敘事護(hù)理在安寧療護(hù)實(shí)踐中的操作體系與展望

林海洋，郝燕萍，鄧存清

廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 510180

第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60 歲及以上人口已有 2.64 億人,占總?cè)丝诘?8.7%[1]。人口老齡化的不斷加深，對(duì)我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展提出了更高的要求?！?021 年全球死亡質(zhì)量專家評(píng)估的跨國(guó)比較》顯示，我國(guó)安寧療護(hù)質(zhì)量排名第53 位，評(píng)分等級(jí)為D 級(jí)[2]。雖較2015 年的第71 位有所提升，但是離高質(zhì)量安寧療護(hù)還有很大的提升空間。敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過(guò)對(duì)病人的傾聽(tīng)、吸收等敘事技巧，幫助病人對(duì)疾病故事意義進(jìn)行重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)而對(duì)病人開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[3]。研究發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理干預(yù)能引導(dǎo)病人排解負(fù)面情緒，體驗(yàn)關(guān)懷的溫度，推動(dòng)護(hù)患融洽交流與相處，而且還能啟發(fā)病人對(duì)自身故事多角度、多維度反思，挖掘其內(nèi)心潛在力量，構(gòu)建病人-家屬-安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)環(huán)狀人文關(guān)懷傳遞鏈，提高安寧療護(hù)的質(zhì)量[4-5]。然而，敘事護(hù)理在推廣過(guò)程中仍處于傾聽(tīng)、感知、共情的階段，缺乏操作層面上的技術(shù)體系[6]。故事是敘事護(hù)理的載體和基礎(chǔ)，在敘事實(shí)踐過(guò)程中如何實(shí)現(xiàn)讓病人敞開(kāi)心扉，充分表達(dá)內(nèi)心感受，表達(dá)出內(nèi)心真正的需求和痛苦，是困擾護(hù)理人員進(jìn)一步開(kāi)展敘事和提升敘事質(zhì)量的重要因素[5,7]。對(duì)故事進(jìn)行分析，從中提取積極元素，需要護(hù)理人員具有一定的方法和技巧，甚至需要與專門(mén)從事會(huì)話分析的語(yǔ)言學(xué)研究者進(jìn)行合作[8]。目前，對(duì)于如何科學(xué)地引出敘事，并對(duì)敘事文本進(jìn)行有效分析，仍缺少科學(xué)、系統(tǒng)的方法。本研究以“palliative care OR hospice care OR terminal care OR supportive care OR end of life care OR palliative approach” AND “narration OR narrative therap* OR narrative exposure OR narrative psycho* OR narrative medicine OR narrative nursing OR reflective writing OR parallel chart OR writing therapy”為英文檢索式檢索PubMed、Web of Science、Scopus、CINAHL、SCI-hub；以“安寧療護(hù)、姑息治療、緩和醫(yī)療、臨終關(guān)懷、生命終末期”和“敘事、敘事療法、敘事暴露、敘事心理學(xué)、敘事心理療法、敘事醫(yī)學(xué)、敘事護(hù)理、反思性寫(xiě)作、平行病歷、寫(xiě)作治療”為中文檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，檢索時(shí)限為2018 年1 月1 日至2023 年1 月1 日。優(yōu)先選擇已發(fā)表的高質(zhì)量期刊文章，排除數(shù)據(jù)信息少、重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。綜述國(guó)內(nèi)外敘事評(píng)估和評(píng)價(jià)、敘事干預(yù)、敘事引出和敘事分析的實(shí)踐做法，以期從中找到敘事護(hù)理實(shí)踐的有效操作方法，為敘事護(hù)理在安寧療護(hù)中更好地發(fā)展提供借鑒。

1 敘事評(píng)估和評(píng)價(jià)

敘事評(píng)估和評(píng)價(jià)主要分為3 個(gè)部分，即干預(yù)前的專業(yè)人員敘事能力評(píng)估、敘事需求評(píng)估，以及干預(yù)后的敘事效果評(píng)價(jià)，其中效果評(píng)價(jià)可從接受者和提供者兩方面著手。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外在敘事能力評(píng)估和敘事效果評(píng)價(jià)方面已有一定的發(fā)展，但敘事需求評(píng)估的發(fā)展仍處于起步階段。

1.1 敘事能力評(píng)估

Charon[9]指出，具備敘事能力的醫(yī)學(xué)生更能成長(zhǎng)為能勝任崗位的醫(yī)務(wù)工作者。全面評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的敘事能力對(duì)進(jìn)一步開(kāi)展敘事實(shí)踐、有效提升培訓(xùn)效果、提高醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷水平具有重要意義，為進(jìn)一步促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理臨床開(kāi)展提供幫助[10]。韓啟德[11]也指出，醫(yī)學(xué)敘事能力有助于醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中提升共情能力，增強(qiáng)親和力，對(duì)自我實(shí)踐進(jìn)行反思?，F(xiàn)將針對(duì)敘事能力開(kāi)發(fā)的主要評(píng)估工具介紹如下。

1.1.1 敘事護(hù)理知識(shí)-態(tài)度-行為調(diào)查問(wèn)卷

該問(wèn)卷由黃輝[12]設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，問(wèn)卷包含敘事護(hù)理知識(shí)、敘事護(hù)理信念、敘事護(hù)理行為3 個(gè)領(lǐng)域。將護(hù)理人員敘事護(hù)理行為的內(nèi)涵分為對(duì)自身敘事護(hù)理實(shí)踐能力的評(píng)價(jià)、敘事護(hù)理實(shí)踐經(jīng)歷2 個(gè)方面。該問(wèn)卷采用Likert 5 級(jí) 評(píng) 分 法，其Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.846，重 測(cè)信度為0.952，具有較好的信效度，對(duì)于臨床護(hù)理人員的敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度和行為的反映較為真實(shí)，也能夠較為客觀地反映敘事護(hù)理在臨床的發(fā)展現(xiàn)狀，但是該工具缺乏對(duì)行為意愿的評(píng)估。

1.1.2 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表

該量表由馬婉貞[13]于2019 年設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，以敘事理論、故事理論和諾丁斯關(guān)懷理論為理論基礎(chǔ)，量表包括關(guān)注傾聽(tīng)、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)3 個(gè)維度、27 個(gè)條目。采用Likert 7 級(jí)評(píng)分法，總分越高表示醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)。量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.950，重測(cè)信度為0.717，具有較好的信效度，能夠較為全面、有效地對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力水平進(jìn)行評(píng)估，目前在臨床上已得到較為廣泛的應(yīng)用。

1.2 敘事需求評(píng)估

評(píng)估需求是安寧療護(hù)的一個(gè)重要組成部分，敘事評(píng)估對(duì)于解決病人的需求是重要的，與病人的生命質(zhì)量相關(guān)，可以為病人提供選擇治療信息和為后續(xù)的連續(xù)性護(hù)理提供改善的機(jī)會(huì)[14]。敘事醫(yī)學(xué)可以作為傳統(tǒng)需求評(píng)估技術(shù)的補(bǔ)充，并可以作為確定干預(yù)目標(biāo)的方法和工具[15-16]。Perry 等[14]對(duì)4 種敘事評(píng)估模型與8 種心理測(cè)量工具的交互進(jìn)行了總結(jié)和整合，整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SpNQ-20[17]和Brief RCOPE[18]2 個(gè)量表是與4 個(gè)敘事評(píng)估框架覆蓋范圍較為一致的研究工具。但是這2個(gè)工具均以研究為導(dǎo)向，且較為廣泛地涉及宗教，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中不太適用于無(wú)宗教信仰者。通過(guò)敘事評(píng)估尋找可利用的敘事評(píng)估工具，能夠更好地滿足臨床敘事需求[14]。但目前尚未檢索到針對(duì)敘事需求評(píng)估工具開(kāi)發(fā)和研究的相關(guān)報(bào)道。

1.3 敘事效果評(píng)價(jià)

黃輝等[3]指出開(kāi)發(fā)敘事效果評(píng)價(jià)工具對(duì)敘事護(hù)理的可靠化發(fā)展是必要的。通過(guò)敘事效果評(píng)價(jià)，可以明確哪種敘事方法對(duì)安寧療護(hù)溝通是最有效的[19]。敘事效果評(píng)價(jià)可以為改善終末期護(hù)理提供機(jī)會(huì)，進(jìn)而改善病人和家屬的整體體驗(yàn)[20]。目前尚未檢索到從病人角度出發(fā)對(duì)敘事干預(yù)后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的專門(mén)化工具。從提供者角度出發(fā)，對(duì)于敘事效果評(píng)價(jià)較為針對(duì)性、專門(mén)性的評(píng)價(jià)工具有照護(hù)目標(biāo)溝通評(píng)估工具（the Goals of Care Communication Assessment Tool，GCAT），該工具由Wu 等[21]研究設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，與3-ACT 模型（3-ACT Model）相配套。該工具可以對(duì)3-ACT 敘事干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估，共包括16 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目都與一個(gè)任務(wù)/行為有關(guān)，量表分為5 個(gè)因子，通過(guò)主效應(yīng)分析法，所有特征根均大于1，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為55.44%，具有較好的結(jié)構(gòu)效度[22-23]。但是，該工具是針對(duì)敘事培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)工具，未來(lái)可開(kāi)展構(gòu)建針對(duì)病人的敘事效果評(píng)價(jià)工具。

2 敘事干預(yù)

2.1 規(guī)劃化、流程化的敘事模式

黃輝等[3]強(qiáng)調(diào)應(yīng)構(gòu)建敘事護(hù)理理論和實(shí)踐體系，這可為敘事護(hù)理臨床應(yīng)用和研究提供指導(dǎo)。有學(xué)者指出，我國(guó)護(hù)理人員在敘事干預(yù)實(shí)踐過(guò)程中，仍缺乏完整化、規(guī)范化和流程化的敘事干預(yù)框架，這是我國(guó)敘事發(fā)展的內(nèi)在劣勢(shì)[24-25]。當(dāng)前，在敘事模式上已經(jīng)形成具有普適性和具有一定?？菩裕▽?shí)踐中演變）的兩類(lèi)敘事模式。

2.1.1 具有普適性的敘事模式

1）“雙線制”的敘述護(hù)理流程：該模式由姜安麗[26]設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，包含沒(méi)有明確時(shí)間先后順序限制的“關(guān)注-理解-行動(dòng)中的反思-即時(shí)回應(yīng)”4 個(gè)環(huán)節(jié)和需按先后順序進(jìn)行的“關(guān)注-理解-對(duì)行動(dòng)的反思-延時(shí)回應(yīng)”4 個(gè)流程，這4 個(gè)環(huán)節(jié)和4 個(gè)流程貫穿于從病人敘事需求到滿足病人需求的整個(gè)敘事護(hù)理實(shí)踐過(guò)程，是其他敘事實(shí)踐模式等構(gòu)建和行動(dòng)的基礎(chǔ)[24,27]。2）敘事循證醫(yī)學(xué)模式：該模式由閆媛媛等[28]引入、總結(jié)介紹，主要包括敘事代表的“關(guān)系域”和循證代表的“信息域”，兩者借助PACT（problem delineation， actions, choices and targets）路徑進(jìn)行聯(lián)通,該模式將循證和敘事結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了臨床客觀數(shù)據(jù)與病人-醫(yī)護(hù)人員觀點(diǎn)間的整合，該模式在造口病人以及中藥療效等方面取得了一定的進(jìn)展[29-30]。3）綜合敘事護(hù)理模式：是由閆媛媛等[28]引入介紹，該模式由綜合敘事護(hù)理評(píng)估、綜合敘事護(hù)理診斷、綜合敘事護(hù)理教育3 個(gè)執(zhí)行過(guò)程組成，提倡基于最佳證據(jù)為病人制定最佳臨床決策，以提高護(hù)理計(jì)劃和措施的準(zhǔn)確性及合理性。目前尚未檢索到該模式在我國(guó)的相關(guān)臨床應(yīng)用報(bào)道。

2.1.2 具有一定?？菩缘臄⑹履Ｊ?/p>

1）敘事護(hù)理實(shí)踐模式：該模式由楊艷[24]設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，分為哲學(xué)基礎(chǔ)層、方法層、操作層、技術(shù)層四大層次，將人員、環(huán)境、流程、過(guò)程、崗位、工具、獲得等八大要素融入敘事實(shí)踐。該模式主要面向腫瘤病人的，對(duì)敘事護(hù)理在理論和實(shí)踐層面上都進(jìn)行了豐富。2）5 步式敘事護(hù)理模式：主要包括關(guān)注階段、理解階段、反思階段、回應(yīng)階段、恰當(dāng)使用技術(shù)和訪談回饋5 步[27]。該模式廣泛應(yīng)用于冠心病、糖尿病等慢性病領(lǐng)域[31-32]。3）3-ACT 模型：該模式是Wu 等[21]開(kāi)發(fā)創(chuàng)建，是基于安寧療護(hù)領(lǐng)域開(kāi)發(fā)的敘事工具，主要圍繞照護(hù)目標(biāo)（goal of care,GOC）討論病人獨(dú)特的故事進(jìn)而開(kāi)展敘事。主要包括敘事前準(zhǔn)備、了解病人故事（ACT-Ⅰ）、討論醫(yī)療照護(hù)觀點(diǎn)（ACT-Ⅱ）、分享并實(shí)施共同決定（ACT-Ⅲ）、敘事后總結(jié)反饋，流程全過(guò)程基于病人價(jià)值觀和故事文本，目前主要應(yīng)用于安寧療護(hù)、重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)習(xí)生或護(hù)士敘事培訓(xùn)，也適用于線上的形式[21-23,33]。4）生活故事敘事模式：該模式是Torke 等[34]在總結(jié)代理決策相關(guān)理論的基礎(chǔ)上提出?；谧鹬厮说拇頉Q策，同時(shí)承認(rèn)嚴(yán)重疾病會(huì)導(dǎo)致病人自主權(quán)的喪失，主要對(duì)象為獲得代理決策授權(quán)的家屬，內(nèi)容包括尊重病人先前的愿望、病人的尊嚴(yán)以及病人在其家庭和社區(qū)中的地位。Hammami 等[35]采用Q 方法探索基于該模式的代理決策判斷的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)可以很好地解決哪一個(gè)家庭成員的敘事是最優(yōu)的問(wèn)題。Q 方法是一種特殊類(lèi)型的個(gè)人探索性因素分析，是一種受訪者通過(guò)將意見(jiàn)陳述按照某些指令定義的連續(xù)體排序成堆（Q-sort）來(lái)建模其觀點(diǎn)的過(guò)程。使用Q-排序作為變量，它產(chǎn)生受訪者分組，他們將陳述形成類(lèi)似的排列。研究發(fā)現(xiàn)，一些被平均分析所掩蓋的優(yōu)先級(jí)和非優(yōu)先級(jí)，可以被Q 方法揭示[35-37]。

2.2 敘事干預(yù)臨床形式

目前敘事開(kāi)展的主要臨床形式可以根據(jù)受試對(duì)象不同分為：針對(duì)醫(yī)護(hù)工作者敘事能力培養(yǎng)的精細(xì)閱讀、平行病歷、反思日記等形式[24]；針對(duì)病人或家屬的制作紀(jì)錄片干預(yù)、互聯(lián)網(wǎng)社交平臺(tái)干預(yù)、疼痛日記等形式[38]。目前國(guó)內(nèi)外敘事干預(yù)臨床形式有敘事電子干預(yù)（narrative e-writing intervention）和詞云（word clouds），可見(jiàn)敘事開(kāi)展的臨床具體形式正在進(jìn)一步豐富化。

2.2.1 敘事電子干預(yù)

敘事電子干預(yù)是一種新型的基于網(wǎng)絡(luò)的、由治療師促進(jìn)、以力量為中心、以意義為導(dǎo)向的干預(yù)措施，旨在為患有危及生命疾病的患兒父母提供直接的服務(wù)。該工具是通過(guò)智能手機(jī)應(yīng)用程序讓家長(zhǎng)參與每周的結(jié)構(gòu)性敘事寫(xiě)作，然后治療師通過(guò)應(yīng)用程序進(jìn)行書(shū)面形式的心理教育回應(yīng)[39]。在敘事電子干預(yù)平臺(tái)中，參與者是相對(duì)匿名的，父母可以在平臺(tái)上參與關(guān)于患兒照護(hù)的親密對(duì)話，進(jìn)而可以提高父母的照護(hù)能力，以及對(duì)患兒疾病軌跡發(fā)展的認(rèn)識(shí)，同時(shí)還可以減少心理社會(huì)的痛苦和照顧者的負(fù)擔(dān)。該工具可以提高兒科安寧療護(hù)質(zhì)量，并具有較好的文化可接受性和可行性，適合在亞洲范圍內(nèi)推廣[39-40]。程青云等[41]指出，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)敘事護(hù)理交流平臺(tái)是必要的，因?yàn)檫@種形式可以為病人提供私密空間，開(kāi)拓病患間故事分享交流，讓病人在虛擬空間中得到共鳴和同伴支持，這與該敘事電子干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)相一致。未來(lái)可以對(duì)該平臺(tái)進(jìn)行引入，創(chuàng)建中文版本，或者借鑒敘事電子干預(yù)搭建適合我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)敘事護(hù)理交流平臺(tái)。

2.2.2 詞云

詞云是探討敘事醫(yī)學(xué)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室病人臨終護(hù)理的作用而開(kāi)發(fā)的，是家庭和臨床工作者了解安寧療護(hù)病人的一種敘事方式[42]。通過(guò)對(duì)病人家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，病人家庭成員可以寫(xiě)下關(guān)于病人的故事和自己認(rèn)為的病人所需，然后研究團(tuán)隊(duì)利用敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)注、表征、歸屬3 個(gè)階段進(jìn)行框架編碼，提煉生成詞云。參與制作詞云的過(guò)程可以促進(jìn)對(duì)醫(yī)學(xué)的敘事導(dǎo)向，建立病人-家屬-醫(yī)護(hù)工作者間的聯(lián)系，減少醫(yī)護(hù)人員同情疲勞，增強(qiáng)心理彈性，通過(guò)回憶創(chuàng)造意義，并可以增強(qiáng)病人離世后的家庭聯(lián)系[42]。時(shí)間和空間是影響我國(guó)敘事護(hù)理發(fā)展的重要客觀因素及主要外部威脅[25]，詞云以其簡(jiǎn)便、易操作的特性，可以在一定程度上解決時(shí)間和空間受限的問(wèn)題，有助于臨床工作人員以一種簡(jiǎn)便、快捷的方式開(kāi)展敘事干預(yù)。

3 敘事引出

故事是敘事干預(yù)方法的實(shí)踐載體，敘事護(hù)理就是通過(guò)采用敘事手段，重構(gòu)新的、積極意義故事的過(guò)程[5]。但是病人最掙扎的經(jīng)歷有時(shí)很難進(jìn)行敘事，更不用說(shuō)獲得對(duì)其內(nèi)部的深刻見(jiàn)解。通過(guò)確定同情心為關(guān)鍵特征的人文主義，如移情、情感和心理主體間性，對(duì)自我封閉的病人的干預(yù)效果是極其有限的。如果一位醫(yī)生用“我理解你的感受”來(lái)回應(yīng)病人的痛苦，病人很可能會(huì)對(duì)他感到反感[43-44]。敘事引出比獲取結(jié)構(gòu)化方式更具動(dòng)態(tài)性和不可預(yù)測(cè)性，沒(méi)有一套嚴(yán)格、總是有效的程序可供遵循。 Naldemirci 等[45]指出，敘事引起主要存在以下困難：1）病房的專業(yè)性質(zhì)和緊急情況，使病人在第1 次接觸時(shí)不習(xí)慣使用敘事方法；2）敘事引出和生活世界目標(biāo)之間的關(guān)系難以界定；3）當(dāng)病人的敘事出現(xiàn)多個(gè)目標(biāo)，會(huì)讓研究者應(yīng)接不暇；4）若病人生活世界目標(biāo)方面缺乏連續(xù)性，幫助其確立的過(guò)程具有挑戰(zhàn)性，且超出專業(yè)職責(zé)和界限。敘事引出具有重要意義，它可能是解決認(rèn)知不公正的一種方式，給以前沉默的群體發(fā)聲的機(jī)會(huì)[44]。安寧敘事實(shí)踐過(guò)程中，臨終病人在面臨死亡的時(shí)候，往往會(huì)出現(xiàn)死亡焦慮，個(gè)體在極為強(qiáng)烈的死亡提醒下感知到死亡威脅，由此引發(fā)出必死性意識(shí)，進(jìn)而產(chǎn)生一種無(wú)法言喻的焦慮和恐懼的情緒，并疏遠(yuǎn)他人、封閉自己[46]，此時(shí)不合理的敘事引出可能無(wú)法真正挖掘到病人深層次的心理問(wèn)題，甚至?xí)@得相反的作用。因此，在敘事過(guò)程中，需要借助科學(xué)、可靠的方法來(lái)開(kāi)展敘事引出。

批判事件技術(shù)（critical incident technique，CIT）是一種基于敘事理論方法的技術(shù)，被用于引出參與者難忘的故事[47]，由Flangan[48]于1954 年提出，是直接觀察和收集人類(lèi)行為，提煉潛在內(nèi)涵，進(jìn)而解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程。美國(guó)研究協(xié)會(huì)在1998 年將其定義為在特定的情況下系統(tǒng)地確定個(gè)體或組織成功或失敗行為的一系列過(guò)程[49]，主要包括確定研究總體目標(biāo)、制定研究計(jì)劃、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、解釋和報(bào)告結(jié)果5 個(gè)步驟，資料收集過(guò)程中可采用行為描述等級(jí)評(píng)價(jià)法、行動(dòng)觀察量表法等對(duì)客體行為加以觀察和測(cè)量，使數(shù)據(jù)收集更具客觀性。同時(shí)，該技術(shù)要求研究者必須掌握互動(dòng)-關(guān)系方法（interactive-relational，I:R）,這有助于提升研究者資料收集的質(zhì)量，減少偏倚[49-50]。Canzona 等[47]對(duì)52名臨床醫(yī)生開(kāi)展基于敘事的繼續(xù)教育研討會(huì)，通過(guò)觀看敘事（viewing narratives）、寫(xiě)作/分享敘事(writing/sharing narratives)、共同構(gòu)建敘事(co-constructing narrative)，在資料收集上使用批判事件技術(shù)用以引出病人關(guān)于臨終對(duì)話的難忘事件以及與之相關(guān)的意義，能較好地引出病人的故事。該研究發(fā)現(xiàn)共同構(gòu)建敘事可以幫助醫(yī)護(hù)工作者更敏感、更直接地與病人溝通。由此可知，批判事件技術(shù)可以作為敘事引出的重要技術(shù)，對(duì)在敘事過(guò)程中更好地引出病人故事是有益的。

4 敘事分析

敘事分析為醫(yī)護(hù)工作者了解病人疾病軌跡以及疾病如何塑造病人的多種敘事和社會(huì)話語(yǔ)提供了窗口[51]。Song 等[43]研究表明，敘事分析不能僅僅依靠共情和同理心，而應(yīng)該通過(guò)信息積累和因果整合的動(dòng)態(tài)過(guò)程，由時(shí)變重構(gòu)和大腦網(wǎng)絡(luò)交互作用所支持。Brett等[52]對(duì)敘事分析所面臨的問(wèn)題總結(jié)如下。1）資源問(wèn)題：即需要回答講故事的人利用什么資源來(lái)塑造他們的經(jīng)歷；2）循環(huán)問(wèn)題：即了解參與者在日常生活中向誰(shuí)講述他們的故事，如何揭示這些故事的目標(biāo)受眾，以及如何根據(jù)目標(biāo)受眾來(lái)構(gòu)建故事；3）連接問(wèn)題：即病人的故事會(huì)把他們和誰(shuí)聯(lián)系在一起、誰(shuí)會(huì)被放置在這個(gè)連接之外；4）身份問(wèn)題：即什么故事能讓病人了解自己是誰(shuí)，病人如何講故事來(lái)探索他們可能會(huì)成為誰(shuí)；5）身體問(wèn)題：病人的身體對(duì)這個(gè)故事有什么反應(yīng)；6）功能問(wèn)題：一個(gè)故事如何影響和塑造病人的行為。敘事干預(yù)過(guò)程中，不僅需要揭示現(xiàn)象的顯性意義，而且還要深入到事件與行為背后，對(duì)其潛藏的深意進(jìn)行挖掘[53]。對(duì)敘事內(nèi)容進(jìn)行分析-解構(gòu)是敘事干預(yù)的核心技術(shù)之一[54]，如何科學(xué)、規(guī)范地對(duì)病人的故事文本進(jìn)行分析-解構(gòu)，是敘事干預(yù)者不得不面對(duì)的問(wèn)題。但是，回顧我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)及敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，并沒(méi)有學(xué)者系統(tǒng)性地提出如何進(jìn)行敘事分析，敘事分析需要一套科學(xué)的方法供敘事干預(yù)者使用。

針對(duì)敘事分析所面臨的問(wèn)題，Brett 等[52]提出采用對(duì)話性敘事分析（dialogical narrative analysis）以及衍射閱讀（diffractive reading）兩大策略。對(duì)話性敘事分析能將分析的益處擴(kuò)展到故事的作用上，更加深入地探究連續(xù)性，而不是以一種觀點(diǎn)解讀另一種觀點(diǎn)。這種方法有利于規(guī)避敘事分析者以自己的經(jīng)驗(yàn)先入為主地代入。衍射閱讀需要分析者詳盡、仔細(xì)地閱讀不同的觀點(diǎn)，重新思考二元對(duì)立之外的差異，回歸到元敘事的角度進(jìn)行思考。除此之外，Kroik 等[55]指出拉波夫敘事分析模式（Labov′s narrative analysis pattern）完整地概括了敘事的全過(guò)程，能夠很好地運(yùn)用于敘事分析。該模式主要包括6 個(gè)要素：1）點(diǎn)題（abstract），即故事的總結(jié)；2）指向（orientation），即提供背景，例如時(shí)間、地點(diǎn)、情況和參與者；3）進(jìn)展（complicating action），即事件的順序和故事情節(jié)；4）評(píng)議（evaluation） ，即從敘事者的角度來(lái)看故事的意義；5）結(jié)果或結(jié)局（result or resolution） ，即最終發(fā)生的事情；6）回應(yīng)（coda），即故事的結(jié)尾。其中，評(píng)議在敘事結(jié)構(gòu)中發(fā)揮重要作用，貫穿在整個(gè)語(yǔ)篇之中，目前該模式已廣泛運(yùn)用于教育學(xué)和語(yǔ)言學(xué)中[56-57]。為了使該模式更加科學(xué)化和實(shí)用化，Hatch[58]對(duì)拉波夫敘事語(yǔ)篇結(jié)構(gòu)的6 個(gè)要素重新進(jìn)行解釋：1）點(diǎn)題，即故事標(biāo)題；2）指向，包括區(qū)分時(shí)間、地點(diǎn)和人物特征；3）進(jìn)展，則為目標(biāo)和問(wèn)題，以及解決問(wèn)題的步驟；4）結(jié)局，即問(wèn)題的‘解決’；5）評(píng)議，是要說(shuō)明“這個(gè)故事為什么值得講述”；6）回應(yīng)，包含著故事相關(guān)的潛在含義。其中“評(píng)議”和“回應(yīng)”貫穿于故事的字里行間，修改后的敘事語(yǔ)篇結(jié)構(gòu)更符合我國(guó)敘事習(xí)慣，更容易被接受[57]。因此，未來(lái)我國(guó)學(xué)者可就對(duì)話性敘事分析、衍射閱讀、拉波夫敘事分析模式及Hatch 的改進(jìn)引入敘事干預(yù)實(shí)踐過(guò)程中，以驗(yàn)證其在敘事分析中的實(shí)用價(jià)值，逐步探索出適合我國(guó)文化習(xí)慣的敘事分析方法。

5 敘事護(hù)理發(fā)展的障礙和對(duì)未來(lái)研究的展望

敘事護(hù)理在我國(guó)已經(jīng)有數(shù)十年的發(fā)展，敘事護(hù)理研究的關(guān)注度、研究數(shù)量呈線性增長(zhǎng)趨勢(shì)，是學(xué)者重視、關(guān)注的方向之一[59]。但是，在推廣過(guò)程中缺少明確、科學(xué)、有效的操作層面上的技術(shù)體系制約其發(fā)展，我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)敘事法的教育培訓(xùn)、臨床實(shí)踐的研究仍不足[6]。肖思瑩等[8]指出敘事和溝通二者既有平行、又有包含與被包含的雙重關(guān)系。敘事過(guò)程中，有技巧的傾聽(tīng)、回應(yīng)，是有效溝通的前提，為更好地處理敘事與溝通需要進(jìn)行專門(mén)的會(huì)話分析。楊曉霖等[60]指出，當(dāng)病人陷入敘事閉鎖狀態(tài)，便會(huì)失去反思和意義賦予的能力，進(jìn)而失去成長(zhǎng)和發(fā)展的動(dòng)力，生命敘事的失衡狀態(tài)需要敘事干預(yù)來(lái)提升主體的敘事復(fù)原力，而這個(gè)過(guò)程需要敘事素養(yǎng)非常高的人對(duì)其生命故事進(jìn)行解構(gòu)、分析出新價(jià)值促進(jìn)其內(nèi)化，進(jìn)而突破閉鎖，激發(fā)其內(nèi)源力。Charon 等[9]也明確表示需要對(duì)所有干預(yù)者敘事的多重意義來(lái)源進(jìn)行深入敘事理解。研究表明，早期啟動(dòng)一種敘事方法可以減少隨后的時(shí)間支出，促進(jìn)對(duì)病人故事的不斷理解，并建立信任，對(duì)支持臨終對(duì)話優(yōu)先事項(xiàng)和推動(dòng)決策共享是有益的[47]。還有學(xué)者指出，探討如何將敘事實(shí)踐更好地融入臨床實(shí)踐是當(dāng)前研究的主要方向[8]。

本研究深入分析國(guó)內(nèi)外敘事相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行整合，總結(jié)形成“敘事評(píng)估-敘事干預(yù)-敘事引出-敘事分析-敘事干預(yù)-敘事評(píng)價(jià)”的敘事操作體系。敘事醫(yī)學(xué)評(píng)估可以作為傳統(tǒng)評(píng)估技術(shù)的補(bǔ)充[15]，敘事評(píng)估回答了哪些人需要開(kāi)展，重點(diǎn)從哪些方面開(kāi)展以及哪些病人可以開(kāi)展敘事的問(wèn)題，這就需要構(gòu)建較為完整和具有針對(duì)性的敘事需求和敘事能力評(píng)估工具[3]；敘事干預(yù)回答了怎么開(kāi)展的問(wèn)題，第1 次敘事干預(yù)是對(duì)病人的敘事有一個(gè)初步、感性的認(rèn)識(shí)，為敘事引出和敘事分析奠定基礎(chǔ)；第2 次敘事干預(yù)是在經(jīng)過(guò)科學(xué)、有效方法指導(dǎo)下的敘事引出和敘事分析之后，對(duì)病人的敘事文本有了更為深入的理解，以此為依據(jù)進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的敘事干預(yù)。敘事引出可以更好地促進(jìn)護(hù)理對(duì)話，特別是臨終對(duì)話[44]，它回答了怎么引出病人內(nèi)心真正故事的問(wèn)題；敘事分析為了解病人疾病軌跡、疾病如何塑造個(gè)體，為深入到事件與行為背后挖掘潛藏的深意提供了窗口[51,53]，它回答了怎么對(duì)敘事文本進(jìn)行科學(xué)、有效分析的問(wèn)題。從認(rèn)識(shí)論的角度來(lái)看，“敘事干預(yù)-敘事引出-敘事分析-敘事干預(yù)”是實(shí)踐到認(rèn)識(shí)再到實(shí)踐的過(guò)程。敘事評(píng)價(jià)與病人的健康和福祉有關(guān)[10]，是對(duì)敘事干預(yù)是否真正滿足病人需求進(jìn)行客觀化的效果評(píng)價(jià)，它回答了敘事效果如何的問(wèn)題，但目前國(guó)內(nèi)外仍然缺少敘事護(hù)理效果特有的評(píng)價(jià)工具[3]。綜上所述，可以對(duì)敘事護(hù)理從更加宏觀的層面進(jìn)行理解，即具有敘事能力的護(hù)理人員通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行敘事需求評(píng)估，根據(jù)需求確定敘事開(kāi)展方向和主題，通過(guò)客觀、有效的方法引出病人內(nèi)心潛藏故事，并進(jìn)行合理的分析重構(gòu)，以確定護(hù)理目的和要點(diǎn)，繼而開(kāi)展有目的、有針對(duì)性的護(hù)理實(shí)踐的一系列過(guò)程。

6 小結(jié)

敘事護(hù)理是提高安寧療護(hù)質(zhì)量的有效路徑，但目前敘事護(hù)理仍缺乏科學(xué)、有效的技術(shù)操作方法。本研究通過(guò)遵循“敘事評(píng)估-敘事干預(yù)-敘事引出-敘事分析-敘事干預(yù)-敘事評(píng)價(jià)”的敘事操作體系，使敘事護(hù)理的每個(gè)步驟均有跡可循、有方法指導(dǎo)，理論上有助于敘事護(hù)理客觀化、科學(xué)化發(fā)展。因此，未來(lái)應(yīng)該結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)此敘事操作體系進(jìn)行臨床實(shí)證研究，以驗(yàn)證其科學(xué)性和實(shí)用性。