老年人內(nèi)在能力測評與結(jié)局指標(biāo)范圍審查的比較研究

樂 霄，王 玫，李婉玲，柯 珂，張 茵，徐嘉琦，熊 甜，陳雨朦

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430030

我國將面臨超大規(guī)模、超高水平、超級穩(wěn)定的老齡化社會形態(tài)，給醫(yī)療護理帶來了嚴峻挑戰(zhàn)[1]。健康老齡化強調(diào)老年已不再是疾病的代名詞，而是應(yīng)更加關(guān)注功能、幸福感和對社會的貢獻度[2]。內(nèi)在能力（intrinsic capacity，IC）是健康老齡化的新觀點，是指個體在任何時候都能動用的全部體力和腦力的總和，從整體觀的角度全面反映老年人狀態(tài)，是對老年人健康狀況的綜合性功能評價，更能反映個體的“生物”年齡而非“實際”年齡，更加關(guān)注老年人的“優(yōu)勢”而非“缺陷”[3-5]。有研究表明，對于老年人內(nèi)在能力的關(guān)注、篩查和評估可能為老年人預(yù)防失能、風(fēng)險管理、不良生活方式轉(zhuǎn)變、生活質(zhì)量提升提供創(chuàng)新機制[6-8]。雖然世界衛(wèi)生組織確定了老年人內(nèi)在能力認知、運動、心理、感覺、活力5 個領(lǐng)域[5]，然而不同領(lǐng)域的衡量標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，從而導(dǎo)致內(nèi)在能力評估的一致性較低，同時，如何整合來自不同領(lǐng)域的測量結(jié)果，以得出具有代表性的內(nèi)在能力綜合指數(shù)目前還缺乏共識。因此，本研究旨在對內(nèi)在能力相關(guān)的測評指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)進行系統(tǒng)范圍審查，為建立更加科學(xué)、有效的評估體系提供借鑒，為內(nèi)在能力的評估和評價提供參考依據(jù)。

1 目的與問題

本研究目的是探討和分析老年人內(nèi)在能力測評與結(jié)局指標(biāo)相關(guān)問題。具體審查問題包括：涉及的國家、年份、研究地點；指標(biāo)、測量工具；生物學(xué)標(biāo)志物；綜合評分的計算方法；相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)。

2 資料與方法

參照澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）2020 版[9]的范圍綜述指南進 行范圍審查。

2.1 檢索策略

為提高檢索效率，檢索由2 名研究生與1 名圖書管理員對所有數(shù)據(jù)庫進行初步檢索后，結(jié)合內(nèi)在能力文獻分布的特點，選擇相關(guān)的數(shù)據(jù)庫進行精細檢索。以“aged/geriatric*/senior*/aging/older*/elder*”“intrinsic capacity/intrinsic capacities”為 關(guān) 鍵 詞 檢 索Web of Science、PubMed；以“老年/高齡”“內(nèi)在能力”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、臺灣學(xué)術(shù)文獻數(shù)據(jù)庫。文獻檢索時限為建庫至2023 年1 月31 日。具體檢索策略見表1。

表1 檢索策略

2.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：目標(biāo)人群為老年人；文獻內(nèi)容涉及內(nèi)在能力測評；內(nèi)在能力評估為多維度評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文文獻；非全文文獻；文章類型為綜述、社論、個人述評、致編輯信、翻譯、草案等。

2.3 文獻篩選

將檢索到的文獻題錄導(dǎo)入EndNote X9 軟件去除重復(fù)文獻，然后由2 名研究者獨立結(jié)合文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題和摘要進行初步篩選，對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻閱讀全文進行復(fù)篩。對于不確定或意見不一致之處，請第3 名研究者介入。文獻篩選完成后運用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的系列質(zhì)量評價工具[10]分別對不同類型文獻的整體質(zhì)量進行評價，排除質(zhì)量較低的文獻。

2.4 數(shù)據(jù)提取與分析整合

創(chuàng)建數(shù)據(jù)提取表，由2 名研究員使用標(biāo)準(zhǔn)化表格獨立提取文獻信息并進行分析整合。提取的信息包括：文獻的出版物信息、研究地點、研究類型、樣本量及年齡分布、樣本信息獲取方式和用于評估每個領(lǐng)域的指標(biāo)及方法、綜合評分計算方式、生物學(xué)標(biāo)記物、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)等，并對以上內(nèi)容進行總結(jié)、分析、介紹和頻數(shù)統(tǒng)計。

3 結(jié)果

3.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索共獲得文獻3 581篇，其中Web of Science（n=2 723）、PubMed（n=786）、CNKI（n=30）、CBM（n=14）、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫（n=9）、臺灣學(xué)術(shù)文獻數(shù)據(jù)庫（n=19），去除重復(fù)文獻1 222 篇，閱讀題目和摘要排除2 263 篇，對剩下的96 篇閱讀全文進行復(fù)篩，排除無法獲取全文、未涉及內(nèi)在能力測評指標(biāo)以及質(zhì)量不高文獻33 篇，最終納入文獻63 篇[6-7,11-71]。

3.2 老年人內(nèi)在能力測評相關(guān)研究總體分布

研究小組對納入研究的總體分布及樣本特征進行匯總分析，詳見表2 和表3。

表2 老年人內(nèi)在能力測評相關(guān)研究總體分布（n=63）

表3 老年人內(nèi)在能力測評相關(guān)研究樣本基本特征（n=63）

3.3 老年人內(nèi)在能力測評指標(biāo)及工具

納入的研究中，4 項[22,25,45,47]使用老年人整合照護(ICOPE)推薦的老年人內(nèi)在能力篩查工具，6 項研究[22,49,54,60-61,65]涉及老年人內(nèi)在能力的生物學(xué)標(biāo)志物，包括同型半胱氨酸、腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白、N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）等。其他研究依據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的內(nèi)在能力5 維度框架自定義選擇相應(yīng)的評估指標(biāo)，其中8 項 研 究[13,24,48,55-56,61,65,68]未 涉 及 感 覺 維 度 評 估，1 項[13]未涉及活力領(lǐng)域評估，最終匯總得38 項測評指標(biāo)，其中運動領(lǐng)域10 項、認知領(lǐng)域6 項、感觀領(lǐng)域3 項、心理領(lǐng)域8項、活力領(lǐng)域11 項。相關(guān)測評指標(biāo)集方法見表4。

表4 老年人內(nèi)在能力測量指標(biāo)及評估方法

3.4 內(nèi)在能力的綜合評價方法及運用頻次

共有49 項研究計算老年人內(nèi)在能力的整體綜合水平，涉及的方法共計7 種，主要包括Z-值法、各領(lǐng)域得分加總法、結(jié)構(gòu)方程模型法等，詳見表5。

表5 老年人內(nèi)在能力的綜合評分計算方法（n=49）

3.5 老年人內(nèi)在能力相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

將文獻中涉及內(nèi)在能力相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)的原始表達進行統(tǒng)一整理命名整理后獲得13 項，主要包括失能、衰弱、死亡率等，見表6。

4 討論

4.1 開展多區(qū)域、前瞻性研究，著力內(nèi)在能力范疇延展性

結(jié)果顯示，老年人內(nèi)在能力測評研究自2019 年開始，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，來自我國的研究約占半數(shù)，研究地點主要集中于社區(qū)，對醫(yī)院和養(yǎng)老院等區(qū)域的研究相對較少。然而，有研究表明，住院和入住養(yǎng)老院可能是老年人功能衰退的因素之一[72-74]，因此，有必要拓寬研究區(qū)域，探討內(nèi)在能力在門診、院內(nèi)、養(yǎng)老院等區(qū)域應(yīng)用的優(yōu)勢和適宜性。另外，研究對象的平均年齡約80%以上超過70 歲，對低年齡層次中老年人和老年人的研究相對較少，基于早期預(yù)防的理念，建議從中老年開始，或從內(nèi)在能力未受損的狀態(tài)開始持續(xù)追蹤，以探討內(nèi)在能力的變化軌跡和對個體結(jié)局的影響機制，從而尋找提高個體功能的靶點。最后，現(xiàn)有文獻主要來源于回顧性研究，從而導(dǎo)致測評指標(biāo)選擇的被動性，可能導(dǎo)致測量的異質(zhì)性，建議持續(xù)開展多中心、前瞻性研究，增強研究結(jié)果的可應(yīng)用性和推廣性。

4.2 篩選老年人內(nèi)在能力關(guān)鍵測評指標(biāo)和方法，提高測評有效性和精準(zhǔn)性

盡管研究絕大多數(shù)使用了內(nèi)在能力的5 維度結(jié)構(gòu)，但所涉及的指標(biāo)多而繁雜，同一指標(biāo)測評使用的工具也不同。結(jié)果顯示，運動領(lǐng)域中，軀體功能這一復(fù)合性指標(biāo)使用頻率最高，最常采用的評估方法是SPPB，其次包括步速、活動能力、下肢功能和平衡功能；認知領(lǐng)域中以復(fù)合性認知功能使用頻率最高，其次為記憶力和定向力；感官領(lǐng)域聚焦于視力和聽力，自我報告方式最常見；心理領(lǐng)域以抑郁評估為主要方式；活力領(lǐng)域以營養(yǎng)狀態(tài)評估為主，其次包括握力、體重、肺功能等指標(biāo)。另外，各指標(biāo)對應(yīng)的評估方法和衡量標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，因此各研究之間的可比性較差；各指標(biāo)間存在相互交叉，如握力同時存在于運動和活力兩個領(lǐng)域，這可能與握力既是上肢力量的代表同時也與營養(yǎng)相關(guān)聯(lián)有關(guān)[75-76]。導(dǎo)致指標(biāo)差異性的原因可能包括使用回顧性數(shù)據(jù)以及缺乏內(nèi)在能力測量標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議在世界衛(wèi)生組織提出的內(nèi)在能力5 維度框架下，進一步挖掘和明確內(nèi)在能力各領(lǐng)域內(nèi)涵，篩選高靈敏度內(nèi)在能力評估指標(biāo)，并驗證指標(biāo)的信度和效度、是否可識別老年人內(nèi)在能力的差異、是否具有地板效應(yīng)和天花板效應(yīng)等，從而提高評估的有效性和精準(zhǔn)性。

4.3 標(biāo)準(zhǔn)化老年人內(nèi)在能力綜合評分，保證測評結(jié)果科學(xué)性

計算內(nèi)在能力綜合評分有助于探索內(nèi)在能力的影響因素和變化趨勢、計劃和實施內(nèi)在能力分級管理，以及確定某一領(lǐng)域?qū)τ趦?nèi)在能力整體的影響[77]。目前老年人內(nèi)在能力的綜合評分計算方法以各領(lǐng)域得分賦值后加總最常見，這種方法使用簡單，即將各領(lǐng)域“受損”或“未受損”直接賦分為0 分、1 分或2 分，然后加總，其次是Z-值法，然而，此2 種方法都忽視了內(nèi)在能力各領(lǐng)域的重要性是否一致的問題，未考慮到各領(lǐng)域權(quán)重。另外，Z-值和因子分析均依賴于研究樣本內(nèi)在能力評分的分布，計算總分閾值推廣性有限，從而導(dǎo)致各研究之間的結(jié)果難以比較。建議在綜合內(nèi)在能力測評方法的基礎(chǔ)上，制定和發(fā)展適合我國國情、醫(yī)療和養(yǎng)老環(huán)境的內(nèi)在能力綜合評價的權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)及界值，以保證測評結(jié)果的科學(xué)性。

4.4 豐富老年人內(nèi)在能力的生物學(xué)標(biāo)志物，強化評估穩(wěn)定性

識別與內(nèi)在能力密切相關(guān)的生物標(biāo)志物可以為個體的功能狀態(tài)提供簡單和客觀的測量指標(biāo)，最大限度地減少評估者之間的差異，更具穩(wěn)定性，且有利于指導(dǎo)干預(yù)策略的制定，以最大限度地減少內(nèi)在能力衰退，甚至延緩失能的進展[78]。然而，關(guān)于內(nèi)在能力生物標(biāo)志物的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸、腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白、NT-proBNP、白細胞介素-6 水平以及低血清清蛋白、低葉酸水平與內(nèi)在能力受損有關(guān)[22,49,54,60-61]，同時有研究發(fā)現(xiàn)補充Omega-3 可提升內(nèi)在能力[65]。另外，已有研究人員開始關(guān)注活力中可能的生物標(biāo)志物，如血紅蛋白等。由于內(nèi)在能力是基于國際功能、殘疾和健康分類框架構(gòu)建的，該框架符合生物衰老理論[79]，因此可考慮參考衰老相關(guān)生物標(biāo)志物，進一步挖掘內(nèi)在能力整體及各領(lǐng)域潛在生物標(biāo)志物。

4.5 探索老年人內(nèi)在能力相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，推動老年照護創(chuàng)新性

結(jié)果顯示，內(nèi)在能力相關(guān)結(jié)局指標(biāo)以失能運用最多，也從側(cè)面證實內(nèi)在能力對老年人功能的預(yù)測能力。同時，也有研究表明內(nèi)在能力對老年人死亡率、住院率、生活質(zhì)量等結(jié)局的預(yù)測價值[26,48,50,54]，其他研究探討了內(nèi)在能力與衰弱、跌倒、多重用藥之間的關(guān)系[14,30,47]。目前以上研究結(jié)果大多是基于回顧性研究或橫斷面研究，而內(nèi)在能力旨在捕捉衰老早期的影響，將來需要進行更多的前瞻性隊列研究，以提供更有價值的證據(jù)。值得注意的是，內(nèi)在能力對老年人結(jié)局的影響僅限于范圍審查的結(jié)果嗎？內(nèi)在能力對老年人結(jié)局的短期和長期影響如何？內(nèi)在能力對老年人結(jié)局的影響機制是什么呢？通過內(nèi)在能力對結(jié)局的影響，可為老年照護提供哪些創(chuàng)新性思路？這些問題都值得進一步深思和探討。

5 小結(jié)及展望

內(nèi)在能力的準(zhǔn)確測量對于深入探討其對健康老齡化和干預(yù)成本效益的影響至關(guān)重要。目前關(guān)于內(nèi)在能力的研究處于起步階段，前瞻性研究相對缺乏，涉及的領(lǐng)域也較少。建議衛(wèi)生保健機構(gòu)和相關(guān)人員基于內(nèi)在能力框架，綜合國內(nèi)外研究，逐步發(fā)展和制定適合我國國情、醫(yī)療和養(yǎng)老環(huán)境的內(nèi)在能力測評工具、綜合評分方法和界值，實現(xiàn)測量指標(biāo)和工具的標(biāo)準(zhǔn)化。未來應(yīng)著力于將內(nèi)在能力與老年照護創(chuàng)新性整合，為老年人能力提升注入新活力。