造血干細(xì)胞移植病人疲乏現(xiàn)狀及影響因素

李佳帥，劉樹佳，胡 偉

1.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是將他人或自身的造血干細(xì)胞移植到病人體內(nèi)從而起到造血和免疫重建作用的一種治療手段[1]，是多種血液系統(tǒng)疾病、實(shí)體腫瘤及免疫性疾病等有效的治療手段[2]，目前已普遍應(yīng)用于臨床。自20 世紀(jì)50年代以來(lái)，HSCT 技術(shù)迅速發(fā)展，至今全世界范圍內(nèi)已完成了約100 萬(wàn)例HSCT[3]，但HSCT 也會(huì)帶來(lái)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，進(jìn)而引起廣泛而持久的疲乏。 癌癥相關(guān)性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是一種由癌癥本身或癌癥相關(guān)治療引起的包括軀體、情緒和（或）認(rèn)知等方面疲乏或耗竭的主觀感覺[5]。癌癥診斷時(shí)癌癥相關(guān)性疲乏發(fā)生率達(dá)40%，且癌癥相關(guān)性疲乏并非只發(fā)生于癌癥晚期，而是會(huì)出現(xiàn)在癌癥病人的整個(gè)患病周期[6]。而HSCT 會(huì)加重病人疲乏程度[7]。疲乏導(dǎo)致HSCT 病人身體功能下降，嚴(yán)重影響病情進(jìn)展及預(yù)后，并影響病人移植后的康復(fù)，降低生活質(zhì)量[8]。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)疲乏的影響因素尚未完全明確，缺乏系統(tǒng)的針對(duì)性干預(yù)措施[7-11]。因此，本研究旨在調(diào)查HSCT 病人疲乏現(xiàn)況，并分析其影響因素，為制定HSCT 病人疲乏的針對(duì)性干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，納入2019 年9 月—2020 年3 月北京市9 所三級(jí)甲等醫(yī)院血液科住院部或門診規(guī)律隨訪治療的217 例HSCT 病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受過自體或異體HSCT 治療的病人；年齡≥18 歲；HSCT 時(shí)間≥1 個(gè)月；具有一定的閱讀理解能力；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)或合并其他腫瘤；感染或發(fā)熱（腋溫≥

37.3 ℃）；有精神疾病或意識(shí)障礙。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

利用自設(shè)的一般資料調(diào)查表收集研究對(duì)象基本信息，主要包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、報(bào)銷類型、報(bào)銷比例、婚姻狀況、家庭人均月收入、規(guī)律鍛煉情況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、移植次數(shù)、移植類型、移植后天數(shù)、原發(fā)病、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白值、清蛋白值）。

1.2.2 修訂版Piper 疲乏量表（Revised Piper Fatigue Scale, RPFS）

該量表由Piper[12]在1990 年發(fā)表初版，包括7 個(gè)維度、42 項(xiàng)疲乏基線和40 項(xiàng)疲乏現(xiàn)況條目，可以評(píng)估癌癥病人當(dāng)下、確診時(shí)及治療6 個(gè)月前的疲乏，但填寫負(fù)擔(dān)較重，科研和臨床使用過于復(fù)雜。Piper 等[13]在1998年對(duì)其進(jìn)行修訂，修訂后的RPFS 只針對(duì)當(dāng)下進(jìn)行評(píng)估，包括行為、情感、感覺和認(rèn)知4 個(gè)維度、22 個(gè)條目，Cronbach′s α 系數(shù)為0.97。RPFS 采用Likert 11 級(jí)評(píng)分法，量表各條目計(jì)分為0～10 分，取各條目得分均值作為最后得分，0 分表示目前無(wú)疲乏，1～4 分表示輕度疲乏，5～＜7 分表示中度疲乏，7～10 分表示重度疲乏。RPFS 由香港學(xué)者So 等[14]翻譯為中文并對(duì)HSCT 病人進(jìn)行調(diào)查，重測(cè)信度為0.98，Cronbach′s α 系數(shù)為0.91。

1.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）

HADS 已廣泛應(yīng)用于對(duì)綜合醫(yī)院病人焦慮和抑郁情緒的篩查。HADS 共14 個(gè)條目，其中7 個(gè)條目（5 個(gè)條目為反向評(píng)分）評(píng)定抑郁，7 個(gè)條目（1 個(gè)條目為反向評(píng)分）評(píng)定焦慮，每個(gè)條目0～3 分，焦慮和抑郁總分均為0～21 分，0～7 分為無(wú)癥狀，8～10 分為癥狀可疑，11～21 分為肯定存在癥狀，得分越高癥狀越嚴(yán)重。關(guān)于HADS 信效度研究的回顧性綜述表明，HADS 在評(píng)估軀體、精神和初級(jí)保健病人以及普通人群中焦慮癥和抑郁癥的癥狀嚴(yán)重程度方面表現(xiàn)良好[15]。HADS 總量 表、焦 慮 分 量 表 和 抑 郁 分 量 表 的Cronbach′s α 系 數(shù)分別為0.879，0.806 和0.806[16]。

1.2.4 國(guó)際體力活動(dòng)問卷簡(jiǎn)表（International Physical Activity Questionnaire-Short Form，IPAQ-SF）

IPAQ-SF 共7 個(gè)條目，其中1 個(gè)條目調(diào)查病人平均每日靜坐時(shí)間，6 個(gè)條目調(diào)查病人最近1 周內(nèi)進(jìn)行高、中、低3 種強(qiáng)度體力活動(dòng)的情況，每種體力活動(dòng)均需填寫病人近1周內(nèi)單次活動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過10 min的天數(shù)及平均每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間。該問卷用代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）計(jì)算每周的體力活動(dòng)水平，具體計(jì)算公式為：每周內(nèi)單次活動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過10 min 的天數(shù)×平均每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間×該強(qiáng)度體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的MET 賦值（高強(qiáng)度為8 MET，中強(qiáng)度為4 MET，低強(qiáng)度為3 MET），將3 種強(qiáng)度體力活動(dòng)的MET 相加即為病人每周的總體力活動(dòng)水平（MET-min）。最終體力活動(dòng)水平分為活躍、適度和不足3 級(jí)，具體分級(jí)方式為：活躍即每周高強(qiáng)度體力活動(dòng)天數(shù)≥3 d 且每周總體力活動(dòng)水平≥1 500 MET-min，或每周3 種強(qiáng)度體力活動(dòng)合計(jì)天數(shù)≥7 d 且每周總體力活動(dòng)水平≥3 000 MET-min；適度即每周高強(qiáng)度體力活動(dòng)天數(shù)≥3 d 且每天至少持續(xù)20 min，或每周中、低強(qiáng)度體力活動(dòng)天數(shù)≥5 d且每天至少持續(xù)30 min，或每周3 種強(qiáng)度體力活動(dòng)合計(jì)天數(shù)≥5 d且每周總體力活動(dòng)水平≥600 MET-min；不足即不符合上述活躍和適度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。該量表于2004 年由屈寧寧等[17]漢化，重測(cè)信度為0.626～0.887。

1.2.5 鍛煉自我效能量表（the Exercise Self-Efficacy Scale）

該量表共18 個(gè)條目，測(cè)量個(gè)體在面對(duì)各種情境時(shí)參與規(guī)律鍛煉的自信程度。量表采用10 間隔100 分制，每個(gè)條目得分0～100 分，0 分表示非常沒信心，肯定不會(huì)鍛煉；100 分表示非常有信心，肯定會(huì)鍛煉。取18 個(gè)條目的均分為病人的鍛煉自我效能得分，得分越高則鍛煉自我效能水平越高。該量表于2005 年由Tung 等[18]漢化，具有良好的表面效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.96。

1.2.6 社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

該量表共10 個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持利用度3 個(gè)維度。10 個(gè)條目的計(jì)分方法為：條目1～4 和條目8～10，每條從A 到D 選項(xiàng)分別計(jì)1～4 分；條目5 分為A、B、C、D、E 5 項(xiàng)，每項(xiàng)從“無(wú)”到“全力支持”分別計(jì)1～4 分，5 項(xiàng)得分之和為條目5 的得分；條目6、條目7 有幾個(gè)來(lái)源計(jì)幾分，無(wú)任何來(lái)源計(jì)0 分。各條目計(jì)分之和為社會(huì)支持水平總分，計(jì)分范圍為12～66 分，得分越高，說明社會(huì)支持水平越高，≤22 分為低水平，23～44 分為中等水平，45～66 分為高水平。SSRS 由我國(guó)學(xué)者肖水源等[19]于1986 年編制，重測(cè)信度為0.92，條目一致性系數(shù)為0.89～0.94。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行面對(duì)面的資料收集。調(diào)查前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象解釋該研究的內(nèi)容及意義并簽署知情同意書。調(diào)查過程中使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)通俗易懂地講解各個(gè)量表的填寫方法并監(jiān)督研究對(duì)象逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，若研究對(duì)象無(wú)法自行獨(dú)立填寫則由調(diào)查員詳細(xì)詢問并代其填寫。問卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放與回收，并當(dāng)場(chǎng)與病人進(jìn)行核對(duì)以檢查填寫質(zhì)量。最終共發(fā)放問卷217份，回收有效問卷217份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示；定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）表示。組間比較采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、方差分析等，影響因素分析采用有序多分類Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSCT 病人疲乏現(xiàn)況

217 例HSCT 病人中，86 例（39.63%）病人存在不同程度的疲乏，疲乏得分為（4.61±1.91）分，其中27 例（12.44%）病人輕度疲乏，49 例（22.58%）病人中度疲乏，10 例（4.61%）病人重度疲乏，余131 例（60.37%）病人不存在疲乏，具體見表1。

表1 不同疲乏等級(jí)HSCT 病人疲乏各維度得分（±s） 單位：分

表1 不同疲乏等級(jí)HSCT 病人疲乏各維度得分（±s） 單位：分

疲乏等級(jí)輕度中度重度合計(jì)例數(shù)27 49 10 86行為維度2.21±0.96 4.71±1.31 8.92±1.16 4.42±2.32情感維度2.44±1.31 5.42±1.19 8.78±1.13 4.87±2.30感覺維度3.21±1.30 5.59±1.12 9.16±0.68 5.26±2.11認(rèn)知維度2.62±1.03 5.24±0.77 8.95±0.77 4.85±2.09合計(jì)2.70±1.07 5.21±0.73 8.70±0.70 4.83±2.00

2.2 不同特征HSCT 病人疲乏程度比較（見表2、表3）

表2 不同特征HSCT 病人疲乏程度比較 單位：例

表3 不同疲乏程度的HSCT 病人其他資料比較

2.3 HSCT 病人疲乏與定量變量的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HSCT 病人疲乏得分與焦慮呈正相關(guān)（r=0.441，P＜0.001），與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)（r=-0.280，P＜0.001），與鍛煉自我效能呈負(fù)相關(guān)（r=-0.256，P＜0.001），具體見表4。

表4 HSCT 病人疲乏得分與定量變量的相關(guān)性（n=217）

2.4 HSCT 病人疲乏影響因素的有序Logistic 回歸分析

以疲乏程度為因變量（無(wú)=0,輕度=1,中重度=2），將以上單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（文化程度、移植次數(shù)、體力活動(dòng)強(qiáng)度、焦慮、社會(huì)支持、鍛煉自我效能和血紅蛋白）作為自變量進(jìn)行有序多分類Logistic 回歸分析，連續(xù)變量原值輸入，分類變量賦值情況見表5。平行性檢驗(yàn)結(jié)果良好（χ2=3.495，P=0.479），可以使用有序Logistic 回歸。有序Logistic 回歸結(jié)果顯示，焦慮（OR=1.23，P＜0.001）、體力活動(dòng)強(qiáng)度（OR=0.48，P=0.023）、鍛煉自我效能（OR=0.98，P=0.003）和移植次數(shù)（OR=16.36，P=0.045）是疲乏的影響因素，詳見表6。

表5 分類變量賦值情況

表6 HSCT 病人疲乏影響因素的有序Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 HSCT 病人疲乏現(xiàn)況

3.1.1 HSCT 病人疲乏相對(duì)改善但仍不容樂觀

本研究結(jié)果顯示，在217 例參與者中疲乏發(fā)生率為39.63%，余60.37%的參與者未發(fā)生疲乏。而國(guó)外一項(xiàng)研究表明，在165 例參與者中疲乏發(fā)生率為82.5%，其中37.5%為輕度疲乏，42.6%為中度疲乏，19.9%為重度疲乏[20]。與之相比，本研究的參與者疲乏發(fā)生率明顯降低，但不同疲乏程度的比例分布趨勢(shì)大致相同。這一方面表明我國(guó)HSCT 病人的疲乏程度相比于國(guó)外更低，可能的原因包括：1）我國(guó)近年來(lái)逐步加強(qiáng)對(duì)HSCT 病人遠(yuǎn)期預(yù)后效果的長(zhǎng)期隨訪指導(dǎo)和整體護(hù)理，使病人自覺疲乏水平有所下降；2）醫(yī)護(hù)人員對(duì)HSCT 病人疲乏的關(guān)注度進(jìn)一步提高，針對(duì)HSCT 病人疲乏相關(guān)因素的研究越來(lái)越多，有針對(duì)性的干預(yù)措施逐步落實(shí)到位，使得疲乏狀況相對(duì)改善；3）隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，我國(guó)人民物質(zhì)生活和精神生活都有了明顯的改善，這很大程度上相對(duì)弱化了HSCT 病人的遠(yuǎn)期疲乏水平。然而，我國(guó)HSCT 病人疲乏現(xiàn)況仍不容樂觀，還有許多移植后病人正在經(jīng)歷疲乏，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，因此仍要繼續(xù)深入研究，制訂針對(duì)HSCT 病人疲乏的系統(tǒng)化干預(yù)流程和長(zhǎng)期管理方案。另一方面，國(guó)內(nèi)外研究都表明在有疲乏的HSCT 病人中，中度疲乏占比最大，輕度和重度疲乏占比較少。這一結(jié)果符合一般規(guī)律的正態(tài)性分布，也提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)中度疲乏病人進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，并且針對(duì)不同疲乏程度的病人開展不同目標(biāo)、形式和內(nèi)容的干預(yù)計(jì)劃，如針對(duì)中度疲乏病人，其疲乏程度尚有可逆的希望，如通過干預(yù)將其疲乏程度改善為輕度甚至無(wú)疲乏，將極大程度上改善HSCT 病人的總體疲乏水平，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。然而不同分級(jí)干預(yù)計(jì)劃的具體制訂和效果評(píng)價(jià)還有待進(jìn)一步研究。

3.1.2 HSCT 病人的情感疲乏及感覺疲乏相對(duì)更嚴(yán)重

本研究結(jié)果顯示，HSCT 病人情感維度和感覺維度的疲乏得分相對(duì)較高，這與劉歡等[11]研究結(jié)果基本一致。其可能的原因?yàn)椋?）HSCT 病人普遍存在擔(dān)憂，擔(dān)憂發(fā)生率為50.0%～73.3%[21]，主要包括擔(dān)憂病情復(fù)發(fā)或惡化、新發(fā)腫瘤、自我身體形象、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、社交狀態(tài)和就業(yè)狀態(tài)等，從而加重其情感和感覺維度的疲乏水平；2）參與者大多病情穩(wěn)定，行為活動(dòng)和認(rèn)知功能相對(duì)正常，臨床隨訪和護(hù)理工作更重視軀體功能和生活質(zhì)量的恢復(fù)，但相對(duì)忽略了病人心理和社會(huì)壓力的疏導(dǎo)，導(dǎo)致病人自覺情感及感覺疲乏程度加重。因此，今后要重點(diǎn)關(guān)注HSCT 病人的心理問題，醫(yī)護(hù)人員、家人及社會(huì)共同配合，對(duì)HSCT 病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立醫(yī)院-家庭-社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，幫助病人盡快適應(yīng)移植后生活，從而降低其情感和感覺維度的疲乏。

3.2 HSCT 病人疲乏的影響因素

3.2.1 焦慮與疲乏程度呈正相關(guān)

HSCT 病人由于化療藥物的使用、慢性疼痛、消極的心理應(yīng)對(duì)、缺乏社會(huì)支持及經(jīng)濟(jì)狀況差等原因常存在焦慮情緒[22]。本研究中病人焦慮得分為[6（4，9）]分。單因素分析結(jié)果顯示不同疲乏程度的病人焦慮得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），相關(guān)分析結(jié)果顯示病人疲乏得分與焦慮呈正相關(guān)（r=0.441，P＜0.001）。有序Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，焦慮得分越高的病人疲乏程度越重（OR=1.23，P＜0.001），分析原因可能為：1）焦慮容易導(dǎo)致病人長(zhǎng)期處于巨大的情緒壓力下，令病人情緒過度內(nèi)耗，從而導(dǎo)致病人情感上的疲乏程度不斷加重；2）焦慮會(huì)導(dǎo)致病人各種并發(fā)癥和相關(guān)治療負(fù)擔(dān)增加，身體恢復(fù)緩慢，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[23]，進(jìn)一步導(dǎo)致疲乏；3）疲乏又會(huì)導(dǎo)致病人身體機(jī)能下降和心理負(fù)荷過重，加重病人的焦慮情緒。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過各種形式積極疏導(dǎo)病人的焦慮情緒。有研究指出，敘述護(hù)理[24]、親情陪護(hù)管理模式[25]、放松訓(xùn)練和音樂療法[26-27]等干預(yù)方式對(duì)降低病人焦慮情緒有顯著效果，未來(lái)還可以探索出更多有效的干預(yù)方式，最大限度上降低病人焦慮情緒，從而改善其疲乏狀況，提高生活質(zhì)量。

3.2.2 體力活動(dòng)強(qiáng)度與疲乏程度呈負(fù)相關(guān)

本研究中有161 例（74.2%）病人體力活動(dòng)水平不足，而體力活動(dòng)水平為適度和活躍的病人分別只有44例（20.3%）和12 例（5.5%），體力活動(dòng)水平有待提高。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同體力活動(dòng)強(qiáng)度的病人疲乏程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007），有序Logistic 回歸分析結(jié)果顯示體力活動(dòng)水平越高的病人疲乏程度越輕（OR=0.48，P=0.023），二者呈負(fù)相關(guān)，這與國(guó)外一項(xiàng)系統(tǒng)綜述的研究結(jié)果[28]一致。雖已有研究表明體力活動(dòng)能改善病人心理情緒和生活質(zhì)量并降低并發(fā)癥的發(fā)生率[29-30]，但由于移植后病人普遍體質(zhì)低下，容易發(fā)生感染[31]，運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大大提高，且在心理和生理上存在持久的疲乏，病人普遍認(rèn)為運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于收益，因此會(huì)選擇長(zhǎng)期靜養(yǎng)而減少體力活動(dòng)。然而長(zhǎng)期體力活動(dòng)不足容易導(dǎo)致肌肉萎縮和肌少癥[32-33]，又會(huì)進(jìn)一步加重其疲乏。長(zhǎng)此以往，疲乏與體力活動(dòng)之間形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量不斷下降，進(jìn)而影響其健康結(jié)局。因此，醫(yī)務(wù)人員有必要采取合理措施促進(jìn)移植后病人的運(yùn)動(dòng)鍛煉。一項(xiàng)國(guó)外的質(zhì)性研究表明，量力而行的適度鍛煉計(jì)劃、血液科醫(yī)生推薦的有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)運(yùn)動(dòng)益處的令人信服的解釋、其他HSCT 幸存者的積極反饋以及運(yùn)動(dòng)專家的監(jiān)督是病人運(yùn)動(dòng)鍛煉的促進(jìn)因素[34]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與病人及其家屬一起從整體上把控運(yùn)動(dòng)與疲乏的相互作用，最大限度地為病人考慮，制訂合理且可接受的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃并監(jiān)督其執(zhí)行，逐步提高其體力活動(dòng)水平，進(jìn)而降低疲乏，提高生活質(zhì)量。

3.2.3 鍛煉自我效能與疲乏程度呈負(fù)相關(guān)

鍛煉自我效能反映了病人面對(duì)各種情境（自然及社會(huì)環(huán)境的影響、負(fù)面情緒、身體條件受限）時(shí)參與規(guī)律鍛煉的自信心。本研究中病人鍛煉自我效能的得分為[66（45，71）]分。單因素分析結(jié)果顯示不同疲乏程度的病人鍛煉自我效能得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），相關(guān)分析結(jié)果顯示病人疲乏得分與鍛煉自我效能呈負(fù)相關(guān)（r=-0.256，P＜0.001），有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示鍛煉自我效能越高的病人疲乏程度越輕（OR=0.98，P=0.003）。這是由于鍛煉自我效能高的病人雖然目前沒有進(jìn)行實(shí)際的運(yùn)動(dòng)鍛煉，但其對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉足夠的信念會(huì)強(qiáng)化其鍛煉的動(dòng)機(jī)[35]，進(jìn)而促使他們努力克服阻礙其運(yùn)動(dòng)的因素，而且鍛煉自我效能感越強(qiáng)，他們的努力就越積極和持久，這很大程度上可以減輕病人的疲乏。一旦達(dá)到可以運(yùn)動(dòng)的條件時(shí)，病人有極大概率會(huì)自發(fā)進(jìn)行規(guī)律鍛煉，而且會(huì)有一個(gè)從簡(jiǎn)單易行的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)逐步過渡到更為精細(xì)、復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的過程和趨勢(shì)，這也十分有利于解決上述體力活動(dòng)與疲乏惡性循環(huán)的問題。因此，提高病人的鍛煉自我效能尤為重要。由于鍛煉自我效能高度依賴于自然社會(huì)環(huán)境的影響，而且是一個(gè)不斷動(dòng)態(tài)變化的過程，以改變環(huán)境為突破口或許會(huì)有一定的效果，如同伴運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、營(yíng)造良好的運(yùn)動(dòng)設(shè)施和環(huán)境、運(yùn)動(dòng)專家的專業(yè)指導(dǎo)和意見都可能增強(qiáng)病人的鍛煉自我效能。但目前關(guān)于HSCT 病人鍛煉自我效能的研究很少，所以期望未來(lái)有更多相關(guān)研究，為提高病人鍛煉自我效能提供寶貴建議。

3.2.4 二次移植會(huì)加重病人疲乏程度

二次移植是指HSCT 病人由于癌癥復(fù)發(fā)而進(jìn)行第2 次移植。研究表明移植后復(fù)發(fā)占HSCT 病人死亡原因的42.9%，是導(dǎo)致病人死亡的最主要原因[36]。二次移植是針對(duì)移植后復(fù)發(fā)最有效的治療手段。本研究?jī)H納入了3 例二次移植的病人，均有不同程度的疲乏。結(jié)果顯示不同移植次數(shù)的病人疲乏程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047），有序Logistic 回歸分析結(jié)果顯示與單次移植相比，二次移植的病人疲乏更嚴(yán)重（OR=16.36，P=0.045）。二次移植對(duì)病人的身體、心理以及家庭和經(jīng)濟(jì)方面都無(wú)疑是一次沉重的打擊，會(huì)大大提高病人的身體負(fù)擔(dān)和精神壓力，加重病人疲乏程度。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取積極措施預(yù)防移植后復(fù)發(fā)，從而降低二次移植率。研究表明，預(yù)處理方案的強(qiáng)度、移植物抗宿主病預(yù)防的免疫抑制強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間、移植后維持治療、移植后供者淋巴細(xì)胞輸注是影響移植后復(fù)發(fā)的有效手段[37]。但目前移植后復(fù)發(fā)率依舊很高，很多病人面臨二次移植后的嚴(yán)重疲乏，因此要更加重視對(duì)二次移植病人的整體護(hù)理和長(zhǎng)期隨訪，最大限度降低二次移植病人的疲乏。

4 小結(jié)

造血干細(xì)胞移植后疲乏仍廣泛而持久地存在并嚴(yán)重影響著HSCT 病人的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明HSCT 病人疲乏較國(guó)外研究相比雖略有改善但仍不容樂觀，主要以中度疲乏為主，且情感和感覺維度的疲乏更為嚴(yán)重，焦慮、體力活動(dòng)強(qiáng)度、鍛煉自我效能和移植次數(shù)是疲乏的影響因素。建議醫(yī)護(hù)人員在臨床隨訪時(shí)定期對(duì)其進(jìn)行焦慮、抑郁評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行心理咨詢或藥物干預(yù)，制定適宜的體力活動(dòng)鍛煉方案并監(jiān)督病人堅(jiān)持執(zhí)行，通過專家推薦、同伴運(yùn)動(dòng)、監(jiān)督反饋等方式提高其鍛煉自我效能，醫(yī)護(hù)合作共同降低移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以降低HSCT 病人的疲乏程度，改善其生活質(zhì)量。