老年綜合評估在國外長期護理體系中的應(yīng)用現(xiàn)狀及思考

沈 晨，魏曉蕾，麻盛淼，梁 濤，孫 紅

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，北京100144；2.北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)院科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO)在《2022 年世界人口展望》中指出，人口老齡化是全世界國家正共同面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，建立長期護理（long-term care, LTC）體系，以長期護理保險制度作為主要載體，為生活能力與內(nèi)在能力下降的老年人持續(xù)提供所需要的照護服務(wù)勢在必行[1-2]。截至2021 年底，我國60 歲及以上老年人口已達2.67 億人，占總?cè)丝诘?8.9%，同時我國慢性病老年人超過1.9 億人，失能和部分失能老年人約4 000 萬人，其對生活照料、醫(yī)療護理等服務(wù)需求迫切，但我國養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)仍比較薄弱，照護服務(wù)的供需矛盾較為突出[3-4]。為此，我國于2016 年在15 個城市啟動了長期護理保險制度試點，并于2020 年新增14 個試點城市進一步擴大試點范圍，深入探索構(gòu)建完備的長期護理體系。作為反映長期護理服務(wù)對象健康狀況、照護需求和制定其分級標準的關(guān)鍵，評估工具在長期護理體系中的地位舉足輕重，是保證長期護理體系可持續(xù)性的重要基石。長期護理的服務(wù)對象大部分是健康狀況復(fù)雜的老年人，除日常生活自理能力存在缺陷外，常合并多種慢性病、認知障礙、軀體功能受損、衰弱和焦慮抑郁等問題。目前，試點城市大多使用單一維度的評估工具對服務(wù)對象進行評估，難以較為全面地評估老年人的整體健康狀況，無法準確反映老年人的照護需求，影響照護服務(wù)供給效率和質(zhì)量，應(yīng)當通過多學(xué)科綜合評估的方法對其進行多維度的全面評估。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment, CGA）作為一種出色的評估工具在長期護理體系中有著廣闊的應(yīng)用前景，現(xiàn)基于國外長期護理體系中對CGA 的實踐經(jīng)驗，反思我國目前長期護理體系，特別是評估工具中存在的問題，進而分析CGA 在我國長期護理體系中的應(yīng)用前景，為完善我國的長期護理體系提供參考。

1 CGA 概述

1.1 CGA 的內(nèi)涵

CGA 是指采用多學(xué)科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、精神心理和社會環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂個性化的治療和護理計劃，以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量[5-6]。CGA 側(cè)重于有復(fù)雜問題的老年人，強調(diào)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，使用跨學(xué)科團隊和定量評估量表，專注于確定功能受損和衰弱老年人的健康狀況、病理風險、殘留功能、短期和長期預(yù)后[7]。CGA 是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的重要基石，被認為是老年科醫(yī)師應(yīng)該掌握的5 項技能之一[8]。

綜合國內(nèi)外相關(guān)研究文獻，雖然未檢索到針對CGA 的國際標準化共識或臨床指南，但其評估內(nèi)容通常包括一般醫(yī)學(xué)評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會支持評估和生活環(huán)境評估、常見老年綜合征和老年照護問題的評估等[9-11]，具體評估內(nèi)容和項目見表1。

表1 老年綜合評估主要內(nèi)容及常用量表

1.2 CGA 的臨床應(yīng)用情況

國外對CGA 的相關(guān)研究與應(yīng)用開展較早，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)門診病人、老年住院病人以及社區(qū)居家老年人的評估中，并對其健康狀況及遠期預(yù)后的改善產(chǎn)生了積極的影響。

老年醫(yī)學(xué)門診病人常合并老年綜合征和多種慢性病，在歐美等發(fā)達國家，通過CGA 問卷評估老年健康狀況已成為一項常規(guī)方法，能夠幫助發(fā)現(xiàn)專科護理評估容易忽視的多重共病問題，從而對老年病人的遠期預(yù)后情況產(chǎn)生積極影響[12-13]。Burns 等[14]采用將CGA與跨學(xué)科門診治療相結(jié)合的初級保健方法，在就診的老年病人中進行了一項為期2 年的隨機臨床試驗，證實了在門診開展CGA 能夠有效改善老年人的健康狀況、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

同時，對于常出現(xiàn)病死率高、住院時間長、預(yù)后不良等結(jié)局的老年住院病人而言，CGA 可以及時、準確地評估其功能狀態(tài)，通過多學(xué)科團隊合作以CGA 為基礎(chǔ)制定針對性的有效治療和護理方案，進而改善老年住院病人的臨床結(jié)局，降低老年住院病人的再入院率、死亡率、功能下降和其他住院或出院后發(fā)生不良事件的風險[15-16]。

基于CGA 的訪視和干預(yù)計劃對減少社區(qū)居家老年人的功能狀態(tài)下降也十分有效[17]。Tikkanen 等[18]對605 名社區(qū)老年人進行了一項基于人群的比較干預(yù)研究并跟蹤隨訪3 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以CGA 為基礎(chǔ)的個性化目標干預(yù)能顯著提高衰弱前期和衰弱期老年人的400 m步行能力，可以有效預(yù)防其活動受限，有助于維持衰弱老年人的活動能力。

鑒于CGA 在臨床應(yīng)用中的出色表現(xiàn)，許多國家已探索將其應(yīng)用于長期護理體系中，并取得了十分理想的效果。

2 CGA 在國外長期護理體系中的應(yīng)用

2.1 以CGA 為基石設(shè)計長期護理評估工具

為了準確評估服務(wù)對象的功能狀態(tài)，了解其照護需求，國外基于CGA 設(shè)計了標準化的評估工具且應(yīng)用效果理想，具體見表2。

表2 國外長期護理評估方法

2.1.1 美國:最小數(shù)據(jù)集

美國在1987年研制的國際居民評估工具（International Resident Assessment Instrument, interRAI）的 基 礎(chǔ) 上開發(fā)了MDS 用于長期護理服務(wù)對象的評估，這是該人群中以CGA 為核心的標準化綜合評估工具[19]。在多項隨機對照試驗[20-21]中MDS 的表現(xiàn)良好，評估結(jié)果具有較高的一致性和準確性，可以明顯改善長期護理機構(gòu)中老年人的生活質(zhì)量，降低再入院率。

(2)CDFU在應(yīng)用過程中體現(xiàn)了很好的抗沖擊能力，在試驗來水水質(zhì)波動較大(ρ(油)為15.0～61.0 mg/L，ρ(懸浮物)為20.3～46.5 mg/L)的情況下，出水水質(zhì)滿足兩級精細過濾器進水要求(ρ(油)≤30 mg/L，ρ(懸浮物)≤30 mg/L)，有效保證了過濾器使用壽命及處理效果。

目前，最新的MDS 3.0 具有相當高的實用性和準確性，涵蓋自理能力、認知狀況等多個方面，并不斷通過整合最先進的量表和對條目進行本土化修正，使譫妄、抑郁、疼痛、行為等內(nèi)容的評估更加客觀、科學(xué)，且內(nèi)容精簡，對評估對象照護需求的識別能力強，已廣泛應(yīng)用于美國的長期護理機構(gòu)[22-24]。

2.1.2 德國：NBA

2008 年德國聯(lián)邦衛(wèi)生部基于國情制定了NBA，用以評估長期護理服務(wù)對象在活動、認知與溝通能力、行為與心理健康等8 個方面對護理的依賴程度[25]。其強調(diào)對照護服務(wù)的依賴不應(yīng)該局限于身體功能上，應(yīng)當實行綜合評估，關(guān)注在認知和行為等方面失能老年人的照護需求，充分體現(xiàn)了CGA 的思想。該工具的另一特別之處在于，它是建立在“對照護的需求與對照護的依賴可能并不相同”的假設(shè)之上，要求評估過程中重視量表客觀評價和評估對象主觀表達之間的差異，這與長期護理體系“以人為本”的理念和要求[26]相一致。在研究測試[27]和多年實際應(yīng)用中，其公平性和可靠性得到一致肯定，該工具提供的評估信息詳盡且全面，不僅可用于了解評估對象的整體情況、制定長期護理計劃，還可用于病例管理、照護質(zhì)量控制等其他方面，在長期護理體系中有不同程度的應(yīng)用價值[25]。

2.1.3 日本：要介護認定調(diào)查表

日本在長期護理體系建立之初，借鑒了美國對長期護理對象進行評估和分類的方法，但在實踐中發(fā)現(xiàn)其并不能準確反映本國老年人群的照護需求，也不適合日本長期護理資源的利用[28]。因此，日本通過大規(guī)模調(diào)查并以CGA 為基本框架制定了全國統(tǒng)一的要介護認定調(diào)查表，包括日?；顒雍凸ぞ咝匀粘；顒?、認知功能、行為問題等73 個評估項目，以及最近使用醫(yī)療服務(wù)的情況，重視對老年人整體功能的評估，確保其本人的健康和生活目標在其照護計劃和實際照護過程中的首要地位，體現(xiàn)了“以人為本”的理念。以CGA 為核心的綜合評估對日本長期護理體系的發(fā)展和完善具有重要意義[29]。

2.1.4 其他國家

澳大利亞為更好地評估長期護理體系中伴有認知障礙的老年人，對CGA 的形式和內(nèi)容實現(xiàn)了針對性的調(diào)整和創(chuàng)新，探索研發(fā)了一項特別適合癡呆病人的護理計劃評估工具（The Care Planning Assessment Tool,CPAT）。與CGA 相比，CPAT 更突出了精神行為問題的評估，具有良好的內(nèi)部一致性和信效度，且在其他國家的長期護理體系中仍具有穩(wěn)定的性能，有望幫助實現(xiàn)國家間有關(guān)認知障礙照護需求的信息交流和經(jīng)驗共享[30]。

韓國老年病學(xué)會和老年癡呆研究會依據(jù)國外量表，結(jié)合韓國文化特點開發(fā)了韓語版日常生活活動能力量表（K-ADL）和IADL 量表（K-IADL），并應(yīng)用于長期護理體系中以評估老年人的身體功能。同時，為了評估認知和精神功能，韓國分析了美國、澳大利亞和日本的評估工具，結(jié)合已開發(fā)的癡呆行為病理評定量表（BEHAVE-AD）和神經(jīng)精神癥狀問卷（NPI），研制了涵蓋身體功能、認知功能、行動變化、看護處置、康復(fù)五大領(lǐng)域的長期護理評估工具，并在應(yīng)用中不斷完善[29]。

2.2 應(yīng)用CGA 預(yù)測不良結(jié)局的風險因素

長期護理機構(gòu)中老年人不良結(jié)局的發(fā)生率高，且由于存在老年綜合征和多重共病，風險因素復(fù)雜，常規(guī)的評估往往不能準確識別這類老年人的健康情況和導(dǎo)致不良結(jié)局的風險因素，也難以對老年人的預(yù)后情況進行準確預(yù)測，對臨床結(jié)局沒有明顯的改善作用[31]。一項針對長期護理機構(gòu)中老年人的縱向隊列研究[32]發(fā)現(xiàn)，除年齡、性別之外，功能狀況、社會參與等對其死亡率有著顯著的預(yù)測價值，該結(jié)果也在一項前瞻性研究[33]中得到驗證。CGA 能很好地預(yù)測不良結(jié)局的風險因素，對制定照護計劃有重要的指導(dǎo)意義，比常規(guī)評估工具更具優(yōu)勢[34]。

2.3 基于CGA 制定照護計劃

CGA 不同于單一的、以疾病為中心的評估，不僅關(guān)注老年人的軀體情況，還同時收集功能狀態(tài)、心理健康、社會環(huán)境等多個維度的信息，實現(xiàn)對老年人多維度的全面評價，因此反映出的照護需求更加全面、準確，據(jù)此制定的照護計劃針對性強，照護措施科學(xué)、有效，從而有助于在長期護理實踐中達到“促進健康并建立和維持身心能力”的目標。Meta 分析表明，在長期護理機構(gòu)中應(yīng)用CGA，制定并實施基于CGA 的照護計劃，有利于改善老年人的機體和認知功能，從而降低死亡率、減少入院和再入院事件[6,35]。Stolle 等[36]在長期護理機構(gòu)中進行了一項隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)實施CGA能更大限度地改善老年人的認知功能和生活質(zhì)量，并降低再住院率。Craen 等[37]的Meta 分析顯示，通過多學(xué)科團隊合作實施CGA 可以同時對多個問題進行評估并指導(dǎo)照護計劃的制定，從而對其采取針對性的干預(yù)措施，在短期內(nèi)顯著改善老年人的生存質(zhì)量。

2.4 通過CGA 進行照護質(zhì)量管理

在國外長期護理體系中，除充分應(yīng)用CGA 實現(xiàn)多維度獲取信息、多學(xué)科合作分析以及多角度指導(dǎo)干預(yù)之外，還將其應(yīng)用于照護質(zhì)量的管理中。CGA 的復(fù)評結(jié)果可以全面呈現(xiàn)老年人在接受一段時間長期照護服務(wù)后功能和疾病狀態(tài)的改善情況，通過與前次結(jié)果進行對比，可以間接反映一段時間內(nèi)照護服務(wù)的質(zhì)量。因此，通過使用CGA 定期對長期護理機構(gòu)中的老年人進行復(fù)評，既能動態(tài)掌握其各維度的健康狀況、評定其受益資格和標準，又可以起到評價照護質(zhì)量、監(jiān)督護理人員行為的作用，可用于長期護理體系中的照護質(zhì)量管理，評估老年人功能和疾病狀態(tài)的變化情況[38]。例如，MDS 所屬的interRAI 系統(tǒng)包含照護質(zhì)量評價指標，能有效評價照護對象期間的功能和疾病變化情況，方便長期護理機構(gòu)的日常管理工作[39-40]。同時，CGA相關(guān)評估工具大多使用結(jié)構(gòu)化的條目，有利于評估結(jié)果的標準化，也避免了冗余的文字工作，為評估人員節(jié)省了大量時間成本，提高了工作效率，從而將更多精力用于照護計劃的制定和實施上，進而為提升照護服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)對象滿意度創(chuàng)造了條件[41]。

此外，日本通過引入照護評估工具(Person-Centered Care Assessment Tool) ，對“ 以 人 為 中 心 的 照 護（person-centered care, PCC）”提供情況進行評價，結(jié)果顯示應(yīng)用基于CGA 的評估工具提高了照護質(zhì)量與安全性以及各系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)能力，明顯改善了老年人的生活質(zhì)量，尤其是對有認知障礙的老年人，CGA能更真實地反映伴有癡呆癥等認知障礙的老年人對長期護理的依賴程度[42-43]。

2.5 其他方面的創(chuàng)新應(yīng)用

由于CGA 有助于確定照護需求水平進而實現(xiàn)對服務(wù)對象合理的分級照護，因此可作為長期護理資源分配和長期護理保險費用支付的依據(jù)，與保險報銷的計算相結(jié)合，可以有力輔助資源配置的政策決策。通過CGA 可以減少重復(fù)評估和不必要的照護服務(wù)項目、改善藥物管理和照護質(zhì)量控制，在控制和降低長期護理成本中也有極大的利用價值[44]。

同時，國外也正積極探索CGA 與電子信息系統(tǒng)、移動網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)的結(jié)合，例如，建立配套的軟件系統(tǒng)和資料庫，進行數(shù)據(jù)分析和信息整理；通過線上大數(shù)據(jù)平臺進行結(jié)構(gòu)化CGA，共享結(jié)果信息以實現(xiàn)遠程決策輔助[45]。

此外，國外學(xué)者也針對目前CGA 在長期護理體系實踐中存在的問題進行了積極的改進。例如，開發(fā)適用于長期護理機構(gòu)、基于CGA 的新型快速評估工具，覆蓋的維度不變但僅需4～5 min 就能獲得結(jié)果，并已通過多項隨機對照試驗證實了其良好的性能，如逆轉(zhuǎn)衰弱和骨骼肌減少癥、延緩認知功能惡化等[46-47]。

3 對CGA 在我國長期護理體系中應(yīng)用的思考

3.1 CGA 在我國長期護理體系中的應(yīng)用價值

國外實踐經(jīng)驗表明，CGA 在長期護理評估工具的設(shè)計、預(yù)測長期護理服務(wù)對象不良結(jié)局的發(fā)生、制定多學(xué)科照護計劃、對照護質(zhì)量進行管理、輔助長期護理資源的合理配置和成本管理等方面均有著較高的應(yīng)用價值。相較于歐美等發(fā)達國家基于CGA 設(shè)計的綜合性評估工具而言，我國長期護理保險試點城市主要使用Barthel 指數(shù)評定量表作為評估工具，僅對服務(wù)對象的日常生活能力進行評估，忽視了老年人認知能力、社會支持、疾病狀況等方面的問題，不能全面反映老年人的照護需求[48]。同時，雖然Barthel 指數(shù)評定量表是國際通用的量表，但對于生活能力的評估也存在結(jié)構(gòu)設(shè)計不完善、指標分數(shù)間距寬、結(jié)果易受主觀因素影響等問題。目前上海、青島、蘇州等少數(shù)城市對服務(wù)對象進行了多維度的評估，但在評估條目、分值設(shè)置上也存在不合理、不統(tǒng)一等問題，所提供的長期護理服務(wù)和實際照護需求不匹配，使得長期護理在改善老年人生活質(zhì)量、促進健康老齡化中的作用大打折扣[49]。國內(nèi)長期護理評估方法見表3。

表3 國內(nèi)長期護理評估方法概況

在實際長期護理服務(wù)過程中，除日常生活照料之外還提供醫(yī)療護理、康復(fù)、心理疏導(dǎo)等照護服務(wù)，但這部分照護服務(wù)缺乏科學(xué)的評估結(jié)果作為依據(jù)，難以確定具體的照護方式、程度和頻次等細節(jié)，無法保障服務(wù)質(zhì)量，也使評估過程在一定意義上流于形式，導(dǎo)致服務(wù)對象的滿意度和依從性下降。

此外，我國長期護理體系尚缺乏對服務(wù)對象統(tǒng)一的照護分級標準，給長期護理服務(wù)的供給和費用結(jié)算造成困難。同時，尚缺乏可行的照護質(zhì)量管理方法以進行照護服務(wù)的質(zhì)量控制與監(jiān)管。對于現(xiàn)階段我國的長期護理體系來說，亟須一種適合我國國情的標準化綜合評估工具作為長期護理體系的基石，從多個方面改進與完善我國的長期護理體系，進而實現(xiàn)健康老齡化。

3.2 CGA 應(yīng)用于我國長期護理體系的障礙

雖然國內(nèi)對CGA 的研究早在長期護理保險試點之前就已開始，但至今未在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，更是缺乏在長期護理體系中應(yīng)用的嘗試和探索。這一現(xiàn)狀源于目前國內(nèi)長期護理體系面臨的多重障礙。

3.2.1 CGA 普及率低，專業(yè)人才短缺

目前，國內(nèi)CGA 普及率較低。一項針對成都三級甲等醫(yī)院老年科臨床醫(yī)生的調(diào)查顯示，只有10%的老年臨床醫(yī)生實際工作中會應(yīng)用CGA，即使在醫(yī)療護理專家資源相對充足的三級甲等醫(yī)院，CGA 的開展率也僅有56.9%[50-52]。而在專業(yè)人才短缺的基層長期護理機構(gòu)，護理人員對CGA 的知曉率和應(yīng)用情況更不容樂觀。

CGA 是一項專業(yè)性很強的工作，而當前我國長期護理體系的建設(shè)尚處于起步階段，老年醫(yī)學(xué)人才、護理人員短缺。由于缺乏社會層面專業(yè)化、系統(tǒng)化的職業(yè)技能培訓(xùn)，長期護理人員隊伍素質(zhì)參差不齊，評估者往往不具備扎實的醫(yī)學(xué)知識和評估技能，未能真正理解掌握CGA 的基本原理，評估過程不規(guī)范，結(jié)果解讀不科學(xué)，使得CGA 無法體現(xiàn)出其應(yīng)有的價值[49]。

3.2.2 缺乏統(tǒng)一的長期護理CGA 標準

目前，尚未檢索到全球統(tǒng)一的CGA 指南或?qū)＜夜沧R[53]，國內(nèi)也尚未建立統(tǒng)一的CGA 標準，試行的CGA護理模式主要是理論框架[54]，導(dǎo)致CGA 在實際應(yīng)用中存在著極大的不確定性，具體實施和評價標準缺失的情況下難以保證評估的質(zhì)量。目前國內(nèi)自主研發(fā)的、可應(yīng)用于長期護理體系的CGA 量表不多，長期護理試點和臨床研究主要是應(yīng)用國外的量表或?qū)ζ溥M行改編整合，其在國內(nèi)人群中的信效度有待進一步驗證，這都導(dǎo)致CGA 在我國長期護理體系中的應(yīng)用進程緩慢。

3.2.3 相關(guān)配套制度不健全

國內(nèi)試點城市的長期護理評估工作主要交由第三方機構(gòu)進行，對其資質(zhì)沒有統(tǒng)一的認證標準，也缺少對這類機構(gòu)評估結(jié)果的嚴格復(fù)審[48]。有國外研究表明，雖然CGA 在長期護理機構(gòu)中的應(yīng)用率可以達到78%[55]，但據(jù)此制訂出的護理計劃有多個項目完成率不佳，而目前我國長期護理制度尚處于試點階段，尚未形成可將CGA 結(jié)果與護理級別劃分關(guān)聯(lián)起來的統(tǒng)一體系，無法將其完全轉(zhuǎn)化到長期護理實踐中產(chǎn)生具體的或可感知的積極影響，評估者和被評估者沒有明顯獲益感，不利于CGA 的研究和應(yīng)用。同時，在當下長期護理保險試點階段，合理定價結(jié)算的問題尚未形成統(tǒng)一意見，而CGA 技術(shù)含量高，實施過程中時間、人力成本也較高，在長期護理體系中的費用問題無法解決，將嚴重影響CGA 的推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

綜上所述，CGA 是一種針對老年人群的科學(xué)評估方法，能全面反映老年人在生理機能、精神心理、社會功能等方面的問題和需求，對于識別和干預(yù)老年綜合征、幫助老年人實現(xiàn)健康老齡化有重要作用。目前，我國正處于發(fā)展長期護理保險試點的關(guān)鍵時期，評估工具是長期護理體系的基石，CGA 應(yīng)用的前景廣闊，潛力巨大。但現(xiàn)階段還存在配套政策缺失、標準尚未統(tǒng)一、專業(yè)人員不足等問題，阻礙其在長期護理體系中的應(yīng)用。應(yīng)基于國外實踐經(jīng)驗，進行深入的相關(guān)研究與實踐，實現(xiàn)CGA 在我國長期護理體系中的標準化應(yīng)用，進而完善長期護理體系，實現(xiàn)我國的健康老齡化。