同伴支持干預(yù)在維持性血液透析病人中的應(yīng)用

梁麗芬，王 玲，趙 靜，原海蕓，張 潔，王麗娟

山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032

維持性血液透析（MHD）是利用血液透析或腹膜透析的方法，以清除機(jī)體多余水分，恢復(fù)腎臟正常生理功能[1]。維持性血液透析是治療終末期慢性腎臟病的常用替代療法，是通過血液透析手段達(dá)到延長(zhǎng)和挽救病人生命的常用治療方法[2]。研究報(bào)道，我國(guó)慢性腎臟病行血液透析病人已達(dá)75 萬例，較2021 年增長(zhǎng)至18 萬例，且呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[3]。同伴支持指由2 個(gè)或多個(gè)具有相同疾病經(jīng)歷、相似醫(yī)療體驗(yàn)、文化程度相當(dāng)?shù)膫€(gè)體互相給予情感支持、信息支持、交換疾病信息、自身經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，從而提高病人的主觀能動(dòng)性,獲得自我管理效能的模式，可作為醫(yī)護(hù)患配合的有效補(bǔ)充模式，是改變?nèi)藗冃袨榉绞降挠行Х绞街籟4]。同伴支持可提高病人的自我管理能力，現(xiàn)已在心臟病[5-6]、糖尿病[7]、腫瘤[8]等慢性病的醫(yī)療護(hù)理中應(yīng)用，并取得較好療效。本研究在山西白求恩醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析病人中開展同伴支持干預(yù)，旨在探討同伴支持干預(yù)在提升維持性血液透析病人疾病自我管理能力、負(fù)性情緒等方面的效果，為建立科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)方法提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2022 年1 月—12 月，在山西白求恩醫(yī)院行維持性血液透析的90 例病人作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)并行血液透析的病人；2）規(guī)律行血液透析＞3 個(gè)月，病情相對(duì)穩(wěn)定；3）語言溝通無障礙，具有一定的閱讀能力，理解能力尚可；4）病人自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）急性腎損傷行血液透析；2）患有其他嚴(yán)重疾?。?）合并心血管并發(fā)癥、腦出血等后遺癥；4）有精神病史或認(rèn)知功能障礙的病人。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理，給予終末期慢性腎衰竭維持性血液透析病人健康教育。1）建立個(gè)人血液透析檔案，包括病人的一般資料、疾病情況、家庭住址以及聯(lián)系方式、醫(yī)保類型、透析時(shí)間、服藥情況、血液透析方案、有無并發(fā)癥等；2）健康教育，包括血液透析治療的相關(guān)知識(shí)、血管通路的日常護(hù)理、遵醫(yī)囑服藥重要性、規(guī)律血液透析的必要性及飲食注意事項(xiàng)等。以上內(nèi)容均采用健康宣教視頻進(jìn)行播放。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施同伴支持干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為6 個(gè)月，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立同伴支持研究小組

由2 名血液透析室醫(yī)生、1 名血液透析室護(hù)士長(zhǎng)、5名血液透析專科護(hù)士組成研究小組。1 名醫(yī)生負(fù)責(zé)病人病情評(píng)估，調(diào)整用藥及透析方案；1 名醫(yī)生負(fù)責(zé)培訓(xùn)干預(yù)小組組內(nèi)成員關(guān)于疾病、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、血管內(nèi)瘺的護(hù)理等知識(shí)指導(dǎo)；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全過程的質(zhì)量控制，把控干預(yù)過程的實(shí)施進(jìn)度以及協(xié)調(diào)管理；2 名?？谱o(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行同伴干預(yù)手冊(cè)的建立，干預(yù)前后發(fā)放問卷并進(jìn)行調(diào)查；2 名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)記錄同伴支持手冊(cè)及隨訪群的建立和維護(hù)；1 名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)前后資料的整理和收集。

1.2.2.2 培訓(xùn)同伴支持者

同伴支持者應(yīng)具備良好的理解和語言表達(dá)能力，自愿參加本研究，愿意承擔(dān)同伴支持的工作并進(jìn)行為期3 d 的培訓(xùn)。第1 天培訓(xùn)內(nèi)容為慢性腎臟病的自我護(hù)理和自我管理；第2 天培訓(xùn)內(nèi)容為同伴支持的目的、意義及職責(zé)范圍；第3 天培訓(xùn)內(nèi)容為人際溝通的技巧及負(fù)性情緒調(diào)節(jié)的方法。以上內(nèi)容的培訓(xùn)邀請(qǐng)腎內(nèi)科?？漆t(yī)師及精神科心理輔導(dǎo)老師授課。

1.2.2.3 同伴支持干預(yù)內(nèi)容

1）養(yǎng)成自我管理行為：自我健康監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)病人正確測(cè)量血壓和脈搏；每日清晨空腹時(shí)測(cè)量干體重；每日準(zhǔn)確記錄出入量；了解同伴支持者的角色和職責(zé)范圍；成立同伴干預(yù)小組的目的和意義，避免向病人提供醫(yī)療建議；人際關(guān)系的溝通技巧；負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)和疏導(dǎo)，利用病人和同伴支持者有共同的疾病基礎(chǔ)，通過共情建立良好的信任關(guān)系，互相提供情感支持，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2）同伴支持干預(yù)細(xì)則：建立同伴干預(yù)小組微信群，以微信互動(dòng)的方式實(shí)施組內(nèi)同伴支持，干預(yù)小組醫(yī)護(hù)人員每日在微信群中推送血液透析的科普文章，病人在微信群中交流心得。組員每周記錄組內(nèi)成員健康行為的落實(shí)情況形成同伴干預(yù)周記，動(dòng)態(tài)評(píng)估干預(yù)效果。同伴干預(yù)小組主題活動(dòng)分6 次完成，包括疾病相關(guān)知識(shí)、情緒調(diào)節(jié)、合理飲食、勞逸結(jié)合、遵醫(yī)行為、回歸家庭和社會(huì)以開展專題講座的形式完成，講座地點(diǎn)在血液透析室示教室，專題講座的內(nèi)容由血液透析室醫(yī)生實(shí)施，每月1 次，共6 次。詳見表2。

表2 同伴支持者培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.2.4 同伴支持干預(yù)的建立和實(shí)施

1）同伴支持關(guān)系的建立：在自愿的基礎(chǔ)上將文化程度、年齡、性別、病情相似、病程相近的3～5 人組成同伴支持小組，由1 名護(hù)士建立微信群并成為管理員，每天分享健康科普內(nèi)容，每周開展1 次面對(duì)面交流，每個(gè)月開展1 次主題交流會(huì)，如觀看健康教育視頻、健康知識(shí)競(jìng)賽，主要目的是促進(jìn)同伴支持志愿者和小組成員之間的情感交流。2）實(shí)施同伴支持干預(yù)：同伴支持志愿者通過面對(duì)面的方式進(jìn)行交流，1 周聯(lián)系2 次或3次，交流每次透析后的感受、飲食、運(yùn)動(dòng)的情況，并提供一些自我管理的建議及對(duì)病人的負(fù)性情緒開展心理疏導(dǎo)，研究人員每月組織面對(duì)面交流主題活動(dòng)、專家講座、健康知識(shí)競(jìng)賽、生日及節(jié)日主題活動(dòng)，主要目的為促進(jìn)小組成員和同伴支持者和病人之間的情感交流，并詢問同伴支持者與病人在溝通過程中存在的問題及改善情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 病人自我管理行為

采用維持性血液透析病人自我管理行為調(diào)查問卷評(píng)價(jià)兩組病人自我管理行為，該問卷參照血液透析病人自我管理行為問卷[9]設(shè)計(jì)，包括一般生活管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、治療依從性管理、情緒認(rèn)知管理6 個(gè)維度，得分越高，表示自我管理行為越好，該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.814，研究證實(shí)該量表能夠準(zhǔn)確評(píng)估血液透析病人自我管理能力[10]。

1.3.2 病恥感

采用漢化慢性疾病病恥感量表（Stigma Scale for Chronic Illness，SSCI）評(píng)價(jià)兩組病人病恥感，該量表是慢性病病恥感的簡(jiǎn)化版，包括內(nèi)在病恥感和外在病恥感2 個(gè)維度，共24 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分越高，表示疾病病恥感越強(qiáng)[11]。

1.3.3 社會(huì)支持

采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS）評(píng)價(jià)兩組社會(huì)支持情況，量表包括家庭支持、朋友支持和其他支持3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，各條目采用Likert 7 級(jí)評(píng)分法，總分越高，表示病人感受到的社會(huì)支持度越高。該量表具有良好的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.93[12]。

1.3.4 焦慮、抑郁情況

采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)價(jià)兩組焦慮、抑郁情況，量表主要用于綜合醫(yī)院病人焦慮和抑郁情緒的篩查,包括焦慮和抑郁2 個(gè)分量表，每個(gè)分量表由7 個(gè) 條 目 組 成[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理行為調(diào)查問卷得分比較

干預(yù)前，兩組一般生活管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、治療依從性管理、情緒認(rèn)知管理得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組病人一般生活管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、治療依從性管理、情緒認(rèn)知管理得分均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,詳見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理行為調(diào)查問卷評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后自我管理行為調(diào)查問卷評(píng)分比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)45 45干預(yù)后組別對(duì)照組觀察組P對(duì)照組觀察組P 45 45一般生活管理9.84±2.43 9.70±1.19 0.729 12.98±3.07 15.98±2.79＜0.001癥狀管理6.18±1.17 6.29±1.30 0.674 8.17±2.36 10.10±3.29 0.002急救管理3.88±1.30 3.39±1.23 0.070 4.52±1.79 5.89±1.39＜0.001疾病知識(shí)管理10.38±3.16 9.45±2.40 0.119 16.64±3.67 20.13±4.19＜0.001治療依從性管理5.55±1.17 5.72±1.18 0.494 7.03±1.34 8.57±1.45＜0.001情緒認(rèn)知管理9.59±3.20 9.46±3.17 0.194 10.13±1.09 11.59±3.36 0.007

2.2 兩組干預(yù)前后SSCI 總分及各維度評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SSCI 總分、內(nèi)在病恥感、外在病恥感得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SSCI 總分、內(nèi)在病恥感、外在病恥感得分均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,詳見表4。

表4 兩組干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組P例數(shù)45 45 SSCI 總分內(nèi)在病恥感外在病恥感干預(yù)前2.75±1.10 2.77±1.53 0.943干預(yù)后2.58±1.16 2.05±0.98 0.021干預(yù)前2.84±1.76 2.92±1.52 0.818干預(yù)后2.66±1.27 2.11±1.08 0.029干預(yù)前2.60±1.29 2.69±1.43 0.755干預(yù)后2.46±1.10 2.00±1.12 0.052

2.3 兩組干預(yù)前后PSSS 總分及各維度評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組PSSS 總分、家庭支持、朋友支持、其他支持得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，兩組PSSS 總分、家庭支持、朋友支持、其他支持得分均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,詳見表5。

表5 兩組干預(yù)前后社會(huì)支持評(píng)分比較（±s） 單位：分

表5 兩組干預(yù)前后社會(huì)支持評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)45 45家庭支持朋友支持干預(yù)前45.12±12.04 47.23±13.25-0.791 0.431 PSSS 總分干預(yù)后46.92±9.73 52.73±10.7-2.695 0.008干預(yù)前19.08±4.85 18.81±5.21 0.254 0.800干預(yù)后20.04±4.49 22.27±4.18-2.439 0.017干預(yù)前12.27±4.88 13.19±5.57-0.836 0.406干預(yù)后13.42±4.19 16.38±5.05-3.026 0.003干預(yù)前13.77±4.70 14.23±4.95-0.452 0.652其他支持干預(yù)后13.46±4.09 15.48±4.69-2.178 0.032

2.4 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒比較

干預(yù)前，兩組焦慮、抑郁分量表得分及HADS 總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組焦慮、抑郁分量表得分及HADS 總分均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,詳見表6。

表6 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒評(píng)分比較（±s） 單位：分

表6 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)45 45焦慮抑郁HADS 總分干預(yù)前7.07±1.03 7.00±0.98 0.330 0.742干預(yù)后4.52±1.04 3.91±0.76 3.177 0.002干預(yù)前6.11±1.42 5.99±0.92 0.476 0.635干預(yù)后4.54±1.10 3.80±0.97 3.385＜0.001干預(yù)前14.1±2.58 13.3±2.24 1.453 0.150干預(yù)后9.04±2.33 7.81±2.08 2.642 0.010

3 討論

3.1 同伴支持干預(yù)可提升維持性血液透析病人自我管理能力

相關(guān)研究表明，維持性血液透析病人自我管理行為整體偏低，也在一定程度上影響到維持性血液透析治療效果及病人生活質(zhì)量[14]。由于病人生活行為習(xí)慣的改變、自我管理能力不足[15]，治療依從性差[16]，容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[17]。而有效的自我管理可降低血液透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組一般生活管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、治療依從性管理、情緒認(rèn)知管理得分均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明同伴支持干預(yù)在病人自我管理提升方面具有積極的作用，與鄭鳳等[19-21]的研究結(jié)果一致?；谕橹С譃橹鲗?dǎo)的社會(huì)支持應(yīng)用于維持性血液透析病人中，能夠促進(jìn)病人自我管理行為的養(yǎng)成。

3.2 同伴支持干預(yù)可降低維持性血液透析病人病恥感

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組SSCI 總分、內(nèi)在病恥感、外在病恥感得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SSCI 總分、內(nèi)在病恥感、外在病恥感得分均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示同伴支持干預(yù)有助于降低維持性血液透析病人病恥感。以往常規(guī)血液透析護(hù)理一般以護(hù)士為主導(dǎo)地位，病人多數(shù)處于被動(dòng)接受狀態(tài)，主動(dòng)參與性較差，存在病恥感。同伴支持是一種同伴互助式教育模式，主要以病人能力提高為中心，病友間經(jīng)驗(yàn)分享為主體，利用同伴的影響力在彼此間傳遞健康的知識(shí)，提高了病人戰(zhàn)勝疾病的信心。與楊雪柯等[22-24]的研究結(jié)果一致，其結(jié)果表明，對(duì)慢性腎衰竭病人在血液透析治療期間給予同伴支持互助干預(yù)，能夠使病人的心理得到相互的慰藉，對(duì)病情的控制及生活質(zhì)量的改善具有積極的正面作用。

3.3 同伴支持干預(yù)可提升維持性血液透析病人社會(huì)支持

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組PSSS 總分、家庭支持、朋友支持、其他支持得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，兩組PSSS 總分、家庭支持、朋友支持、其他支持得分均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明同伴支持可以提高維持性血液透析病人的社會(huì)支持。來自相同患病經(jīng)歷的同伴支持產(chǎn)生的共情增加了血液透析病人對(duì)疾病的信心，減少了病人及家庭成員心理壓力。

3.4 同伴支持干預(yù)可緩解維持性血液透析病人的焦慮、抑郁情緒

由于血液透析病人需要長(zhǎng)期透析，病人負(fù)性情緒明顯，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁的現(xiàn)象[25]。研究顯示，焦慮、抑郁會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，從而引起血壓增高，心率加快，加重并發(fā)癥的發(fā)生[26]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組焦慮、抑郁分量表得分及HADS 總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組焦慮、抑郁分量表得分及HADS 總分得分均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明同伴支持能夠有效改善維持性血液透析病人的焦慮、抑郁情緒。與徐翠榮等[27]的研究結(jié)果一致。同伴間的溝通交流可調(diào)節(jié)病人的焦慮、抑郁情緒,并建立病人積極應(yīng)對(duì)疾病的樂觀心態(tài)。維持性血液透析病人均伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，治療的長(zhǎng)期性對(duì)病人而言屬于一個(gè)漫長(zhǎng)的痛苦體驗(yàn)過程，同時(shí)昂貴的治療費(fèi)用、規(guī)范的飲食與飲水控制、可能出現(xiàn)并發(fā)癥的、透析效果的不可預(yù)知性均會(huì)影響病人配合透析治療及護(hù)理干預(yù)的遵醫(yī)行為。同伴支持是一種建立互助式的教育模式[28]?；诩膊√攸c(diǎn)相同、文化對(duì)等、目標(biāo)共同，同伴間能夠相互支持、分享責(zé)任、共同激勵(lì)，構(gòu)建一種相互給予與接納的互助系統(tǒng)[29]。

4 小結(jié)

綜上所述，同伴支持干預(yù)有助于提高維持性血液透析病人自我管理能力，降低病恥感，提高社會(huì)支持，緩解焦慮、抑郁情緒。