護理碩士研究生反思能力與溝通能力的相關性

凌春光，于少杰，于慧祖

1.曲阜師范大學教育學院，山東 273165；2.濰坊醫(yī)學院研究生處；3.濰坊醫(yī)學院心理學院；4.壽光市中醫(yī)醫(yī)院

反思是一種元認知過程，是一種對自我、他人和情境的理解策略[1]。反思能力是指通過不同的視角和經驗來描述和加深對事件的理解，共情于情緒和感受，參與對事件及其困境的批判性分析，增強從中獲得的意義，總結經驗和教訓，以指導未來的行為[2-3]。對于護理碩士研究生來說，反思能力在其臨床實踐中具有非常重要的作用，學校在課程體系中融入了大量反思實踐的教學內容，在臨床實踐中不斷整合反思，以提高學生臨床實踐的專業(yè)性、臨床思維能力和溝通能力。反思能力對于形成良好的溝通能力非常重要，因為一個好的溝通者需要意識到對方的需求，需要觀察和確定對方的信息和情感需求[4]，以降低消息對情感負面影響，并幫助指導應對挑戰(zhàn)[5]。要做到這一點，需要培養(yǎng)學生對言語和手勢對病人影響的敏感性，并有意識地鍛煉他們有效處理溝通不對稱引發(fā)的突發(fā)情況。對臨床實踐進行反思，能夠明顯改善醫(yī)患溝通效果[6]。因此，在教授學生溝通技能時需要將行動前的反思和行動后的反思相結合。行動前的反思用于準備應對可能遭遇的溝通困難。例如，在病人進行治療之前，醫(yī)生或護理人員會詢問病人的感知、情感和需求，以便醫(yī)生或護理人員能夠幫助病人做好準備。行動反思常用于反思實踐教學，要求學生在臨床實踐后評估自己或他人的溝通技能、行為和態(tài)度[7]。行動反思的目的是讓學生更好地理解所使用的溝通方式，增強他們對自己和他人的認識，不斷總結經驗來指導以后的醫(yī)患互動[8]。這些實踐實際上都是為了提高學生在臨床實踐中的反思能力，幫助他們加深對醫(yī)患溝通的認識，并根據(jù)實際情況修正自己的溝通行為，以改善醫(yī)患溝通效果。雖然臨床實踐反思是提升學生溝通能力的關鍵，但兩者之間關系的研究很少。有研究探討反思能力與溝通共情的相關性，但研究關注的是學生對自己行為的反思，即基于他們自己遭遇的記錄，而不是學生觀察他人行為時的反思及其與自身溝通能力之間的聯(lián)系[9]。因此，本研究旨在探索反思能力和溝通能力之間關系，識別反思能力的哪些方面與良好的溝通能力有關，為今后指導護理碩士研究生臨床實踐中的反思能力和溝通能力提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取國際課程研修班中參加《Breaking Bad News》（以下簡稱“BBN”）課程的兩個年級的62 名護理碩士研究生為研究對象。其中女50 人，男12 人；2020 級30 人，2021 級32 人；年 齡21～35（22.6±2.8）歲。

1.2 研究方法

所有學生參加16 個課時的BBN 課程[5]。為培養(yǎng)學生的反思能力，將BBN 課程學習與臨床接觸聯(lián)系起來，1 個月后，要求學生觀察1 次真實的BBN 情境，并寫1 篇反思報告。步驟如下：1）參加、觀察并描述BBN的情境；2）分析情境中的事件；3）總結從中得到的感受、反思和吸取的教訓。學生通過有密碼保護的在線學習平臺提交書面反思報告，任課教師給予書面反饋。對報告的分析是評估學生反思能力的基礎，即反思-行動(自變量)。

在BBN 課程結束時，通過15 min 的BBN 課程模擬視頻對學生的溝通能力進行評估，在模擬視頻中學生向訓練有素的模擬病人表述病人的身體健康狀況，并與病人進行溝通。對這些模擬記錄的分析是評估學生溝通技能的基礎，即行動中的反應(因變量)。具體見表1。

1.3 評價指標

1.3.1 反思能力

采用學習者能力增強反思量表測評，該量表是基于學習者表現(xiàn)出的反思水平，為學習者提供反饋的評估工具[11]。量表反思能力包括反思范圍、在場、描述、沖突的理解、情緒的關注和意義創(chuàng)造等，得分越低說明反思能力越低。習慣性行為（非反思，對事件的膚淺描述，沒有對困境或者挑戰(zhàn)的描述，很少或根本沒有關注情緒和情感）計1 分；深思熟慮的行動（非反思，對事件的描述比較詳細，但仍然缺乏對困境或者挑戰(zhàn)的描述，對情感的認識沒有進行探索，分析和意義構建很少）計2 分；反思（對事件進行詳細描述和初步理解和分析，對困境或者挑戰(zhàn)進行描述，認識和探索情緒或者情感，從事件中總結出有意義的經驗）計3 分；批判性反思（對假設、價值觀和信念進行探索和批判，對困境或者挑戰(zhàn)充分描述，對情緒和情感進行充分的識別和探索，獲得洞察情緒和情感能力，能夠對事件進行綜合分析和對措施做出有意義的創(chuàng)新）計4 分；變革性、批判性的反思（把新的知識融入自我認同中）計5 分。在分析過程中發(fā)現(xiàn)，學生書面反思報告還涉及其他因素，但這些因素不包含在量表賦分之內，故本研究又納入解釋注意、情緒注意、連通性和自我情緒，這些參數(shù)與注意事物的深度、自我和他人情緒有關。將解釋注意、情緒注 意 按 照Likert 5 級 評 分 法，“完 全 沒 有”計1 分，“非常”計5 分；將連通性按照Likert 5 級評分法，“高距離”計1 分，“高連通性”計5 分；對自我情緒進行編碼，“否”計0 分，“是”計1 分。

1.3.2 溝通能力

采用突發(fā)壞消息溝通能力量表（BAS）和SPIKES問卷進行評價[12]。1）BAS 是一個結構化的評級工具，包括醫(yī)護人員對病人有效的23 個關鍵行為，每項都包括對最理想溝通行為的明確描述。采用Likert 5 級評分法，“非常差”計1 分，“非常好”計5 分。本研究對量表進行了漢化，刪除了和宗教、文化等有關題目，最終使用了該量表的19 個問題。漢化后量表總的信度系數(shù)為0.910,各維度的信度系數(shù)為0.782～0.881，重測信度為0.856，各條目水平的內容效度指數(shù)為0.820～1.000,量表水平的內容效度指數(shù)為0.934。2）SPIKES問卷基于BBN 的課程內容編制而成[13]。問卷有S、P、I、K、E、S 6 個維度，S 為人口學變量（本研究未采用），P 為學生如何評估病人的知覺（7 個題目），I 為學生如何獲得病人請求(1 個題目)，K 為學生如何向病人傳達知識和信息并向病人解釋消息（8 個題目），E 為學生如何處理病人的情緒和他們的共情程度（5 個題目），S 為學生如何提供策略和總結教訓（6 個題目）。所有與題目按照Likert 5 級評分法，“完全沒有”計0 分，“非常符合”計4 分。本研究中問卷的信度系數(shù)為0.89。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析，變量之間的相關性采用Pearson 相關性分析，溝通能力的影響因素采用多重線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 學生反思能力和溝通能力得分（見表2）

表2 學生反思能力和溝通能力得分 單位：分

2.2 學生反思能力與溝通能力的相關性（見表3）

表3 反思能力與溝通能力相關性（r 值）

2.3 學生溝通能力影響因素的回歸分析(見表4)

表4 學生溝通能力影響因素的回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，護理碩士研究生的反思能力與溝通能力呈正相關。此外，反思能力具體表現(xiàn)在關注和記錄向病人提供解釋的能力上，與向病人提供有效信息的多少、向病人傳達壞消息時處理病人情緒的水平有關。反思能力和溝通能力之間的相關關系還與教師留給學生的反思任務有關，反思任務是在臨床觀察醫(yī)患溝通的情境化反思，并批判性地分析這些情況，以提高對溝通能力的理解。學生從不同視角關注病人的情緒和情感時，他們才能更好地理解醫(yī)患溝通中反思的含義，從而有效提升溝通能力[14]。本研究表明，學生觀察并寫下醫(yī)患互動的詳細描述，會幫助他們在未來臨床實踐中有效處理必須向病人傳達的敏感信息，這對剛進入臨床實踐的學生來說是一項具有挑戰(zhàn)性的技能[15]。因此，讓學生關注并記錄下醫(yī)生的解釋和病人的反應，會提高學生的溝通能力[16]。本研究認為，反思能力和溝通技巧的正相關關系集中體現(xiàn)在反思任務的布置和執(zhí)行上，當反思進行得當，即專注于對事件的全面描述(包括解釋注意)，并包括識別不同的觀點和經驗時，學生能夠更好地掌握BBN 課程，提高溝通能力和反思能力。

護理碩士研究生的反思能力還與同情心以及對病人情緒做出反應的能力相關。本研究發(fā)現(xiàn)，反思能力中的 “注意解釋”與病人的情緒有關，這表明對情緒的認知并不足以提升臨床實踐中處理情緒的能力，學生在臨床實踐中觀察到的角色榜樣有時不能以正確方式處理情緒，這會影響他們在臨床實踐中的模仿學習效果[17]。本研究認為，學校和醫(yī)院需要額外的教學方法來提高學生應對和處理情緒的能力，幫助學生及時調整信息傳達的方式，或者通過角色扮演來練習處理情緒的方法。本研究還發(fā)現(xiàn)，學生的自我情緒與溝通能力相關性無統(tǒng)計學意義。本研究中反思過程是基于觀察他人的行為，這些反思過程不僅側重于觀察和理解他人及其經歷、需求和行為的能力，還涉及學習他人如何行動的能力[18]。學生的自我情緒與溝通能力線性相關性不顯著，可能原因為本研究中學生與病人接觸并不多，他們是否有溝通障礙暫不能得到證明。

在探究反思能力的細節(jié)時，本研究納入反思能力的4 個參數(shù)，其中解釋注意和情緒注意可以看作是以病人為中心，連通性可以被視為以關系為中心，自我情緒是以醫(yī)生為中心的。值得注意的是，以病人中心的解釋注意對溝通能力的BAS 得分和SPIKES 的K 得分和S 得分有影響，這表明有效的溝通依賴于初步的觀察能力，注意病人的觀點、關切和偏好。交流的連通性在醫(yī)患溝通中起著重要作用，這表明學生需要增強這種能力，以實現(xiàn)以病人為中心的護理。

4 小結

護理碩士研究生的反思能力與溝通能力呈正相關，提示在臨床實踐中的高反思能力能夠促進良好溝通能力的執(zhí)行。高反思能力的學生在與病人溝通中表現(xiàn)出較高的同情心，能夠快速識別病人的情緒變化，調整自己的語言和肢體表達，從而提高醫(yī)患溝通的效果。但本研究樣本量相對較少，限制了研究結果的外推性。此外，本研究的分析基于書面報告中敘述和模擬場景，書面表達不能完全反映研究對象反思能力的真實情況，模擬場景與真實的臨床護理情境也有一定的差別，研究結果有待進一步完善研究設計予以驗證。