甲型流感病毒合并多重感染的臨床特征

劉寧靜，賈艷霞，2*，耿曉麗，2

1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

呼吸道感染是指由病毒、細菌、支原體、衣原體等 病原微生物感染引起的一種疾病，臨床癥狀多為咳嗽、乏力、頭痛等，在急性期伴有發(fā)熱、全身不適等全身癥狀，具有感染力強、傳播快、潛伏期短、發(fā)病急、病后免疫力不能持久等特點，存在較高的發(fā)病率，常造成疾病的大流行，對嬰幼兒、老年群體以及免疫力低下人群的生活和健康構(gòu)成嚴重威脅，呼吸道感染是世界范圍內(nèi)人類發(fā)病和死亡的重要原因，呼吸道感染性疾病位列全球死亡原因的第3 位[1-2]，其中病毒所引起的感染對人類健康威脅最大[3]。呼吸道感染病原體的流行特點與地域的變化、季節(jié)的演變及社會環(huán)境的轉(zhuǎn)變等因素有很大關(guān)系[4]。目前引起呼吸道感染的病毒主要有肺炎支原體（MP）、衣原體（CP）、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、柯薩奇病毒B 組（CVB）、甲型流感病毒（IFVA）、乙型流感病毒（IFVB）及副流感病毒（PIV）等[5]。流感病毒屬于正黏病毒科，是一種單股副鏈核糖核酸（RNA）病毒，主要通過呼吸道傳播，人群普遍易感，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、肌肉酸痛和鼻塞流涕，每年冬春季節(jié)有不同程度的流行，容易在學(xué)校、幼兒園等地造成學(xué)齡兒童的大規(guī)模傳染，部分患兒可發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡，IFVA 感染具有起病急、傳染性強、人群普遍易感等特征，可引起全球大流行[6]；IFVB則多在局部暴發(fā)，呈季節(jié)性、地區(qū)性流行[7]。呼吸道感染出現(xiàn)混合感染的現(xiàn)象廣泛存在，其中1.8%～23.8%為病毒混合感染[8-9]，在不同地區(qū)，混合感染的發(fā)病率及病原構(gòu)成同樣存在差異，主要表現(xiàn)為病毒-病毒、病毒-肺炎支原體等，最常見的是雙重混合感染。本研究旨在通過對比新型冠狀病毒感染疫情前、疫情防控期間、大面積感染后呼吸道病毒感染的陽性率，對IFVA合并感染情況進行比較，了解經(jīng)歷新型冠狀病毒大面積感染后，人們合并感染的具體情況及實驗室檢查指標(biāo)發(fā)生變化，為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)混合感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2023 年2 月—3 月新型冠狀病毒大面積感染后（n=2 902）、2020—2022 年2 月—3 月疫情防控期間（n=3 113）及2018—2019 年2 月—3 月疫情前（n=1 216）就診的呼吸道感染病人共7 231例，且進行三聯(lián)卡（IFVA、IFVB、PIV）、五聯(lián)卡（MP、CP、RSV、ADV、CVB）病毒檢測的病人作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

通過電子病歷收集病人的一般資料，對基本信息、病史、臨床癥狀及實驗室檢查指標(biāo)進行回顧性分析。

1.2.2 流感病毒檢測

采集病人靜脈血于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，采用膠體金法檢測呼吸道8 種常見病原體：MP、CP、RSV、ADV、CVB、IFVA、IFVB、PIV。實驗所用檢測試劑盒為北京英諾特生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)，按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行檢驗，依據(jù)陽性標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

1.2.3 血常規(guī)檢測

采集病人靜脈血于EDTA 抗凝管中，采用sysmex XE-5000 全自動血細胞分析儀進行檢測。記錄白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）、淋巴細胞百分比（LYMPH%）、單核細胞百分比（MONO%）、中性粒細胞百分比（NEUT%）。

1.2.4 降鈣素原（PCT）檢測

采集病人靜脈血于黃色促凝管中，采用乳膠免疫比濁法檢測血清降鈣素原水平，實驗所用試劑盒為浙江亞培生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，嚴格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行操作。

1.3 病例分組

將2018—2023 年每年2 月—3 月的所有陽性病人進行匯總，根據(jù)感染情況分為IFVA 組、IFVA+MP組、IFVA+RSV 組和IFVA+IFVB 組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析。資料為定量數(shù)據(jù)，呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]描述；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析IFVA 感染病人合并不同感染的影響因素。使用受試者工作特征（ROC）曲線比較年齡、臨床癥狀、檢驗指標(biāo)對區(qū)分IFVA 合并不同感染的效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道感染病人外周血病原體IgM 檢出情況

2.1.1 呼吸道感染病人外周血病原體IgM 陽性率

疫情前、疫情防控期間、感染后病毒總檢出例數(shù)為393 例、794 例、1 207 例，總 檢 出 率 分 別 為32.3%、25.5%、41.6%。多組間比較結(jié)果顯示，各組MP、CP、RSV、ADV、CVB、IFVA、IFVB 檢出率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步組間兩兩比較結(jié)果顯示，疫情防控期間MP、RSV、CVB、IFVB 檢出率與感染后組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），疫情前CP 檢出率與感染后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ADV、IFVA 檢出率3 組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 呼吸道感染病人外周血病原體IgM 陽性情況 單位：例

2.1.2 呼吸道感染病人外周血IFVA IgM 合并其他病毒抗體檢出情況

2023 年,1 207 例 陽 性 病 例 中 有204 例(16.9%)為IFVA 合并1 種其他病毒感染；189 例（15.7%）為IFVA合并2 種及以上其他病毒感染。疫情前在393 例陽性病例中，有57 例（14.5%）為IFVA 合并1 種其他病毒感染；6 例（1.5%）為IFVA 合并2 種及以上其他病毒感染。疫情防控期間，794 例陽性病例中有109 例（13.7%）為IFVA 合 并1 種 其 他 病 毒 感 染；85 例（10.7%）為IFVA 合并2 種及以上其他病毒感染。見表2。

表2 呼吸道感染病人外周血IFVA IgM 合并1 種其他病毒抗體檢出情況 單位：例

2.2 IFVA 合并感染的臨床特征分析

2.2.1 IFVA與其他混合感染病人的性別、年齡比較

IFVA+MP 組、IFVA+RSV 組 及IFVA+IFVB組分別與IFVA 組進行比較，不同性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），IFVA+MP 感染組病人年齡小于IFVA 感染組病人，IFVA+RSV 感染組病人年齡大于IFVA 感染組病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 IFVA 與其他混合感染病人的性別、年齡比較

2.2.2 IFVA 與其他混合感染病人的臨床癥狀、體征比較

IFVA+MP 組病人鼻塞、流涕的發(fā)生率高于IFVA組病人（P＜0.05），IFVA+IFVB 組病人的基礎(chǔ)疾病、喘息、呼吸困難的發(fā)生率高于IFVA 組病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 IFVA 與其他混合感染病人的臨床癥狀、體征比較 單位：例

2.2.3 IFVA 與其他混合感染病人的實驗室檢查結(jié)果比較

IFVA+MP 組病人LYMPH%高于IFVA 組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；IFVA+RSV 組與IFVA 組的WBC、MONO%、NEUT%等比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），IFVA+RSV 組病人PCT 升高、PLT 升高的發(fā)生率高于IFVA 組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；IFVA+IFVB 組PCT、PLT 升高的發(fā)生率高于IFVA 組病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 IFVA 與其他混合感染病人的實驗室檢查結(jié)果比較

2.2.4 影響IFVA 合并感染的Logistic 回歸分析

Logistic回歸分析顯示，年齡是IFVA+MP與IFVA+RSV 的獨立影響因素，值得注意的是，年齡每增長1 歲，IFVA+MP 的患病風(fēng)險降低3.4%，IFVA+RSV 的患病風(fēng)險提升3.9%。PLT 升高的IFVA+RSV 的風(fēng)險是PLT 未升高病人的4.088 倍。有喘息、氣短、胸悶癥狀者IFVA+IFVB 的感染風(fēng)險是沒有喘息、氣短、胸悶癥狀者0.304 倍，有基礎(chǔ)疾病的IFVA+IFVB 的風(fēng)險是沒有基礎(chǔ)疾病的0.512 倍，PLT 升高的IFVA+IFVB的風(fēng)險是PLT 未升高病人的4.672 倍。見表6～表8。

表6 影響IFVA+MP 感染的Logistic 回歸分析

表8 影響IFVA+IFVB 感染的Logistic 回歸分析

2.2.5 IFVA合并感染情況的ROC 曲線

在ROC 曲線中，年齡預(yù)測IFVA+MP 情況的ROC 曲 線 下 面 積(AUC) 為0.715［95%CI(0.657，0.773)］。年齡為50.5 歲時，其約登指數(shù)最大為0.344，故認為最佳截斷值為50.5 歲，靈敏度為83%，特異度為52%。見圖1。年齡預(yù)測IFVA+RSV 情況的ROC曲線下面積為0.742［95%CI(0.690，0.794)］。年齡為64.5 歲時，其約登指數(shù)最大為0.42，故認為最佳截斷值為64.5 歲，靈敏度為73%，特異度為69%。見圖2。PLT 升高預(yù)測IFVA+RSV 情況和預(yù)測IFVA+IFVB情況的ROC 曲線，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.055，P=0.122）；有喘息、氣短、胸悶癥狀和存在基礎(chǔ)疾病預(yù)測IFVA+IFVB 情況的ROC 曲線差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.057，P=0.088）。

圖1 年齡預(yù)測IFVA+MP 情況的ROC 曲線

圖2 年齡預(yù)測IFVA+RSV 情況的ROC 曲線

3 討論

3.1 疫情前后呼吸道感染病人外周血病原體IgM 檢出情況

本研究分析了呼吸道感染病人血清標(biāo)本呼吸道8種病毒IgM 的結(jié)果，顯示疫情前呼吸道病毒總檢出率為32.3%，混合感染中，IFVA+IFVB 感染占比最高，8 種病原體陽性率前3 位的是IFVA、IFVB、RSV，與廣州地區(qū)2019 年同期檢出率[10]類似；疫情防控期間呼吸道病毒總檢出率為25.5%，混合感染中，IFVA+RSV感染占比最高，8 種病原體陽性率前3 位的是IFVA、MP、ADV，與新型冠狀病毒感染疫情防控期間其他地區(qū)報道結(jié)果[11-14]類似。大面積新型冠狀病毒感染后呼吸道病毒總檢出率為41.6%，混合感染中，IFVA+MP感染占比最高，8 種病原體陽性率前3 位的是IFVA、MP、IFVB。疫情前、疫情防控期間、大面積感染后3組呼吸道感染病人陽性率趨勢先降后升，新型冠狀病毒感染后陽性率最高，可能是因為疫情防控期間嚴格執(zhí)行居家政策，減少外出聚集，規(guī)范佩戴口罩，一定程度減少呼吸道感染。2022 年底，國內(nèi)外專家普遍認為新型冠狀病毒感染病毒變異大方向是更低致病性、更趨向于上呼吸道感染和更短潛伏期，在優(yōu)化落實新型冠狀病毒感染疫情防控措施初期，我國出現(xiàn)較多新型冠狀病毒感染陽性人員，使得人們免疫力受到損害，免疫功能下降，成為病毒易感人群，同時，人群流動性和聚集性活動增加，不再長期佩戴口罩，增加了呼吸道病毒感染的風(fēng)險。

3.2 IFVA+MP 感染病人臨床特征

本研究分析了1 055 例IFVA 病人，其中合并MP的病人有89例。唐源等[15]總結(jié)了重慶地區(qū)617例IFVA肺炎病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)合并MP 感染的病人占12.2%；而張慧敏等[16]總結(jié)了京津地區(qū)130 例IFVA 感染病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)合并MP 感染的病人占36.9%，考慮地區(qū)環(huán)境、溫度可能影響IFVA+MP 感染與致病[17]。結(jié)果同時顯示，合并MP 感染的IFVA 病人發(fā)生鼻塞、流涕的可能性更高，可能的原因是IFVA感染最常見的臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀[18]，MP 進入人體之后容易導(dǎo)致氣道的炎癥，對于上呼吸道感染病人會出現(xiàn)氣道黏膜的充血、水腫和炎性分泌物滲出，從而出現(xiàn)流涕癥狀。IFVA 感染病人WBC 水平多正常或降低，LYMPH%低于NEUT%，可能與流感病毒及其炎癥誘導(dǎo)的淋巴細胞凋亡相關(guān)[19]。合并MP 感染的LYMPH%高于單純IFVA 組，由于發(fā)生MP 感染后，身體中的支原體感染因子增多，此時，為確保免疫系統(tǒng)識別和排除抗原性異物、與機體其他系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)能力的充分發(fā)揮，識別和清除外來入侵的抗原，淋巴細胞比例會增加，以使人體免于病毒、細菌、污染物質(zhì)及疾病的攻擊[20]。

3.3 IFVA+RSV 感染病人臨床特征

RSV 和IFVA 是2 種常見的呼吸道感染病毒，可導(dǎo)致兒童或免疫低下成人下呼吸道感染[21]。本研究分析了1 055 例IFVA 感染病人，其中合并RSV 感染的病人有113 例。湯曉璇[22]總結(jié)了2017—2019 年烏魯木齊地區(qū)的4 669 例呼吸道感染病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)IFVA+RSV 感染的病人占7.37%。Sarah 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，俄羅斯2011—2013 年IFVA+RSV 感染的病人占0.3%。這一差異可能與地區(qū)、時間和人群差異有關(guān)，特別值得一提的是新型冠狀病毒感染后人群普遍免疫力低、易感性強。本研究中，IFVA+RSV 組病人WBC、LYMPH%、PCT 升高比例高于單純IFVA 組，即混合感染病人的感染指標(biāo)高于單純IFVA 組，此與孫海斌等[24]的研究結(jié)果基本一致。

3.4 IFVA+IFVB 感染病人臨床特征

本研究分析了1 055 例IFVA 病人，其中合并IFVB感染的病人有80 例。Mao 等[25]總結(jié)了2017—2018 年浙江省8 300 例病人，發(fā)現(xiàn)IFVA 合并IFVB 感染的病人占0.3%。張全福等[26]總結(jié)了9 286例呼吸道感染病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)IFVA 合并IFVB 感染的病人占0.16%。葛小玲等[27]通過納入2013—2020年5 503 350例門診常見呼吸道感染疾病病人進行比較，發(fā)現(xiàn)IFVA+IFVB感染陽性者215 例。這一差異原因可能是在經(jīng)歷新型冠狀病毒感染后，人體免疫力水平普遍偏低，更易經(jīng)歷混合感染。結(jié)果顯示，合并IFVB 感染的IFVA 病人本身患有基礎(chǔ)疾病和發(fā)生喘息、呼吸困難的可能性更高。而王樂樂等[28]研究顯示，0～14歲IFVA 感染患兒的臨床癥狀、臟器損害明顯重于IFVA+IFVB 感染者，可能是因為兒童免疫功能發(fā)育不成熟，易發(fā)生感染。而本研究納入的研究對象為全部人群，考慮與免疫功能低下或基礎(chǔ)疾病病人比例偏高有關(guān)。

4 小結(jié)

新型冠狀病毒感染疫情前、疫情防控期間、大面積感染后呼吸道病毒感染病人陽性率趨勢先降后升，疫情防控期間的嚴格措施可有效遏制呼吸道病原體的傳播，個人防護是預(yù)防呼吸道病毒感染的有效方法。無論單純IFVA 感染還是混合病毒感染，感染后早期均以發(fā)熱、咽痛、干咳為主要癥狀，其他癥狀如頭痛、肌肉酸痛、乏力等不明顯，根據(jù)本研究結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合年齡、臨床癥狀及實驗指標(biāo)盡早判斷出是否合并感染，控制疾病的進一步發(fā)展。