知識點了解得4 分，熟悉得6 分，掌握得10 分，不知道得“0”分，所得分數(shù)除以總分數(shù)，然后乘以100，即為該患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度。以在本科行乳腺癌手術(shù)的40 名患者進行問卷調(diào)查，根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)得到該問卷克朗巴赫系數(shù)為0.82，分半系數(shù)為0.76。（2）并發(fā)癥統(tǒng)計表由科室護理骨干人員自行設(shè)計，對術(shù)后肺部感染、皮下積液、皮瓣壞死、深靜脈血栓、患肢功能障礙、患肢水腫進行統(tǒng)計。管床醫(yī)生和責任護士對術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥共同驗證，并及時填寫報表，并發(fā)癥的發(fā)生率由實際出現(xiàn)的并發(fā)癥數(shù)量除以手術(shù)數(shù)所得百分數(shù)。比較兩組患者術(shù)后康復(fù)情況。（3）患者的住院天數(shù)。（4）護理服務(wù)滿意度。滿意度采用我院護理部自行設(shè)計的問卷“住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表”進行調(diào)查，本調(diào)查表主要共20 題，滿分100 分，每題3 個選項，滿意5 分，比較滿意3 分，不滿意0 分，向患者說明填寫一定要實事求是，不能填寫的可以口頭表述，由調(diào)查人員代為填寫，問卷當場發(fā)放，當場收回，保證調(diào)查的客觀性、公正性。90 分以上為滿意，85~90 分比較滿意，85分以下為不滿意。該問卷其效度為0.756，重測信度為0.820，克朗巴赫系數(shù)0.889。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料使用Χ2檢驗，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s，），使用配對樣本t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病知識掌握程度比較觀察組患者對疾病知識的掌握程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者疾病知識掌握程度（±s，分）

表1 2組患者疾病知識掌握程度（±s，分）

知識掌握程度90.26±2.39 79.55±2.66 18.47＜0.001觀察組對照組t P值例數(shù)38 37

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.3 2 組患者平均住院日比較觀察組患者住院天數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 2組患者平均住院天數(shù)比較(±s，d)

表3 2組患者平均住院天數(shù)比較(±s，d)

平均住院天數(shù)7.76±0.71n 8.61±0.79n-4.88 P＜0.001組別觀察組對照組t/Χ2 P值例數(shù)38 37

2.4 2 組患者護理服務(wù)滿意度的比較觀察組患者護理服務(wù)滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 2組患者護理服務(wù)滿意度的比較

3 討論

乳腺癌是我國婦女常見的惡性腫瘤之一，嚴重影響患者生命。臨床手術(shù)治療目的在于延長生存期，提高生活質(zhì)量。而術(shù)后的各種不適以及女性特征的缺失會導(dǎo)致患者錯誤認知，治療依從性降低，影響治療效果。而依從性對于乳腺癌術(shù)后患者功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。有研究顯示，乳腺癌術(shù)后依從性高的患者，術(shù)后患肢并發(fā)癥的發(fā)生率也下降[6]。而患者治療依從性的提高有賴于良好的認識，應(yīng)向患者傳輸有關(guān)疾病、治療、康復(fù)的知識，增加其對自身疾病的認知，改變不良的心理狀態(tài)和錯誤認知來提高治療的依從性。本研究通過向患者及家屬講解有關(guān)疾病的發(fā)生、治療、康復(fù)的方法，增加患者對自身疾病的認識，使患者從被動接受治療和護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃硬扇∮欣诳祻?fù)的行為。其結(jié)果顯示，通過認知重建教育的健康教育，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。乳腺癌病人術(shù)后往往身上帶有多根引流管如胸壁引流管、腋窩引流管、氣囊導(dǎo)尿管等導(dǎo)致患者行動不便，許多患者擔心活動會導(dǎo)致切口疼痛、出血等，所以術(shù)后對傳統(tǒng)的健康教育多采取不以為然的態(tài)度。但是通過認知重建教育的方法向其講解疾病相關(guān)的健康宣教理論依據(jù)，患者知其然而知其所以然，使患者掌握了更多的健康信息，調(diào)動患者主動參與治療、護理過程，提高了患者的自我管理能力，有利于提升患者的生活質(zhì)量[7]。 謝琳[8]等研究同樣指出，改變患者的認知可以糾正其不良生活態(tài)度，是患者行為改變的動機，有利于疾病轉(zhuǎn)歸，與本研究結(jié)果一致。

乳腺癌患者術(shù)后對疾病康復(fù)、自身的形象、疤痕的愈合等的相關(guān)問題存在較大的心理壓力，而傳統(tǒng)的健康宣教并不能夠起到應(yīng)有的作用，甚至招致患者反感。本研究通過搭建良好的護患關(guān)系，了解患者的心理狀態(tài)，針對存在的心理問題給予特定的心理干預(yù)，從而改變患者心態(tài)，使患者心悅誠服的接受健康教育，主動學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高了患者對疾病知識的掌握程度。

科學(xué)的健康教育、精心的護理，可以促進患者康復(fù)。表3和表4結(jié)果顯示，認知重建教育的宣教方式，不僅可以提高患者對疾病的認知，同時也縮短了住院時間、提升了護理工作滿意度。曾潔[9]等研究同樣指出，提高術(shù)后患肢功能鍛煉的依從性，可提高患者生活質(zhì)量，促進肩部功能的恢復(fù)，患者的生活和工作能夠早日恢復(fù)正常。

總之采用認知重建教育的模式進行健康宣教，提高了患者對疾病的認知，使患者由“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙觥?，顯著提高患者對健康宣教的依從性，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善護患關(guān)系，減輕家庭和社會的經(jīng)濟壓力，值得臨床推廣和應(yīng)用。