頸痛功能障礙量表研究進(jìn)展

黃 麗，郭立亞，劉昊為，李盈盈，苗向陽，羅浩月，彭 莉*

1.西南大學(xué)體育學(xué)院，重慶 400715；2.西南大學(xué)體育學(xué)院國家體育總局體質(zhì)評價(jià)與運(yùn)動機(jī)能監(jiān)控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.綿陽中學(xué)英才學(xué)校

頸痛（neck pain）是全球最常見的慢性骨骼肌肉疾患之一，也是造成24～64 歲人群長期日常生活障礙的主要原因。頸痛的年患病率為20%～50%，其發(fā)病率逐年上升，且呈低齡化趨勢[1]。2019 年的《全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告》已將頸痛列為導(dǎo)致長期功能障礙的主要疾病之一，頸痛位列肌肉骨骼疼痛發(fā)生率的第2 位[2-3]。據(jù)估計(jì)，有67%的人一生中可能會經(jīng)歷頸部疼痛[4]。頸痛病人的主要臨床表現(xiàn)包括頸部疼痛、頸部活動范圍下降、頸部周圍相關(guān)肌肉無力或疲勞、呼吸方式異常以及本體感覺受損[5]。頸痛會導(dǎo)致病人的日常生活質(zhì)量下降，影響其身心健康，還會給個(gè)人和社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前頸痛產(chǎn)生的具體原因仍然難以解釋，它的診斷和治療仍然具有挑戰(zhàn)性[6]。國內(nèi)外常用量表/問卷對頸痛及其相關(guān)功能障礙進(jìn)行評估，恰當(dāng)?shù)剡x擇頸椎功能障礙評定工具有助于更有效指導(dǎo)頸痛的臨床康復(fù)治療。因此，選擇合適的評估工具尤為重要?，F(xiàn)對常用頸痛功能障礙評估量表/問卷的起源、評估內(nèi)容、信效度、計(jì)分方式、研究現(xiàn)狀、語言版本、完成時(shí)間和最小臨床重要差值(minimal clinically important difference,MCID)方面進(jìn)行總結(jié)和分析，為慢性頸痛評估工具的選擇提供依據(jù)。

1 頸痛的常用測評工具

目前，國際上通常采用頸痛的量表/問卷有頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index，NDI）、Northwick Park頸痛問卷（Northwick Park Neck Pain Questionnaire,NPQ）、頸部疼痛和殘疾量表（Neck Pain and Disability Scale,NPDS/NPAD）、頸部結(jié)局評分(Neck Outcome Score，NOOS)、哥本哈根頸部功能障礙量表(Copenhagen Neck Functional Disability Scale, CNFDS)、伯恩茅斯頸部問卷（Neck Bournemouth Questionnaire, NBQ）。

1.1 NDI

NDI 原設(shè)計(jì)主要用于評定急性和慢性頸部疼痛或因頸部受傷而導(dǎo)致的功能障礙[7]。它是由Howard 于1991 年根據(jù)Oswestry 腰痛功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index, ODI）改編而來。NDI 包括疼痛程度、個(gè)人生活料理、抬物、閱讀、頭痛、注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂10 個(gè)條目，有良好的內(nèi)部一致性和反應(yīng)性，Cronbach′s α 系數(shù)大于0.85。NDI 每 項(xiàng)得分從0分（無殘疾）到5 分（完全殘疾），最終得分有2 種計(jì)分方法。1 種是計(jì)算百分比，即病人頸椎功能受損指數(shù)（%）=每個(gè)條目得分的總和/病人完成的條目數(shù)×5×100%，0%～20%表示輕度功能障礙，＞20%～40%表示中度功能障礙，＞40%～60%表示重度功能障礙，＞60%～80%表示極重度功能障礙，＞80%～100%表示完全功能障礙或有無夸大癥狀[8]。另1 種是計(jì)算總分，總分為0～50 分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越嚴(yán)重，5～14 分是輕度殘疾，15～24 分是中度殘疾，25～35 分是嚴(yán)重殘疾，＞35 分是完全殘疾[9]。

NDI 有英語、法語、西班牙語、漢語、土耳其語、馬來西亞語等20 多種語言/文化版本[10]。也有多個(gè)簡化版，如NDI-身體功能（個(gè)人護(hù)理、舉重物、工作、駕駛、睡眠和娛樂）、NDI-精神健康（頸部疼痛、閱讀、頭痛和注意力不集中）、NDI-5（個(gè)人生活料理、注意力、工作、駕駛、娛樂）、NDI-8（刪除了頭痛和舉起重物）。研究指出，NDI-身體功能、NDI-8 以及NDI-5 可能比原版NDI 更能反映頸部殘疾[11-12]，但國內(nèi)使用NDI 簡化版本的研究甚少。

NDI 是國內(nèi)外頸痛研究領(lǐng)域使用最多的量表。2008 年，伍少玲等[8]對NDI 進(jìn)行了漢化和信效度驗(yàn)證，中 文 版NDI 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為 0.89，與 視 覺 模 擬評 分（Visual Analogue Score，VAS）的 相 關(guān) 系 數(shù) 為0.75，具有良好的效度、信度和敏感度，可用于評定頸痛病人的功能障礙，能夠作為衡量中國頸痛病人功能狀態(tài)的可靠、有效工具。2020 年新加坡Lim 等[13]再次翻譯了NDI，形成了簡體中文版NDI-SC，在頸痛病人中 有 良 好 的 信 效 度 和 反 應(yīng) 性，其Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.92。但駕駛這一條目缺失較多，原因是新加坡正在接受“少車社會”理念，同時(shí)，其他版本也有類似“駕駛”條目缺失的報(bào)道。因此，在使用NDI 時(shí)，需要考慮調(diào)查對象是否有“駕駛”情況。

目前，NDI 已在18 歲以上的頸痛病人中使用，除了各語言版本的翻譯及信效度驗(yàn)證外，也包括NDI 與疼痛、關(guān)節(jié)功能、肌肉力量等因素的相關(guān)性研究[14-16]。同時(shí)，除單純頸痛外，還包括脊髓型頸椎病術(shù)后[17]、偏頭痛[12]以及頭前傾[18]等病人，主要是將NDI 作為結(jié)局指標(biāo)評價(jià)干預(yù)效果，如穩(wěn)定性運(yùn)動訓(xùn)練[19]、手法治療[20]以及干針聯(lián)合手法治療[21]等方式。NDI 完成時(shí)間為3～7 min，其MCID 有 減 少3.5 分[22]、5.5 分[23]或7.5分[24]，也有研究指出，NDI 需要減少10 分才能達(dá)到臨床上重要意義[25]。此外，有研究給出MICD 閾值為16.6%[26]和19.0%[27]，對術(shù)后病人的MICD 基線降低30%[28]，這類病人的MICD 因術(shù)前癥狀的嚴(yán)重程度而異[29]。

1.2 NPQ

NPQ 用于評估急性或慢性頸痛。它是由Leak等[30]于1994 年根據(jù)ODI 改編而來，包括9 個(gè)條目，分別評估疼痛程度、癥狀持續(xù)時(shí)間、疼痛對睡眠的影響、夜間麻木或針刺感、攜帶重物、閱讀/看電視、工作、做家務(wù)、社交活動和駕駛，其Cronbach′s α 系數(shù)為 0.79，能為病人的預(yù)后提供客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)[31]。NPQ 每個(gè)條目評分為0～4 分，0 分表示無殘疾，4 分表示完全殘疾，總分36 分。計(jì)分方式為：若9 個(gè)條目全部回答，NPQ 分=(總得分÷36)×100%；若只回答前8 個(gè)條目，如缺失某一條目（如駕駛），NPQ 分=(總得分÷32)×100%。得分越低，表明頸痛程度越低，對日常功能及活動的影響越??；得分越高，表明頸痛程度越高，對日常功能及活動的影響越大[30]。若NPQ 條目填寫缺少1 個(gè)以上則該份問卷將被剔除。

NPQ 有漢語、西班牙語、韓語、土耳其語以及葡萄牙語等10 余個(gè)版本。2001 年Chiu 等[32]驗(yàn)證了中文版NPQ 的可靠性、有效性和反應(yīng)性，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.95，Cronbach′s α 系數(shù)為0.87，中文版的NPQ 已被證明具有非常好的信效度和反應(yīng)性。2004 年Yeung 等[33]修訂了中文版NPQ 并進(jìn)行驗(yàn)證，修訂版NPQ 的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC 為0.94，Cronbach′s α 系數(shù)為0.88，有良好的內(nèi)容效度、高度的重測信度和內(nèi)部一致性。

NPQ 已在18～85 歲的頸痛病人中使用，除了各個(gè)語言版本的翻譯及信效度驗(yàn)證外，大部分屬于調(diào)查和試驗(yàn)研究，調(diào)查研究包括頸痛病人的基本特征、頸痛各要素之間的關(guān)系以及危險(xiǎn)因素[34-36]；試驗(yàn)研究是將NPQ作為結(jié)局指標(biāo)，觀察肩頸伸展運(yùn)動、肩胛骨穩(wěn)定運(yùn)動、運(yùn)動結(jié)合認(rèn)知療法對慢性頸痛的影響[37-39]，較多研究探討傳統(tǒng)針灸、推拿、拔罐和手法治療等中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對慢性頸痛病人的效果[40-43]。NPQ 完成時(shí)間約5 min[44]，僅1項(xiàng)研究探討了物理治療對頸痛病人的效果，通過錨法計(jì)算出MCID 是比基線降低25%[45]。

1.3 NPDS/NPAD

NPDS 用于評估頸部疼痛引起或歸因于頸部的疼痛和殘疾[46]。它是由Wheeler 等[47]于1999 年以百萬視覺模擬量表（Million Visual Analogue Scale）為模板，針對頸部疼痛與功能障礙而編制的量表。NPDS 由20個(gè)條目組成，分為5 個(gè)維度，分別評估疼痛強(qiáng)度（3 項(xiàng)）、情緒和認(rèn)知（4 項(xiàng)）、頸部活動（4 項(xiàng)）、活動限制和參與限制（8 項(xiàng)）、藥物（1 項(xiàng)）。其Cronbach′s α 系數(shù)為0.86～0.93，有較好的內(nèi)部一致性[48]。NPDS 的總得分是計(jì)算各條目得分之和，總分100 分。每個(gè)條目在10 cm 的VAS 上選擇對應(yīng)的情況，每個(gè)條目得分范圍從0 分（無疼痛或活動減少）到5 分（十分疼痛或活動完全受限），每分之間間隔2 cm。最終評分為0～100 分，得分越高，表示頸痛殘疾程度越高。此量表若作答條目數(shù)缺失3 項(xiàng)（15%）以上，該份量表將被剔除[49]。

NPDS 有英語、荷蘭語、芬蘭語、法語、德語、意大利語、日語和中文等10 余個(gè)版本。2010 年，Wu 等[50]對NPDS 進(jìn)行漢化并驗(yàn)證了信效度，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.86～0.95，有良好的重測信度。2014 年陳凱等[51]對NPDS 進(jìn)行跨文化改編，形成了中文改編版頸部疼痛和殘疾量表（SC-NPAD），對第20題“止痛藥”最終修改為“止痛藥和理療”，對第 8題，“影響社交”進(jìn)行了詳細(xì)信息補(bǔ)充，如社會交往、社會公益和企業(yè)活動等，SC-NPAD總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.969，具有良好的信度和效度，適用于評估中國頸部疼痛人群。

NPDS 已在18 歲以上病人中使用，研究主要包括各個(gè)版本的翻譯以及信效度檢驗(yàn)、MCID 驗(yàn)證，以及將NPDS 作為結(jié)局指標(biāo)，探討某種干預(yù)方式或者手術(shù)對慢性頸痛病人的效果，如運(yùn)動療法結(jié)合疼痛神經(jīng)科學(xué)教育[49]以及物理治療[52]對慢性非特異性頸痛（chronic nonspecific neck pain，CNSNP）病人的效果。NPDS 完成時(shí)間為5～8 min[48]，通過受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算出NPDS 的最小可檢測變化值（minimal detectable change,MDC）為31.7 分，最小重要變化值（minimal important change,MIC）為11.5 分，暫未報(bào)道其MCID[49]。

1.4 NOOS

NOOS 既可評估由于原發(fā)性或創(chuàng)傷后引起的多年頸痛的病癥，也可以評估短期的臨床療效[53]。它由Juul 等[54]參考膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）于2015年編制的。NOOS 共34 個(gè)條目，分為5 個(gè)分量表：活動能力 (7 項(xiàng)) 、癥狀( 5 項(xiàng)) 、睡眠障礙（4 項(xiàng)）、日?；顒雍吞?痛 (8 項(xiàng)) 以 及 每 天 生 活 參 與 度 (10 項(xiàng))[54]。NOOS 最早的版本是丹麥語，其“癥狀”維度的Cronbach′s α 系數(shù)為0.77，其他維度的Cronbach′s α 系數(shù)為0.85～0.92，所 有 分 量 表ICC 值 在0.88～0.95，信 效 度 良 好[54]。NOOS 計(jì)分可計(jì)算各維度分和總分。每個(gè)條目得分范圍0～4 分，得分越高表示頸椎功能障礙程度越嚴(yán)重。每個(gè)維度可作為獨(dú)立的分量表使用,反映頸痛病人在該方面報(bào)告結(jié)局情況。該量表總得分和各維度得分轉(zhuǎn)換公式為：100 分-總（分）量表均分×100/4，轉(zhuǎn)換后得分為0～100 分, 0 分代表頸部問題最嚴(yán)重狀態(tài), 100 分代表無頸部問題。

NOOS 有丹麥語、英語、阿拉伯語、中文、波斯語、波蘭語、葡萄牙語、土耳其語8 個(gè)版本。NOOS 已在18～89 歲頸痛病人中使用，這些病人包括頸痛（伴有/不伴有頸椎神經(jīng)根病）[54]、慢性頸痛[55]、CNSNP[56]以及頸椎間盤突出等[57]。國外研究主要是各個(gè)語言版本的翻譯以及信效度檢驗(yàn)，該量表目前在國內(nèi)使用較少。2018年，李佩芳等[58]對NOOS 量表進(jìn)行了跨文化調(diào)適，形成了中文版頸部結(jié)局評分 (NOOS-C)，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.93, 效標(biāo)效度為0.83，具有良好的反應(yīng)度，可以用于頸痛病人評估和干預(yù)效果評價(jià)，也可作為醫(yī)護(hù)人員了解頸痛病人的可靠工具。另一項(xiàng)研究是張磊等[59]將NOOS-C 作為結(jié)局指標(biāo)，觀察高頻超聲顯像引導(dǎo)下的溫針灸療法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效。NOOS 需要10～15 min 完成，各版本的MCID 還未提出，未來研究可探討NOOS 的MCID。

1.5 CNFDS

CNFDS 是為評估頸部疼痛對殘疾的影響而開發(fā)的量表。它于1998 年由學(xué)者以頸痛病人經(jīng)歷的功能障礙為起點(diǎn)而開發(fā)的一個(gè)病人自我報(bào)告的工具[60]。CNFDS 總共15 個(gè)條目，主要包括頸痛對頭痛、入睡、閱讀、穿衣、彎腰刷牙、搬重物、臥床時(shí)間、居家時(shí)長、休閑活動、社交活動、集中注意力、家人情感關(guān)系以及對未來的影響[61]。CNFDS 的 Cronbach′s α 系數(shù)為0.9，內(nèi)部一致性好，且有良好的實(shí)用性和可靠性[62]。在計(jì)算得分時(shí)，1～5 題為正向計(jì)分（“是”表示功能良好），6～15 題為負(fù)向計(jì)分（“是”表示功能差）。每個(gè)條目的選項(xiàng)為“是”“有時(shí)”“否”，1～5 題，答案“是”計(jì)0 分，“有時(shí)”計(jì)1 分，“否”計(jì)2 分； 6～15 題，答案“是”計(jì)2 分，“有時(shí)”計(jì)1 分，“否”計(jì)0 分。該量表最終評分計(jì)算總分，即各個(gè)條目得分之和，總分30 分。分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越高。如果量表?xiàng)l目填寫缺失率小于10%即可以被接受[63]。

CNFDS 有葡萄牙語版、波斯語版、伊朗語版、意大利語、德語、中文、日文等版本。2021 年，Cao 等[64]將CNFDS 進(jìn)行了跨文化改編以及信效度驗(yàn)證，形成了簡體中文版（CNFDS-C），并被證明具有良好的信度（Cronbach′s α 系數(shù)為0.810），適用于我國病人。2022 年Huang 等[65]又跨文化修訂了簡體中文版(CNFDS-SC)，重測信度為0.95，被證明具有足夠的可靠性、有效性、反應(yīng)性和可解釋性，是我國CNSNP 病人臨床評估的有效工具。但目前上述研究均發(fā)表于國外期刊，未來可填補(bǔ)中文相關(guān)研究。

CNFDS 已應(yīng)用于成人頸痛病人中，涉及CNSNP[60]、慢性頸痛[66]以及脊髓型頸椎?。i椎間盤突出癥和椎管狹窄癥）病人[67]。目前，該量表文獻(xiàn)較少，英文文獻(xiàn)主要是各個(gè)語言版本的翻譯和信效度驗(yàn)證，將其作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)效果評價(jià)研究較少，僅有1 篇探討 McKenzie 運(yùn)動方案與頸深肌群聯(lián)合肩胸肌群鍛煉對慢性頸痛病人疼痛程度、頸椎活動度和功能障礙的影響[68]。CNFDS 原始量表的完成時(shí)間大約需要90 s[62]，其他版本完成時(shí)間為2～5 min[60]。目前，尚未檢索到有文獻(xiàn)報(bào)道CNFDS 的MICD，僅有研究通過ROC 曲線計(jì)算 出CNFDS-SC 的MDC 為2.57[65]，還有研究報(bào)告MDC 為 4.76[66]。

1.6 NBQ

NBQ 用于評估頸痛病人頸部相關(guān)情況，是Bolton和 Humphreys 于2002 年通過改編評估背痛的伯恩茅斯問卷（Back Bournemouth Questionnaire）而來的[69]。NBQ 基于生物-心理-社會模型，涵蓋了肌肉骨骼疾病的疼痛、功能障礙、情感和認(rèn)知行為維度，它包括疼痛程度、日常生活活動（抬起重物、閱讀和駕駛）、社會交往活動、焦慮和抑郁、運(yùn)動恐懼和控制疼痛的能力等條目。NBQ 每個(gè)條目均以0～10 的數(shù)字評定量表（Numeric Rating Scale，NRS ）進(jìn)行評分，0 分表示“好多了”，5 分表示“無改變”，10 分表示“更嚴(yán)重”?？偡譃?0 分，評分越高，表示疼痛和功能障礙程度越高。

NBQ 有英語、德語、法語、意大利語、荷蘭語、波斯語、葡萄牙語和土耳其語等版本。2019 年Zhang 等[70]跨文化翻譯NBQ，形成了簡體中文版NBQ（SC-NBQ），其Cronbach′s α 系數(shù)為0.89，ICC 為0.97，具有良好的內(nèi)部一致性、重測信度和結(jié)構(gòu)效度，可用于漢語人群的慢性頸痛病人。

NBQ 已在CNSNP、慢性頸痛等人群中使用，病人年齡在18 歲以上。目前有關(guān)NBQ 的研究還不多，研究主要是各個(gè)語言版本的翻譯及信效度驗(yàn)證，作為干預(yù)評價(jià)指標(biāo)的研究較少。2021 年，有研究將NBQ 作為評價(jià)工具，觀察物理治療對軍人慢性疼痛的影響效果，研究發(fā)現(xiàn)身體、認(rèn)知和情感會影響疼痛程度和殘疾水平[71]。NBQ 問卷完成時(shí)間暫未見有文獻(xiàn)報(bào)道。有研究通過ROC 曲線得出MCID 為5.5 分[72]，其他版本的MCID 還有待驗(yàn)證。有研究指出，NBQ 中34% 的變化（原始變化評分/基線評分× 100）具有最佳的敏感性和特異性，以區(qū)分有意義的改善，或NBQ 得分變化為12 分或更高，被認(rèn)為超出了預(yù)期[73]。也有研究指出，總分變化在13 分及以上，或百分比計(jì)算在36%及以上，與臨床顯著改善有關(guān)[74]。

2 各量表/問卷比較

各量表在來源、適用癥狀、題量、完成時(shí)間、評分方式以及優(yōu)勢和不足總結(jié)見表1。NBQ 明確指出用于評估慢性非特異性頸痛，其他量表/問卷適用多種癥狀，除了CNFDS，其余均參考其他成熟量表改編而來。所有量表/問卷都包含疼痛、功能障礙以及對頸痛日常生活和社會交往活動的影響， NPDS/NPAD、NOOS和NBQ 還包含心理方面評價(jià)，其中，NBQ 在評估心理方面內(nèi)容更豐富，其優(yōu)勢在于可評估焦慮、抑郁和運(yùn)動恐懼癥。此外，NPDS/NPAD 適用于在服用鎮(zhèn)痛藥的頸痛病人。從量表/問卷題目數(shù)量上和完成時(shí)間上看，NOOS＞NPDS/NPAD＞CNFDS＞NDI＞NPQ＞NBQ，NOOS 量表題目數(shù)量最多，耗時(shí)最長，NBQ 題量最少，但暫未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道完成時(shí)間，后續(xù)研究可以進(jìn)行測試。在計(jì)分方式上，NDI 有總分和百分比2 種計(jì)分方式。在評分標(biāo)準(zhǔn)上，除NDI 外，均無更詳細(xì)的程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

表1 各量表基本情況

3 小結(jié)與展望

目前常用的頸痛量表都來源于國外，主要評價(jià)頸痛程度、功能障礙、日常生活和社會交往以及心理等方面，具體選用哪個(gè)量表要根據(jù)研究者的研究目的而定。目前，使用最廣泛的是NDI，其次是NPDS/NPAD、NPQ、NBQ，而CNFDS 和NOOS 研究較少。NOOS、CNFDS 以及NBQ 的使用大多是在不同人群中或不同語言文化版本中的信效度驗(yàn)證，而CNFDS 和NBQ國內(nèi)還存在較大研究空間，比如作為評價(jià)指標(biāo)在不同人群中的應(yīng)用以及其MCID 的驗(yàn)證。在量表的選擇上，如果僅考慮評估頸痛殘疾、疼痛以及日常生活，可以考慮采用NDI、NPQ、NOOS、CNFDS，如果考慮情感、認(rèn)知等心理方面的評估可以考慮采用NPDS/NPAD、CNFDS 和NBQ。此外，建議考慮不同的頸痛類型，對頸痛進(jìn)行有效評估并對后續(xù)干預(yù)策略提供依據(jù)。