安寧療護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表的構(gòu)建

方 穎，王曉琳，徐 蘭，樊海娃，嚴(yán)怡婷，李潘雨，張?jiān)气P*

1.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海200333；2.上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

隨著2012 年安寧療護(hù)服務(wù)正式進(jìn)入試點(diǎn)實(shí)施，全國的安寧療護(hù)工作至今已開展10 余年[1]。安寧療護(hù)服務(wù)與傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)的最大區(qū)別在于其為病人提供除身體癥狀控制之外的心理、社會(huì)支持和靈性關(guān)懷[2-3]，這就對安寧療護(hù)人員的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力提出了新要求，需要建立從理論、方法和工具上體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文精神的服務(wù)模式。敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine）是20 世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提出的新概念，其核心目的在于改善醫(yī)患相處模式[3]，強(qiáng)調(diào)將病人的意愿和情感充分納入醫(yī)學(xué)服務(wù)過程中，注重提高對病人的關(guān)注，要求醫(yī)務(wù)人員能夠再現(xiàn)病人訴求中的主要信息，從而形成病人的歸屬感，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文的精神和宗旨[4]。雖然敘事醫(yī)學(xué)的理念、方法學(xué)和具體工具能夠較好地應(yīng)用于安寧療護(hù)服務(wù)體系，但當(dāng)前缺乏針對安寧療護(hù)服務(wù)人員敘事醫(yī)學(xué)能力的評價(jià)體系，這對后續(xù)開展對應(yīng)的培訓(xùn)教育，從而提高安寧療護(hù)服務(wù)人員的服務(wù)能力、促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升造成影響。本研究結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)的理論與安寧療護(hù)的具體臨床實(shí)踐，編制安寧療護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表，為評估安寧療護(hù)人員開展醫(yī)學(xué)敘事能力水平提供測評工具，并對提升安寧療護(hù)服務(wù)的質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 安寧療護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力條目構(gòu)建

1.1.1 文獻(xiàn)分析和理論研究

本研究結(jié)合理論與臨床實(shí)踐，分別以中文檢索詞：敘事醫(yī)學(xué)、敘事護(hù)理、敘事、人文關(guān)懷、安寧療護(hù)檢索萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，以英文檢索詞narrative medicine、narrative nursing、narrative/storytelling、humanization care、hospice care 檢索MedLine、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，了解醫(yī)學(xué)敘事能力評估的研究現(xiàn)狀，進(jìn)一步理解安寧療護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力的測量。

1.1.2 質(zhì)性訪談

采用目的抽樣法，選擇上海市安寧療護(hù)服務(wù)試點(diǎn)的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐安寧療護(hù)＞3 年、專業(yè)職稱為中級以上、接受過5 次以上由中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)、上海市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)開展的醫(yī)學(xué)敘事專場培訓(xùn)的安寧療護(hù)人員，開展面對面、半結(jié)構(gòu)化訪談，以訪談結(jié)果達(dá)飽和為止，共訪談11 人。訪談提綱：1）您接觸安寧療護(hù)服務(wù)多久了？您認(rèn)為提供安寧療護(hù)服務(wù)需要哪些能力？2）請談?wù)勀鷮⑹箩t(yī)學(xué)/敘事護(hù)理的理解；3）您認(rèn)為安寧療護(hù)人員開展敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理需要什么能力？哪些是特別重要的？4）請談?wù)勀唾F單位目前在安寧療護(hù)服務(wù)中開展敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理的實(shí)踐情況，有哪些您印象深刻的成功案例？訪談前獲得知情同意，錄音并記錄受訪者的非語言行為，采用Nvivo11.0 軟件進(jìn)行資料處理，以質(zhì)性研究的7 步分析法對文字進(jìn)行摘錄分析、編碼匯集，從而初步構(gòu)建條目池。

1.1.3 專家咨詢

于2021 年7 月，采用現(xiàn)場指導(dǎo)的方式，邀請15 名在安寧療護(hù)中開展醫(yī)學(xué)敘事模式的專家對初步構(gòu)建的條目進(jìn)行篩選并給出指導(dǎo)意見。專家入選條件：1）安寧療護(hù)服務(wù)試點(diǎn)的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐安寧療護(hù)＞3 年；2）專業(yè)技術(shù)職稱為副高級及以上；3）學(xué)歷為本科及以上；4）支持?jǐn)⑹箩t(yī)學(xué)的模式在安寧療護(hù)服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行開展和推廣?，F(xiàn)場指導(dǎo)采用Delphi 信函式的咨詢方法：專家首先以Likert 5 級評分法評價(jià)條目的重要性，很不重要計(jì)1 分，非常重要計(jì)5 分，并對指標(biāo)的熟悉程度與判斷依據(jù)進(jìn)行自我評價(jià)。使用界值法（條目重要性均分≥4 分，且變異系數(shù)≤0.3 為標(biāo)準(zhǔn)）[5]篩選條目，并綜合專家意見進(jìn)行條目的修改和刪除，形成初始版量表。

1.2 量表調(diào)研與信效度檢驗(yàn)

1.2.1 研究對象

采用整群抽樣的形式，于2021 年8 月1 日—10 月24 日對上海市普陀區(qū)、浦東新區(qū)、靜安區(qū)開展安寧療護(hù)服務(wù)的1 所二級甲等醫(yī)院、55 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的324 名安寧療護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：在安寧療護(hù)服務(wù)試點(diǎn)的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐安寧療護(hù)＞1 年；每周在安寧療護(hù)服務(wù)病房開展服務(wù)的時(shí)間≥30 h；支持?jǐn)⑹箩t(yī)學(xué)的模式在安寧療護(hù)服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行開展和推廣，或直接執(zhí)行過敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理的案例；知情同意，自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不接觸病人及家屬的安寧療護(hù)人員；輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)人員。

1.2.2 研究工具

問卷內(nèi)容包括：1）一般資料，包括性別、年齡、職稱、職務(wù)等。2）本研究最終形成的安寧療護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表。3）人文關(guān)懷能力量表（Caring Ability Inventory，CAI）中文版[6]，共37 個(gè)條目，分為理解、勇氣、耐心3 個(gè)維度，采用Likert 7 級評分法，“完全反對”計(jì)1 分，“完全贊同”計(jì)7 分。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，內(nèi)容效度指數(shù)為0.78，信效度良好。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集方法

采用在線調(diào)研的方式，由本課題組將問卷在線轉(zhuǎn)為“問卷星”格式，并借助本課題組依托的上海市安寧療護(hù)管理中心進(jìn)行機(jī)構(gòu)對機(jī)構(gòu)的問卷發(fā)放和回收，本研究問卷有效回收率為98.46%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

效度分析：內(nèi)容效度在專家咨詢環(huán)節(jié)完成。結(jié)構(gòu)效 度：首 先 計(jì) 算 量 表 的KMO 值 并 進(jìn) 行Bartlett′s 球 形度檢驗(yàn)，分析各維度之間、各維度與總體量表之間的相關(guān)系數(shù)；其次采用主成分分析法，以特征根＞1 為標(biāo)準(zhǔn)抽取共同因子，采用Promax 斜交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率需達(dá)40%以上，每個(gè)因子至少包含2 個(gè)條目，每個(gè)條目在該因子上的載荷＞0.4 且低于在其他在因子上的載荷，認(rèn)為該量表結(jié)構(gòu)效度較好。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度通過計(jì)算量表各維度、總分與人文關(guān)懷量表各維度、總分的相關(guān)性獲得。

信度分析：計(jì)算各維度及總量表的Cronbach′s α 系數(shù)檢驗(yàn)量表的內(nèi)部一致性，同時(shí)在首次測試后2 周隨機(jī)抽取同一批研究對象重新填寫本研究開發(fā)的安寧療護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表，計(jì)算重測信度。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)建初始量表

本研究共檢索醫(yī)學(xué)敘事能力評價(jià)及其在安寧療護(hù)場景中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)和資料422 篇，通過文獻(xiàn)分析構(gòu)建了包含傾聽接受、分析解讀、回憶再現(xiàn)3 個(gè)維度共20 個(gè)條目的初始量表。質(zhì)性訪談從臨床實(shí)踐的角度補(bǔ)充3 個(gè)條目，分別為：“在開展安寧療護(hù)敘事的過程中我加深對于安寧療護(hù)事業(yè)的理解”“在安寧療護(hù)病人的敘事過程中，我恰當(dāng)?shù)亟o予病人回應(yīng)，注意避免我的回應(yīng)對病人造成傷害”等，最終形成包括23 個(gè)條目的初始量表。

2.2 專家咨詢

15 名專家的研究領(lǐng)域?yàn)榘矊幆熥o(hù)、敘事護(hù)理、敘事醫(yī)學(xué)；工作年限為（22.45±13.88）年；高級職稱13名，碩士及以上10 名。專家的權(quán)威系數(shù)為0.85，專家的肯德爾和諧系數(shù)為0.561（P＜0.01），專家一致性較好。專家對某些條目的用詞進(jìn)行了修改，如“完全能夠”等修訂為“可以”；并對各條目的具體內(nèi)容提出修改意見。綜合專家意見及小組討論結(jié)果，合并2 個(gè)條目；刪除1 個(gè)條目：“我可以清楚識(shí)別，并理解病人對自己疾病狀態(tài)的判斷”，刪除理由為：專家普遍認(rèn)為該條目不能夠反映安寧療護(hù)中的敘事醫(yī)學(xué)能力要求，其條目重要性均分為2.87 分，且變異系數(shù)為0.522。最終共形成包括21 個(gè)條目的初始量表，所有項(xiàng)目均滿足界值要求。

2.3 量表信效度檢驗(yàn)

2.3.1 研究對象一般資料（見表1）

表1 研究對象一般資料（n=319）

2.3.2 效度檢驗(yàn)

對安寧療護(hù)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表的效度進(jìn)行檢驗(yàn)，其中KMO 值為0.971，Bartlett′s 球形檢驗(yàn)顯示，χ2/ν為9 221.745，P＜0.001，說明該量表?xiàng)l目效度良好，且適合進(jìn)行因子分析。因子分析顯示，所有條目的因子載荷均＞0.4。碎石檢驗(yàn)提示在2 個(gè)因子之后走勢趨于平緩，因此抽取2 個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為78.626%。根據(jù)各因子所含條目內(nèi)容及專家建議，分別將其命名為關(guān)注回應(yīng)和反思再現(xiàn)，見表2。

表2 因子分析結(jié)果

效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度：相關(guān)分析顯示，構(gòu)建的安寧療護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表的各維度及總量表得分與人文關(guān)懷量表總分呈正相關(guān)（P＜0.01）；與人文關(guān)懷量表理解、勇氣、耐心維度呈正相關(guān)（r值分別為0.632，0.844，0.732,均P＜0.01）；說明構(gòu)建的量表具有良好的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

2.3.3 信度檢驗(yàn)

量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.978，關(guān)注回應(yīng)、反思再現(xiàn)的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.903，0.916，均在0.9以上；總量表重測信度為0.935，關(guān)注回應(yīng)、反思再現(xiàn)的重 測 信 度 分 別 為0.916，0.973（P＜0.01），總 體 信 度較好。

3 討論

3.1 量表構(gòu)建過程科學(xué)，結(jié)果實(shí)用性好

本研究以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摽蚣転榛瑖?yán)格遵循量表開發(fā)步驟。課題組充分查閱和挖掘相關(guān)文獻(xiàn)，并開展專家咨詢進(jìn)行初始量表的構(gòu)建，同時(shí)以319 名安寧療護(hù)的從業(yè)人員為對象開展調(diào)研，通過因子分析，最終提取兩個(gè)公因子：關(guān)注回應(yīng)、反思再現(xiàn)。因此，本研究構(gòu)建的量表能夠反映醫(yī)學(xué)敘事能力的主要概念，可用于評估安寧療護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力。

我國安寧療護(hù)事業(yè)開展相較國外較晚，與此同時(shí)，人文缺失的困境使得我國醫(yī)學(xué)界在公眾信任方面面臨一定挑戰(zhàn)[7]。安寧療護(hù)服務(wù)由于涉及病人臨終狀態(tài)的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)服務(wù)，在醫(yī)患關(guān)系方面更容易造成安寧療護(hù)人員與病人、家屬的不信任等狀態(tài)出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)敘事能力在臨床層面表現(xiàn)為：醫(yī)務(wù)人員能夠通過引導(dǎo)病人、傾聽病人，了解到病人的疾病故事和歷程，并能夠準(zhǔn)確地解釋深層意義，從而達(dá)到與病人共情，從而開展共同決策，其核心能力是反思與共情[8]。醫(yī)學(xué)敘事能力是實(shí)踐醫(yī)學(xué)敘事的重要工具，是提升醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)過程中的共情能力、反思能力、專業(yè)能力和信任能力的一項(xiàng)重要技能，這在安寧療護(hù)服務(wù)中更具有理論指導(dǎo)價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義[8]。因此，本研究構(gòu)建的量表可用于評估安寧療護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力，并為未來開展針對性的評估與培訓(xùn)工作提供參考。

3.2 量表的信效度

本研究構(gòu)建量表過程經(jīng)專家的商討、指點(diǎn)和修正，最終量表各條目均滿足篩選條件，內(nèi)容效度良好。量表KMO 值大于0.9，Bartlett′s 球形度檢驗(yàn)P＜0.001,各條目因子載荷均＞0.4，并低于在其他因子上的載荷。且2 個(gè)公因子可以解釋78.626% 的總方差；量表的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.978，且 各 維 度 的Cronbach′s α系數(shù)均在0.9 以上，且量表重測信度為0.935，內(nèi)部一致性較好。本研究分析量表各維度和人文關(guān)懷能力量表各維度的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果顯示呈正相關(guān)。人文關(guān)懷量表是一個(gè)較為經(jīng)典的量表[9]，本研究量表的各維度與其有較高的相關(guān)性，提示本研究構(gòu)建的量表整體質(zhì)量較高。綜合專家建議與因子分析的結(jié)果將維度命名為關(guān)注回應(yīng)、反思再現(xiàn)，維度的內(nèi)容和測量條目與敘事醫(yī)學(xué)理論框架對應(yīng)較好，基本涵蓋了敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理實(shí)踐需要掌握的方法和理念。

3.3 研究的意義與不足

敘事醫(yī)學(xué)與職業(yè)身份形成是當(dāng)前人文醫(yī)學(xué)和醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。在臨床工作中注重醫(yī)學(xué)敘事能力的形成，有利于提升病人的健康水平，改善病人的生活質(zhì)量，也能促使醫(yī)務(wù)人員在工作中反思，讓自己對工作認(rèn)真、對醫(yī)療抱有責(zé)任心和同理心、維持謙遜的態(tài)度。我國學(xué)者自2011 年開始關(guān)注醫(yī)學(xué)敘事，但是多從醫(yī)學(xué)敘事理論視角來研究，或運(yùn)用相關(guān)的方法開展臨床研究，評估敘事醫(yī)學(xué)方法學(xué)在提高病人依從性、減輕病人病恥感等方面的具體作用，而對醫(yī)學(xué)敘事能力的研究較少。本研究的意義在于提供醫(yī)學(xué)敘事能力在安寧療護(hù)領(lǐng)域的具體評價(jià)工具。當(dāng)前雖然已有杰弗遜共情量表（The Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals，JSE-HP）、強(qiáng)化學(xué)習(xí)者反思能力評估工具包（The Reflection Evaluation for Learners′ Enhanced Competencies Tool)等評價(jià)醫(yī)學(xué)敘事能力的某個(gè)方面的評估量表[10-11]，但尚不能完全呈現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的全部內(nèi)涵。2021 年，馬婉貞[12]結(jié)合敘事理論、故事理論和諾丁斯關(guān)懷理論開發(fā)了醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表，共 27 個(gè)條目，采用Likert 7 級評分法，總分 27～189 分，首次較為全面地對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力進(jìn)行了評價(jià)。本研究受到該研究的啟發(fā)，將醫(yī)學(xué)敘事能力的評價(jià)引入安寧療護(hù)服務(wù)的實(shí)踐中[13]，相比于馬婉貞[12]的量表構(gòu)建結(jié)果，本研究構(gòu)建的量表內(nèi)容更為集中、各條目更符合開展安寧療護(hù)服務(wù)的具體情景[14]，是對于上述研究的延伸和具體化場景應(yīng)用。

本研究的不足之處在于：本研究調(diào)查對象大多從事護(hù)理工作，且均來自上海市，因此尚有待更大樣本量、多中心的信效度檢驗(yàn)，以對量表的維度和具體條目做出更全面的修訂和增補(bǔ)，最終使其能夠成為可推廣的用于評估安寧療護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力的量化評估工具，并建立具有共識(shí)性的常模[15]，從而對安寧療護(hù)人員的執(zhí)業(yè)能力要求提出量化標(biāo)準(zhǔn)。