間歇充氣加壓泵預(yù)防腦卒中病人深靜脈血栓的研究進(jìn)展

高世林，劉常清，劉逸文，代小蓉，許勤宸，李 卡*

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

腦卒中是由于腦部血管破裂或阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病[1]。2019 年，全球腦卒中病人1.43 億例，是世界人口第2 位死亡原因、第3 位致殘?jiān)騕2]；2020 年，我國有1 704 萬例腦卒中病人，是成人第1 位死亡與致殘?jiān)騕3]。由于肌力降低、長(zhǎng)期臥床、使用脫水劑等原因?qū)е履X卒中病人成為深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成的高發(fā)人群[4-5]。DVT 是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病，多見于下肢[6]。腦卒中后未接受靜脈血栓預(yù)防的病人DVT 發(fā)生率高達(dá)75%，肺血栓栓塞發(fā)生率為20%[7]，即使在預(yù)防后也有20%～42%的腦卒中病人在住院期間可能會(huì)發(fā)生DVT[8]。目前，指南推薦對(duì)DVT 高危病人進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防[9]，但腦卒中病人的DVT 預(yù)防具有特殊性。對(duì)出血性腦卒中病人進(jìn)行藥物預(yù)防可限制血腫擴(kuò)大，但可能會(huì)增加嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件的發(fā)生率，影響病人的預(yù)后[10]。對(duì)于缺血性腦卒中病人，使用抗凝藥物可能會(huì)增加癥狀性顱內(nèi)外出血與缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，使用抗凝劑的風(fēng)險(xiǎn)與益處難以平衡[11]，藥物預(yù)防在腦卒中病人DVT 預(yù)防的臨床應(yīng)用中仍有局限。與此同時(shí)，有研究指出，與藥物預(yù)防相比，間歇充氣加壓泵(intermittent pneumatic compression, IPC)在預(yù)防腦卒中病人DVT 中同樣有效且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更小[12-15]。因此，相關(guān)指南與專家共識(shí)[16-19]推薦對(duì)腦卒中病人使用IPC 進(jìn)行DVT 預(yù)防?，F(xiàn)將對(duì)IPC 治療預(yù)防腦卒中病人DVT 的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為臨床預(yù)防實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 IPC 用于DVT 預(yù)防的作用機(jī)制

IPC 通過壓迫肢體引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，加快血液流速、舒張血管、增強(qiáng)血液纖溶活性以及減少部分凝血因子的分泌，以此來降低DVT 的發(fā)生率[20]。

1.1 血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)

IPC 設(shè)備按設(shè)定的程序以一定的壓力從遠(yuǎn)心端氣囊開始向近心端氣囊進(jìn)行周期性的充氣加壓和放氣減壓，模仿骨骼肌對(duì)下肢的擠壓，從而產(chǎn)生一種即時(shí)的、反向的壓力波，使血液在充氣時(shí)回流到下肢大靜脈，放氣時(shí)流向小靜脈，加快血液循環(huán)，防止靜脈血淤滯[21]。此外，IPC 在治療過程中對(duì)血管壁的壓迫可平衡血管壁的內(nèi)外壓力，以此來維持正常的血管管型，維持正常的靜脈血液循環(huán)流速，防止凝血因子聚集和血管內(nèi)膜粘連，預(yù)防 DVT 的發(fā)生[22]。

1.2 血液學(xué)效應(yīng)

IPC 對(duì)肢體的壓迫可增加靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞上的剪切力和壓縮應(yīng)變，引起纖溶酶原激活物抑制物等的纖溶活性降低，組織型纖溶酶原激活劑、一氧化氮、組織因子途徑抑制劑等活性增加，在舒張血管并抑制內(nèi)皮素釋放的同時(shí)，提高整體纖維蛋白溶解活性，抑制促凝血?jiǎng)┑募せ睿瑥亩龠M(jìn)血液中的纖維蛋白溶解以拮抗 DVT 的發(fā)生[20]。此外， IPC 還可通過抑制血液中的凝血因子對(duì)血管內(nèi)膜的黏附與聚集預(yù)防DVT 的發(fā)生[23]。

2 IPC 預(yù)防腦卒中病人DVT 的臨床應(yīng)用

由于腦卒中病人長(zhǎng)期臥床和（或）長(zhǎng)期伴有肢體功能障礙，加之急性期使用抗凝藥物具有一定局限性等原因，與非腦卒中病人相比，使用IPC 進(jìn)行DVT 預(yù)防時(shí)具有一定的特異性。在使用IPC 進(jìn)行治療時(shí)，選擇科學(xué)的壓力與頻率、治療開始與持續(xù)時(shí)間、治療時(shí)長(zhǎng)等，不僅可以有效降低DVT 的發(fā)生率，還有利于優(yōu)化臨床資源配置、提高病人依從性和減少醫(yī)護(hù)人員工作量等[22]。

2.1 IPC 治療的壓力與頻率

在臨床研究中，IPC 治療使用的壓力和充氣-放氣頻率范圍較大，但在改善血液學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)方面均呈現(xiàn)出不同程度的積極效果[20,24]。在凌康等[25]對(duì)健康志愿者的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IPC 頻率固定，壓力從40、60、80、100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）變化時(shí)均可以加快血液流速,增加回心血量,當(dāng)壓力為80 mmHg時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響最明顯。Malone 等[26]使用40～50 mmHg 搭配11～12 s/1 min 的充氣-放氣頻率與120～160 mmHg 搭配1～2 s/22 s的充氣-放氣頻率對(duì)健康志愿者和血栓后慢性靜脈功能不全病人進(jìn)行試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)，高壓、高頻較低壓、低頻有更高的腘靜脈和股靜脈血流速度，在改善下肢血流動(dòng)力學(xué)方面效果更好。但在Morris等[27]對(duì)健康志愿者的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IPC以 52～73 mmHg的壓力與0.3 s/6 s的充氣-放氣頻率工作時(shí)，比40～60 mmHg的壓力與2 s/12 s的充氣-放氣頻率能產(chǎn)生更高的血液峰值流速，但卻沒有加快纖維蛋白的溶解，在引發(fā)血液學(xué)效應(yīng)上的效果相對(duì)較差。綜上可發(fā)現(xiàn)，不同壓力與頻率的IPC 治療可以不同程度地引發(fā)健康志愿者的血液學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)變化，較高的壓力引發(fā)較快的血流速度可能會(huì)損傷血管管壁與細(xì)胞形態(tài)，從而對(duì)凝血相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生負(fù)面影響，對(duì)血液學(xué)效果不利。較低的頻率對(duì)血管的壓縮更充分，也能更好地刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌抗凝物質(zhì)，引發(fā)的血液學(xué)效果更好。

《間歇充氣加壓用于靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家共識(shí)》[28]推薦IPC以35～40 mmHg的壓力與10 s/1 min的充氣-放氣頻率作用于病人小腿和（或）大腿，但腦卒中病人長(zhǎng)期昏迷臥床或出現(xiàn)肢體功能障礙時(shí)，靜脈血管缺乏周圍肌肉的壓迫，繼而會(huì)產(chǎn)生一系列血液學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)問題。此外，上述研究對(duì)象均為健康志愿者，且組間的異質(zhì)性較大，對(duì)高壓、低壓、高頻與低頻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且與健康志愿者相比，腦卒中病人也會(huì)存在上述特異性血液學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)問題，今后的研究可將上述研究作為參考，以此探索腦卒中病人的特異性IPC 治療壓力與頻率。IPC 治療的壓力與頻率的選擇受很多復(fù)雜因素的影響，如病人體位[29]、肢體溫度[30]、腿套長(zhǎng)度[31]等。在臨床實(shí)踐中，病人的腿圍各異，而IPC 設(shè)備的腿套大小相對(duì)固定，應(yīng)選擇可調(diào)節(jié)周長(zhǎng)的腿套，在穿戴時(shí)維持好腿套與肢體的合理間隙，保證預(yù)防措施的有效實(shí)施。

2.2 IPC 治療開始與持續(xù)時(shí)間

早期開始物理預(yù)防不僅可有效降低腦卒中病人DVT 發(fā)生率，還對(duì)保護(hù)神經(jīng)功能、改善預(yù)后有重要意義[6]。目前指南推薦開始使用IPC 的時(shí)間主要為腦卒中發(fā)生后立即開始[19]、72 h 內(nèi)開始[18]及病人入院即開始[28]，停止時(shí)間主要為病人能獨(dú)立活動(dòng)、出院、出現(xiàn)不良反應(yīng)或已使用超過30 d 時(shí)?！堕g歇充氣加壓用于靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家共識(shí)》[28]推薦急性腦卒中發(fā)生 3 d 內(nèi)的病人應(yīng)從入院開始使用IPC，至少連續(xù)使用30 d 或到病人出院為止。中國健康促進(jìn)基金會(huì)血栓與血管專項(xiàng)基金專家委員會(huì)推薦應(yīng)盡早開始IPC 的治療[32]。美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)建議從入院開始常規(guī)使用IPC[18,33]。加拿大腦卒中管理最佳實(shí)踐指南建議：如果沒有禁忌證，腦卒中病人應(yīng)立即開始使用IPC 治療，且持續(xù)至病人能獨(dú)立活動(dòng)、出院、出現(xiàn)不良反應(yīng)或已超過30 d 時(shí)[19]。蘇格蘭國家衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃提出IPC 應(yīng)在腦卒中后72 h 內(nèi)應(yīng)用,且應(yīng)持續(xù)使用30 d[34]。但在Zhang 等[35]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，腦卒中病人在發(fā)病72 h 內(nèi)與72 h 后開始IPC 治療對(duì)DVT 的預(yù)防效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在高麗琴等[36]的研究中，對(duì)觀察組腦卒中病人在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2 周內(nèi)均使用IPC 治療，而對(duì)照組則只在術(shù)后開始使用IPC 治療，結(jié)果表明，觀察組病人下肢腫脹程度輕于對(duì)照組，D-二聚體水平及下肢DVT 發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

上述指南與專家共識(shí)在IPC 治療最佳開始與持續(xù)時(shí)間上尚未達(dá)成共識(shí)，但大多推薦早期和持續(xù)性使用。目前關(guān)于IPC 治療開始與持續(xù)時(shí)間的相關(guān)研究多為描述性研究或IPC 治療組與空白組之間的對(duì)照研究，缺乏組間不同開始與持續(xù)時(shí)間的干預(yù)對(duì)照，故而證據(jù)質(zhì)量有待提高[12,37-38]。此外，與非腦卒中病人相比，早期開始使用IPC 治療不僅可以對(duì)腦卒中病人的DVT 預(yù)防產(chǎn)生積極影響，更重要的是可基于缺血預(yù)適應(yīng)理論，增強(qiáng)大腦對(duì)缺血的耐受能力，保護(hù)腦卒中后腦功能，改善預(yù)后[39]。

2.3 IPC 每日治療時(shí)長(zhǎng)

研究發(fā)現(xiàn)，目前腦卒中病人每日IPC 治療時(shí)長(zhǎng)從30 min 至24 h 不等[12,40-43]。美國胸醫(yī)師協(xié)會(huì)[44]和《間歇充氣加壓用于靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家共識(shí)》[28]推薦每日IPC 治療時(shí)長(zhǎng)不少于18 h，對(duì)于完全無活動(dòng)能力的病人，病情允許情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)每天的使用時(shí)間。中國健康促進(jìn)基金會(huì)血栓與血管專項(xiàng)基金專家委員會(huì)推薦在病人能耐受的前提下，盡量延長(zhǎng)使用時(shí)間[32]。國內(nèi)外指南與專家共識(shí)推薦長(zhǎng)時(shí)間使用IPC 治療，但在臨床實(shí)踐中，常因IPC 配備不足、病人依從性差及連續(xù)性使用的舒適度不佳等問題導(dǎo)致使用時(shí)長(zhǎng)受限[45]。張宜飛等[46]將腦卒中病人分為兩組，分別以2 h/d 與12 h/d 進(jìn)行IPC 治療，結(jié)果表明延長(zhǎng)IPC 的使用時(shí)間可延遲重癥腦卒中病人下肢 DVT 的發(fā)生時(shí)間，并可降低血清D-二聚體水平，但研究中設(shè)置的組間間距過大，組數(shù)較少，未能反映IPC 治療時(shí)長(zhǎng)與凝血相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)的線性關(guān)系，研究質(zhì)量還需進(jìn)一步提升。在Kohro 等[47]的研究中，IPC 治療使用130 mmHg的壓力與3 s/0.3 s 的充氣-放氣頻率作用于下肢1 h，結(jié)果顯示組織型纖溶酶原激活劑濃度降低了15%（P=0.045），纖維蛋白溶解激活。在Kessler 等[48]的研究中，IPC 分別對(duì)腳踝、小腿與大腿施加50 mmHg、45 mmHg與35 mmHg 的壓力，以11 s/61 s 的充氣-放氣頻率作用于病人下肢2 h 后進(jìn)行血液學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示纖溶酶原激活物抑制劑濃度僅在非抗凝病人中迅速上升。

此外，還有研究嘗試探索IPC 使用時(shí)長(zhǎng)與血液學(xué)變化的關(guān)系，但多為針對(duì)單一時(shí)間點(diǎn)變化的研究[49-50]，尚未發(fā)現(xiàn)有研究設(shè)立組間對(duì)照探索IPC 不同治療時(shí)長(zhǎng)對(duì)血液學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的影響，今后應(yīng)進(jìn)一步研究以尋求最短有效使用時(shí)長(zhǎng)，在保證IPC 治療對(duì)腦卒中病人DVT 預(yù)防有效性的前提下，還能緩解IPC 配備不足、病人依從性差等問題[22]。

3 IPC 的應(yīng)用評(píng)價(jià)

3.1 安全性評(píng)價(jià)

加拿大腦卒中管理最佳實(shí)踐指南建議對(duì)于使用IPC 設(shè)備的病人，應(yīng)每天評(píng)估皮膚完整性，如果在IPC治療期間皮膚開始破裂，建議咨詢傷口護(hù)理專家[19]?！堕g歇充氣加壓用于靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家共識(shí)》[28]建議懷疑或被證實(shí)存在靜脈血栓、皮膚及肢體異常、肢體感覺障礙及嚴(yán)重下肢水腫等的病人禁用或慎用IPC 治療。在Dennis 等[12]的研究中，使用了個(gè)性化治療模式，IPC 設(shè)備采用“血管再充盈檢測(cè)”方法，試驗(yàn)組針對(duì)每位病人的生理情況，計(jì)算肢體血液重新充盈的時(shí)間，智能調(diào)節(jié)壓力與頻率，除特殊情況外，腦卒中病人須每日穿戴該設(shè)備24 h，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的皮膚破潰發(fā)生率為1.4%，而對(duì)照組為3.1%，IPC 治療會(huì)增加皮膚破潰的風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)增加腦卒中病人30 d 內(nèi)跌倒、骨折、缺血或截肢等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在許彬等[51]的研究中，使用最高壓力值為100 mmHg 的IPC治療1 h，與對(duì)照組相比，腦卒中病人使用IPC 治療時(shí)的顱內(nèi)壓最高值、心率、收縮壓等生命體征的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明IPC 治療對(duì)上述生命體征具有良好的安全性。此外，IPC 治療時(shí)對(duì)血管與肌肉的壓縮會(huì)導(dǎo)致已形成的血栓脫落，所以在進(jìn)行IPC 治療前或治療期間，應(yīng)充分評(píng)估病人是否已發(fā)生DVT，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈超聲篩查，防止因IPC 治療導(dǎo)致血栓栓子脫落形成肺血栓栓塞癥[23]。

3.2 依從性評(píng)價(jià)

在臨床護(hù)理實(shí)踐中，IPC 治療的依從性受多方面因素的影響，如IPC 設(shè)備配置不足、IPC 使用過程中給病人帶來的不適感（如悶熱、瘙癢等皮膚刺激，穿戴腿套影響肢體活動(dòng)與睡眠等）、醫(yī)護(hù)人員對(duì)IPC 知識(shí)的欠缺導(dǎo)致依從性較差等[45,52]。在Dennis 等[12]的研究中，當(dāng)要求腦卒中病人24 h 連續(xù)使用IPC 時(shí)，僅有31%的病人依從性為100%，總體依從性的中位數(shù)為65.4%。Greenall 等[52]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在納入的20項(xiàng)研究中，病人的主觀不適感受是影響依從性的最大原因，其次為醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和病人活動(dòng)能力等。今后的研究可進(jìn)一步探索提高依從性的方法，如使用輕便型短款I(lǐng)PC 設(shè)備以提高病人的舒適度[53]、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行IPC 設(shè)備相關(guān)知識(shí)的教育提高依從性等[52]。

3.3 預(yù)后評(píng)價(jià)

在Zhang 等[35]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，IPC 治療組的腦卒中病人死亡率為10.75%，對(duì)照組為12.89%，IPC 治療與腦卒中病人死亡率的降低具有相關(guān)性。在Dennis[54]的研究中，使用智能調(diào)節(jié)壓力與頻率的IPC，除特殊情況外每日使用24 h。入組30 d 后，IPC 組的質(zhì)量調(diào)整生存期（QALDs）平均增加9.2 d（P＜0.05），且IPC 治療還能提高病情嚴(yán)重病人的存活率（P=0.013）。在王蓉蕓等[39]的研究中，將IPC 壓力設(shè)置成220 mmHg，維持 2 min/10 s 的充氣-放氣頻率，每日1 次，每次10 個(gè)循環(huán)，共治療 14 d。結(jié)果顯示，在干預(yù)后2 周與90 d時(shí)，IPC 干預(yù)組的缺血性腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS）均低于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力(ADL)得分均高于對(duì)照組，腦卒中90 d 后IPC 組復(fù)發(fā)率為8.3%，而對(duì)照組為24.5%，表明IPC 治療與腦卒中復(fù)發(fā)率降低具有相關(guān)性。在胡歡等[55]的研究中，將IPC 壓力設(shè)置成腳踝45 mmHg、小腿40 mmHg、大腿30 mmHg，維持 10 s/1 min 的充氣-放氣頻率，每日2次，每次0.5 h，共治療7 d，結(jié)果表明，IPC 干預(yù)組缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化(early neurologic deterioration，END) 發(fā) 生 率 為19.7%，而 對(duì) 照 組 為37.9%，表明IPC 治療在保護(hù)腦卒中后的腦部神經(jīng)功能具有積極作用。

IPC 治療不僅與病人較低的死亡率相關(guān)，并且在急性缺血性腦卒中病人中開展基于遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)[56]的早期IPC 治療，能減少腦梗死的梗死灶體積,同時(shí)可以抑制細(xì)胞凋亡，降低神經(jīng)功能惡化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)急性腦卒中的神經(jīng)功能保護(hù)作用具有重要意義[39,55]。

4 小結(jié)

腦卒中病人是DVT 高危人群，使用IPC 治療不僅可以有效降低DVT 發(fā)生率和避免使用抗凝藥物帶來的副作用，還可保護(hù)腦神經(jīng)功能。目前，關(guān)于腦卒中病人IPC 治療的研究多為治療組與空白組之間的對(duì)照，重點(diǎn)在于證明其有效性[37,39,42,55,57]。未來的研究重點(diǎn)應(yīng)設(shè)置IPC 治療不同壓力、頻率、時(shí)長(zhǎng)等的組間對(duì)照，基于血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與血液學(xué)效應(yīng)探索IPC 最佳治療壓力與頻率、開始與持續(xù)時(shí)間、每日治療時(shí)長(zhǎng)等問題，為腦卒中病人DVT 的預(yù)防提供臨床實(shí)踐指導(dǎo)。