癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表的編制及信效度檢驗

劉艷玲，豆 艷，劉位真

河南省人民醫(yī)院腫瘤中心 河南省護理醫(yī)學重點實驗室 鄭州大學人民醫(yī)院腫瘤中心，河南 450003

有數(shù)據(jù)顯示，2020 年國內(nèi)新發(fā)癌癥病例為456 萬例，死亡病例為300 萬例[1]，總體癌癥負擔較重。受傳統(tǒng)文化的影響，病人治療期間多由家庭照顧者負責醫(yī)療費用，因此，照顧者不僅承擔著病人繁重的照顧任務，還需直面癌癥治療支出以及照顧期間收入減少等經(jīng)濟壓力。經(jīng)濟毒性（financial toxicity,FT）是指癌癥治療費用對病人及其家屬的負面影響，包括客觀經(jīng)濟負擔和主觀心理社會困擾等方面[2]。研究表明，照顧者癌癥相關經(jīng)濟毒性的增加與病人較差的護理依從性及生活質(zhì)量降低密切相關，是低收入照顧者經(jīng)歷的僅次于病人確診的嚴重心理壓力源[3]。目前,國內(nèi)經(jīng)濟毒性的研究對象主要聚焦不同類型的癌癥病人[4-6]，尚缺乏有關癌癥照顧者的相關研究。原因主要是現(xiàn)有的經(jīng)濟毒性測評工具大多針對癌癥病人設計[7]，無法識別和評估家庭照顧者的經(jīng)濟毒性。此外，目前的測評量表均缺乏對受訪者經(jīng)濟毒性相關支持尋求及生活改變等方面的評估[8]，測量局限性明顯。為提供全面且具針對性的癌癥病人家庭照顧者經(jīng)濟毒性測評量表，本研究擬在經(jīng)濟毒性6 因素模型[8]的基礎上，研制癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表，并進行嚴格的可靠性檢驗，旨在為癌癥照顧者經(jīng)濟毒性的準確評估提供科學的測量工具。

1 研究方法

1.1 理論基礎

通過對癌癥相關經(jīng)濟毒性的文獻進行系統(tǒng)回顧。Altice 等[9]于2017 年首次提出經(jīng)濟毒性測量3 因素模型，包含財務困境、心理反應以及應對行為。早期的經(jīng)濟毒性量表，如由De Souza 等[10]編制且應用廣泛的癌癥病人報告結局的經(jīng)濟毒性量表即符合這一模型。隨后，Witte 等[8]在綜合新的文獻證據(jù)以及結合分析歸納經(jīng)濟毒性已有的主流量表，將Altice 等[9]的3 因素模型進一步擴展為6 因素模型，具體包括：1）經(jīng)濟資源，指病人及其家屬在癌癥治療期間面臨的經(jīng)濟資源方面的財務壓力；2）經(jīng)濟支出，指病人及其家屬在癌癥治療期間面臨的經(jīng)濟支出方面的財務壓力；3）心理社會反應，指財務壓力所誘發(fā)的心理社會反應；4）治療改變，指病人及其家屬因經(jīng)歷財務困境而不得不做出的治療改變；5）生活改變，指病人及其家屬因經(jīng)歷財務困境而不得不做出的生活改變；6）支持尋求，指病人及其家屬在經(jīng)歷財務困境時采取的應對行為。在該測量模型中，經(jīng)濟毒性的客觀層面由“經(jīng)濟資源”以及“經(jīng)濟支出”2個因子來衡量，經(jīng)濟毒性的主觀層面則由“心理社會反應”來評估，“治療改變”“生活改變”及“支持尋求”共同構成了個體因經(jīng)濟毒性而產(chǎn)生的應對行為，因此經(jīng)濟毒性的6 因素模型是迄今為止較完善的經(jīng)濟毒性測量模型[8]，可用于指導經(jīng)濟毒性相關測量工具的研制。本研究以該模型作為量表研制的基礎框架，初步構建包含6 個維度的量表結構。

1.2 初步構建量表條目池

檢索國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫篩查有關癌癥病人或照顧者經(jīng)濟毒性、經(jīng)濟負擔、醫(yī)藥費用支出等的綜述、質(zhì)性以及量化研究，總結概括其中共性和代表性議題，包括癌癥治療的經(jīng)濟資源以及經(jīng)濟支出狀況、病人及照顧者的心理社會反應以及他們?yōu)橹Ц栋┌Y治療費用所做出的治療方案和生活方面的改變，建立癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表初始條目池，并參考國內(nèi)外目前現(xiàn)存癌癥相關經(jīng)濟毒性測量工具的相關條目作為補充來源[10-12]。通過對癌癥照顧者進行訪談，進一步完善條目池內(nèi)容。以Witte 等[8]的經(jīng)濟毒性6 因素模型為指導編制半結構訪談提綱，包括：請談一下您和家人在病人癌癥治療期間的經(jīng)濟支出情況？請談一下您和家人在病人癌癥治療期間可利用的經(jīng)濟資源情況？請談一下病人癌癥治療費用對您的心理及社會方面的影響？您和病人是否因為癌癥治療費用而改變或調(diào)整治療方案，如減少一些醫(yī)生推薦的檢查項目等？您是否因為病人治療費用而改變或調(diào)整生活方式，如不得不節(jié)衣縮食等？為應對病人癌癥治療費用，您做過哪些支持尋求的努力？訪談時間為30～70 min，受訪者描述的信息重復出現(xiàn)，提示樣本達到飽和，最終納入家庭照顧者17 人。課題組成員采用Colaizzi 現(xiàn)象分析法對訪談結果進行整理、分析與討論，補充條目池，后經(jīng)小組成員反復修改、篩選條目，形成包含經(jīng)濟資源、經(jīng)濟支出、心理社會反應、治療改變、生活改變、支持尋求6 個維度、56 個條目的初始量表。

1.3 德爾菲專家函詢

邀請來自河南省、安徽省、陜西省、湖北省9 所三級甲等醫(yī)院及2 所高校的24 名專家作為函詢對象。專家納入標準：從事腫瘤?？谱o理、腫瘤護理教育或心理治療工作；具備中級及以上職稱；在相應領域工作10年以上。函詢的24 名專家中，年齡35～54（42.54±4.19）歲，工作年限（18.71±3.79）年；從事腫瘤專科護理者16 人，腫瘤護理教育者5 人，心理治療者3 人；正高級職稱6 人，副高級職稱13 人，中級職稱5 人；本科11 人，碩士9 人，博士4 人。于2020 年9 月—12 月進行2 輪函詢。課題組在擬定專家函詢問卷后，通過郵件的方式發(fā)放給受邀專家，邀請其基于5 級評分法對量表初稿各條目的重要程度進行評價[13]，從“非常不重要”到“非常重要”計1～5 分，并在各條目下設專家意見欄，方便填寫條目修改意見。第1 輪函詢工作結束后，由課題組根據(jù)專家意見進行整理、分析并修訂量表條目，隨后將修訂版量表再次反饋給專家，進行第2 輪專家函詢，并于函詢結束后根據(jù)專家意見再做調(diào)整。

1.4 預調(diào)查

為了解癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表初稿的可操作性，選取與正式調(diào)查特征一致的30 名癌癥病人家庭照顧者進行預調(diào)查。由照顧者逐條閱讀每個條目，并針對該條目的語義清晰性以及易理解性等提出建議，具體建議由調(diào)查者記錄并交由課題組討論后做出相應修改和完善，確保所有條目語義清晰、通俗易懂。

1.5 正式調(diào)查

1.5.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，于2021 年2 月—12 月（第1 階段調(diào)查）、2022 年1 月—9 月（第2 階段調(diào)查）選取在河南省人民醫(yī)院門診復查的癌癥病人家庭照顧者作為調(diào)查對象。癌癥病人納入標準：首次確診惡性腫瘤；已完成住院放化療等臨床治療，進入隨訪階段；年齡≥18 歲。家庭照顧者納入標準：年齡≥18 歲；具備正常的認知與溝通能力；為病人家庭成員，負責病人的主要照顧工作以及治療相關費用的管理；知曉病人病情，自愿參與本研究。家庭照顧者排除標準：收取報酬照顧者?；? 輪專家函詢以及預調(diào)查，共篩選出23 個條目，根據(jù)量表編制的樣本量納入原則[14]，考慮10%的無效率，需要樣本量253 人。最終2 次調(diào)查有效數(shù)據(jù)分別為263 人、235 人，共計498 人。其中男207 人，女291 人；年齡23～62（42.34±9.07）歲；受教育程度：小學及以下77 人，初中162 人，高中或中專191 人，?？萍耙陨?8 人；與病人關系：子女173 人，配偶253 人，兄弟姐妹46 人，其他親屬26 人；家庭月總收入：≤6 000 元110人，＞6 000～12 000 元150 人，＞12 000～20 000 元183人，＞20 000元55人；家庭可支配存款：≤10萬元102人，＞10萬～20萬元132人，＞20萬～30萬元150人，＞30萬～45 萬元81 人，＞45 萬元33 人；照顧經(jīng)驗：有235 人，無263 人；職業(yè)：自由職業(yè)207 人，企事業(yè)單位員工177人，農(nóng)民61 人，無職業(yè)53 人；病人醫(yī)療付費方式：醫(yī)保386 人，自費74 人，公費及其他38 人。

1.5.2 調(diào)查工具

1）一般資料調(diào)查表：包括病人照顧者性別、受教育程度等。2）癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表正式版：量表采用Likert 5 級評分法，其中“非常不同意”計1 分，“不 同 意”計2 分，“無 意 見”計3 分，“同 意”計4 分，“非常同意”計5 分，部分條目采用反向計分，得分越高表明受訪者的經(jīng)濟毒性越嚴重。3）中文版癌癥病人家庭照顧者生活質(zhì)量量表（Caregiver Quality of Life,CQOL）：該量表由劉益群等[15]漢化修訂，共包含35 個條目，涵蓋癌癥照顧者的身體健康、社會適應、心理健康和精神健康4 個方面，基于0～10 級對每個條目進行評分。中文版量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.794，重測信度為0.841[15]，目前在我國已被廣泛應用于各種類型癌癥照顧者生活質(zhì)量的測量。

1.5.3 實施調(diào)查

調(diào)查前成立調(diào)查小組，小組成員由具有問卷調(diào)查經(jīng)驗的責任護士擔任，在經(jīng)過統(tǒng)一培訓后采用面對面形式對病人照顧者進行基于紙質(zhì)問卷的調(diào)查，調(diào)查前采用統(tǒng)一指導語告知調(diào)查目的、注意事項以及保密原則，問卷由病人照顧者在安靜的環(huán)境下自行填寫，并當場發(fā)放、回收。第1 階段調(diào)查采用一般資料調(diào)查表、專家函詢后的正式版量表進行資料收集，共發(fā)放問卷282 份，回收有效問卷263 份，有效回收率為93.26%；第2 階段調(diào)查采用一般資料調(diào)查表、項目分析后修訂的正式版量表、中文版癌癥病人家庭照顧者生活質(zhì)量量表進行資料收集，共發(fā)放問卷257 份，回收有效問卷235 份，有效回收率為91.44%。間隔3 周對第2 階段調(diào)查有效的40 名調(diào)查對象進行癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表的重測，應答均有效。采用秒表于第2 階段調(diào)查中對病人照顧者填寫癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表的用時進行測量，顯示作答用時為2.06～6.85（3.37±1.05）min。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 和AMOS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。項目分析及探索性因素分析使用第1 階段調(diào)查數(shù)據(jù)，驗證性因素分析、校標效度和信度檢驗使用第2 階段調(diào)查數(shù)據(jù)。采用臨界比值法、相關系數(shù)法以及Cronbach′s α系數(shù)法進行項目分析；通過探索性因子分析、驗證性因子分析評價量表的結構效度，采用相關分析法評價量表的校標效度，采用量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）以及條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）評價量表的內(nèi)容效度；采用Cronbach′s α 系數(shù)及Guttman 分半信度系數(shù)評價量表的內(nèi)部一致性信度和分半信度；間隔3 周進行重復測量，分別計算前后2 次癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表總分及各維度得分的Pearson 相關系數(shù)以評價重測信度。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 德爾菲法專家函詢結果

2 輪專家函詢中，函詢問卷有效回收率為100%。專家權威系數(shù)分別為0.842，0.896，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.436，0.496（均P＜0.05）。按照重要性評分＜3.5 分、變異系數(shù)＞0.25 刪除的標準[13]進行條目篩選，同時結合專家意見，經(jīng)課題組討論，做以下調(diào)整：1）修改6 個條目，如將條目“我在支付病人治療費用方面遇到困難”改為“我在每月支付病人的醫(yī)療以及相關差旅、食宿等費用方面遇到困難”；將條目“病人的癌癥治療使我的經(jīng)濟狀況變差了”改為“病人的癌癥診斷/治療使我在經(jīng)濟上感到有壓力”等。2）刪除條目，刪除“我因支付病人的治療費用而負債”“我擔心病人的癌癥治療結束后，我將無力償還債務”“我擔心病人的癌癥治療最后會帶來人財兩空的結局”等36 個條目。3）增加條目，增加“由于病人的癌癥診斷/治療，我擔心我將來可能會陷入經(jīng)濟困境”“由于經(jīng)濟原因，我和病人不得不延遲、調(diào)整或放棄一些醫(yī)生推薦的醫(yī)療檢查或治療項目”等3 個條目。經(jīng)過2 輪專家函詢及預調(diào)查后形成包括6 個維度、23 個條目正式版量表。

2.2 項目分析

基于3 種方法進行項目分析。1）臨界比值法。對量表總分進行由小到大排序，以前27%作為低分組，后27%作為高分組，對各條目基于兩組別進行獨立樣本t檢驗，基于t值＜3 或差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）為刪除標準。2）相關系數(shù)法。在各條目與量表總分間計算皮爾遜積差相關系數(shù)（r值），以r值＜0.4 或無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）為刪除標準。3）Cronbach′s α 系數(shù)法。每次刪除任一條目后量表總Cronbach′s α 系數(shù)獲得明顯提升，則該條目予以刪除。根據(jù)項目分析結果經(jīng)課題組協(xié)商后，對滿足刪除標準≥2 次的條目予以刪除，最終刪除“為了支付病人的治療費用我不得不兼職或更努力工作”“我對于不能像以前一樣工作而感到沮喪”等7 個條目。

2.3 效度檢驗

2.3.1 內(nèi)容效度

邀請專家對各條目與對應維度之間的相關性進行評定，經(jīng)計算得出量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.833～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.927。

2.3.2 結構效度

首先基于第1 階段調(diào)查數(shù)據(jù)（n=263）對項目分析后的刪減版量表（16 個條目）行探索性因子分析，得出KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）值為0.737，Bartlett′s 球形檢驗值為2 667.515（P＜0.001）?；谧畲蠓讲罘ㄐ兄鞒煞址治觯O置特征值＞l，結果共提取5 個公因子，累計方差貢獻率為74.885%，各條目共同度為0.560～0.870，因子載荷量為0.721～0.920，均＞0.4，不存在橫跨因子，故保留所有16 個條目。結合經(jīng)濟毒性的6 因素模型[8]，經(jīng)課題組協(xié)商后，分別將5 個公因子依次命名為經(jīng)濟資源(2 個條目)、經(jīng)濟支出(4 個條目)、心理社會反應(4 個條目)、治療及生活改變(4 個條目)、支持尋求(2 個條目)。其中經(jīng)濟資源、經(jīng)濟支出、心理社會反應、支持尋求4 個因子的命名依照條目內(nèi)容，與經(jīng)濟毒性的6 因素模型[8]保持一致，治療、生活改變2 個因子在本研究中被合并為單一因子，與Dar 等[16]的研究一致，各因子對應條目見表1。隨后采用第2 階段調(diào)查數(shù)據(jù)（n=235）行驗證性因子分析，結構方程模型結果顯示擬合度指數(shù)為：χ2/ν=1.889＜3，近似均方根誤差（RMSEA）=0.062，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.920，比較適配度指數(shù)（CFI）=0.979，表明5 因子模型與新的樣本擬合度較好。

表1 癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表的探索性因子分析結果（因子載荷）

2.3.3 校標效度

由于經(jīng)濟毒性與病人及照顧者的生活質(zhì)量、家庭收入及家庭可支配存款密切相關[3,17-18]，故采用在癌癥病人照顧者中被廣泛應用的中文版癌癥病人家庭照顧者生活質(zhì)量量表測量照顧者的生活質(zhì)量，結合病人照顧者報告的家庭月總收入及家庭可支配存款2 項指標，檢驗量表的校標效度。結果顯示，癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表總分與中文版癌癥病人家庭照顧者生活質(zhì)量量表總分（r=-0.489,P＜0.001）、家庭月總收入（r=-0.670,P＜0.001）及家庭可支配存款（r=-0.577,P＜0.001）均呈負相關。

2.4 信度檢驗（見表2）

表2 內(nèi)部一致性信度、分半信度及重測信度

3 討論

3.1 編制癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表的必要性

根據(jù)2020 版《中國腫瘤臨床心理實踐指南》[19]，醫(yī)護人員應注意跟蹤評估癌癥病人照顧者的負性情緒以及心理痛苦等問題。而相關研究表明，經(jīng)濟毒性是個體心理痛苦的重要產(chǎn)生源，能夠誘發(fā)焦慮、抑郁等負性情緒[5]。Sadigh 等[3]在近期的一項研究中發(fā)現(xiàn)癌癥照顧者經(jīng)濟毒性檢出率高達57.4%；與此同時，此研究還表明癌癥照顧者的經(jīng)濟毒性與病人的護理依從性及病人和照顧者的生活質(zhì)量密切相關，提示應關注癌癥照顧者的經(jīng)濟毒性狀況，及早識別其經(jīng)濟毒性的風險因素。然而，目前研究者對癌癥照顧者所采用的經(jīng)濟毒性測評量表是在De Souza 等[10]于2014 年編制的病人報告結局的經(jīng)濟毒性綜合評分量表基礎之上修訂而來，并且缺乏系統(tǒng)的信效度檢驗[3]，導致其科學性不足。目前尚未檢索到其他適用于癌癥照顧者的經(jīng)濟毒性評估工具，為此本研究基于經(jīng)濟毒性的理論模型，采用半結構化訪談法和德爾菲專家函詢法，編制癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表，具有較強的人群適用性，可以幫助國內(nèi)護理人員有效評估或追蹤癌癥照顧者的經(jīng)濟毒性狀況，為其提供針對性的干預措施或社會支持，如對經(jīng)濟毒性嚴重者及時進行心理疏導，為其提供有助于降低病人醫(yī)療費用的治療選項，從而幫助癌癥照顧者緩解經(jīng)濟毒性相關心理痛苦，提升生活質(zhì)量。

3.2 癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表的科學性

本研究基于Witte 等[8]提出的經(jīng)濟毒性模型構建量表的結構框架，該模型綜合了文獻證據(jù)及專家意見，相比De Souza 等[10]的經(jīng)濟毒性測量框架，將經(jīng)濟毒性對病人及家屬影響的評估擴展到經(jīng)濟資源、經(jīng)濟支出、心理社會反應、治療及生活改變、支持尋求等多個方面，能夠更全面揭示經(jīng)濟毒性影響的多維性和復雜性，確保量表具有科學的理論基礎?；谠撃Ｐ涂蚣?，本研究首先借助系統(tǒng)的文獻查閱以及針對癌癥照顧者的半結構化訪談，并結合課題組討論形成56 個條目的初始量表條目池。隨后本研究通過來自多所三級甲等醫(yī)院及高校的24 名資深專家在2 輪函詢工作中對初始量表條目池進行篩選、修改和優(yōu)化。受邀專家長年從事腫瘤?？谱o理、腫瘤護理教育或心理治療方面的工作，專家資質(zhì)較高且結構合理。受邀專家在2 輪函詢?nèi)蝿罩芯e極參與，并表現(xiàn)出較高的權威程度，同時針對入選條目不同專家間意見趨于一致，分歧較小?；?輪專家函詢，使得量表條目由最初的56 個刪減至23個，符合“量表條目池數(shù)至少要比正式版量表條目數(shù)多50%”[20]的構建原則。最后，本研究結合多種項目分析技術對量表條目作進一步篩選，形成了16 個條目的終版量表。最終版量表條目數(shù)量適中，問題通俗易懂，與癌癥照顧者的家庭經(jīng)濟狀況密切相關，大部分受訪者能夠在4 min 內(nèi)完成填答，因此可用于臨床工作中快速、有效評估。

3.3 癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表的信效度

對于內(nèi)容效度，量表總的S-CVI 為0.927，各條目I-CVI 為0.833～1.000，表明量表條目內(nèi)容及分布較合理。對于結構效度，探索性因子分析共提取出5 個公因子，與原模型框架基本相符，累計方差貢獻率為74.885%。在新樣本中對量表的因子結構進行結構方程模型檢驗，顯示擬合指標均較優(yōu)，表明癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表具有較好的結構效度。采用內(nèi)部一致性系數(shù)、分半信度及重測信度描述量表的信度，顯示總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.841，各維度Cronbach′s α 系數(shù)均＞0.7，量表總的Guttman 分半信度為0.792，各維度Guttman 分半信度均＞0.7，表明癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表具有良好的內(nèi)部一致性。間隔3 周進行重測，結果顯示兩次測量量表總分間相關系數(shù)為0.862，各維度的相關系數(shù)均＞0.7，表明癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性。癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表總分與中文版癌癥病人家庭照顧者生活質(zhì)量量表總分（r=-0.489,P＜0.001）、家庭月總收入（r=-0.670,P＜0.001）及家庭可支配存款（r=-0.577,P＜0.001）均呈負相關，因此具備良好的校標效度。

4 小結

癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表包含經(jīng)濟資源、經(jīng)濟支出、心理社會反應、治療及生活改變、支持尋求5個維度，量表總體信效度較好，可用于有效評估癌癥照顧者經(jīng)濟毒性狀況?；谠摿勘韺Π┌Y照顧者經(jīng)濟毒性的風險因素進行及早篩查與辨別，有助于為癌癥照顧者制定針對性干預措施，有效緩解其心理痛苦。但本研究取樣范圍存在一定局限性，并且未能給出癌癥家庭照顧者經(jīng)濟毒性量表的截斷值，因此，未來仍需進行大樣本的驗證研究，并開發(fā)適合國內(nèi)癌癥病人照顧者經(jīng)濟毒性的篩查標準。