維持性血液透析患者合并不寧腿綜合征的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施研究進(jìn)展

胡芳芳，馬 靜，孫慧娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎病科，北京，100078；2.北京醫(yī)院 血液凈化中心，北京，100005）

維持性血液透析（MHD）是治療尿毒癥的常用方法，可清除患者體內(nèi)蓄積的大量毒素和代謝廢物，提高長期生存率，并改善生命質(zhì)量［1］。不寧腿綜合征（RLS），又名下肢不安綜合征，是一種有晝夜節(jié)律的感覺-運(yùn)動(dòng)障礙性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病主要是引起腿部深層肌肉難以言狀的不適，患者多有麻木感、蟻?zhàn)吒?、蠕?dòng)感、灼燒感、疼痛等，上述感覺的異常與不適可通過拍打下肢或頻繁活動(dòng)雙腿而減輕，常促使患者有活動(dòng)腿部的沖動(dòng)，夜間休息時(shí)常常會(huì)加重，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量［2］。MHD 患者是發(fā)生RLS 的高危人群，并發(fā)RLS 的發(fā)生率為6%～50%，遠(yuǎn)高于正常人群，尤其在終末期腎病患者中更為常見，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、抑郁、焦慮等多種心理障礙，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量［3-4］。臨床根據(jù)病因?qū)LS 分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中繼發(fā)性RLS 可由多種原因引起，包括MHD、帕金森病、周圍神經(jīng)病變、終末期腎臟病等，其中MHD 患者的發(fā)生率較高，不僅影響患者生活質(zhì)量，還可能增加患者住院率及病死率［5］。臨床診療過程中加強(qiáng)對(duì)MHD患者 RLS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別有助于提高生活質(zhì)量以及延長生存時(shí)間。MHD 合并RLS 尚無特異性治療方案，以緩解臨床癥狀為主。近年來，隨著人們對(duì)藥理知識(shí)的認(rèn)知，長期藥物治療的局限性凸顯，非藥物干預(yù)逐漸引起人們的關(guān)注。本研究對(duì)MHD 患者合并RLS 的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施進(jìn)行綜述，以期為建立更完善的治療和護(hù)理方案提供參考。

1 MHD患者合并RLS的危險(xiǎn)因素

1.1 炎癥反應(yīng)與鐵調(diào)素異常

MHD 患者炎癥反應(yīng)與鐵調(diào)素水平之間的相互影響可能參與RLS 的發(fā)生及發(fā)展。Wang 等［6］的研究指出，炎癥反應(yīng)影響鐵代謝異常，在循環(huán)中鐵含量降低的情況下，鐵調(diào)素的產(chǎn)生受到抑制。MHD患者長期處于微炎癥狀態(tài)，鐵蛋白是一種急性期蛋白，炎癥的存在會(huì)嚴(yán)重影響血清鐵蛋白水平。此外，為響應(yīng)IL-6 等炎性細(xì)胞因子，鐵調(diào)素的產(chǎn)生增加，鐵的可用性進(jìn)一步受限。寶群等［7］的研究指出，多元logistic 回歸分析顯示，血清鐵調(diào)素、IL-6、TNF-α為MHD 患者并發(fā)RLS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，鐵蛋白為MHD 患者并發(fā)RLS 的獨(dú)立保護(hù)因素，通過多因素回歸分析的基礎(chǔ)上建立列線圖預(yù)測模型，其ROC曲線下面積為0.812，具有較好的預(yù)測價(jià)值，進(jìn)一步提示MHD 患者鐵調(diào)素水平升高可能通過上調(diào)炎癥介質(zhì)表達(dá)，進(jìn)而參與RLS的發(fā)生及發(fā)展。

1.2 毒素蓄積

MHD患者體內(nèi)中、大分子毒素積累可能導(dǎo)致RLS 的發(fā)生。沈穎婧等［8］的研究指出，中、大分子毒素積累，CKD5 期患者隨著疾病進(jìn)展，腎小球?yàn)V過率不斷下降，進(jìn)而使甲狀旁腺激素為代表的多肽類和-微球蛋白、白介素-1 等蛋白質(zhì)類還有還有脂質(zhì)類等中、大分子毒素累積；中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能受損，周圍神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度放緩，損傷神經(jīng)突觸生理功能，導(dǎo)致RLS進(jìn)展。黃華星等［9］指出，因腎臟功能異常，尿毒癥患者體內(nèi)常蓄積各類毒素，損傷神經(jīng)中樞多巴胺能神經(jīng)，降低紋狀體多巴胺受體水平，打破多巴胺與乙酰膽堿間的動(dòng)態(tài)失衡，降低多巴胺對(duì)乙酰膽堿的抑制能力，提高乙酰膽堿活性，促進(jìn)交感、副交感神經(jīng)節(jié)興奮，引發(fā)骨骼肌收縮，從而導(dǎo)致RLS。

1.3 糖尿病

糖尿病可能是MHD 患者發(fā)生RLS 的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究［10-11］發(fā)現(xiàn)，糖尿病是MHD 患者發(fā)生RLS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因?yàn)樘悄虿〔粌H可以引發(fā)周圍神經(jīng)病變，而且可以通過降低中腦和紋狀體多巴胺水平，影響中樞兒茶酚胺系統(tǒng)，從而導(dǎo)致RLS。

1.4 中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)通過辨證論治認(rèn)為正氣不足、外邪入侵為MHD 患者發(fā)生RLS 的危險(xiǎn)因素。蘭聰穎等［12］的研究指出，正氣不足是本病的根本原因，外邪侵襲及內(nèi)生濁毒瘀血是本病發(fā)生的外在因素。本病病位在肌肉及經(jīng)脈，因風(fēng)寒濕邪侵襲或內(nèi)生濕濁瘀血阻滯經(jīng)脈，致使脈絡(luò)不通，肌肉失去濡養(yǎng)；或臟腑功能失調(diào)、久病精虧血少，經(jīng)絡(luò)空虛，筋脈失其濡養(yǎng)，邪氣獨(dú)留不去，搏結(jié)于筋肉腠理之間，而導(dǎo)致四肢肌肉感覺異常。不同患者因透析充分性、存在的透析并發(fā)癥及本身體質(zhì)的不同而產(chǎn)生不同的病理特征。朱政潔等［13］認(rèn)為本病病因主要為正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕外邪入侵。本病病位多涉及心、肝、脾、腎，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肝、脾、腎臟腑虧虛為主，標(biāo)實(shí)以風(fēng)、寒、濕、瘀為主，痹阻氣血，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病。

2 MHD患者合并RLS的護(hù)理措施

2.1 運(yùn)動(dòng)護(hù)理

有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效地緩解RLS 癥狀。黃建等［14］的研究指出，有氧運(yùn)動(dòng)用于MHD 合并RLS患者，有助于改善患者的睡眠、抑郁和焦慮狀況，效果較好。張麗等［15］的研究指出，有氧運(yùn)動(dòng)有利于緩解RLS 患者的肌肉萎縮，促進(jìn)肌力恢復(fù)，從而減輕RLS 的臨床癥狀，而臨床癥狀的緩解可使得患者恢復(fù)正常的工作和生活狀態(tài)，減輕患者的焦慮抑郁狀況；有氧運(yùn)動(dòng)同時(shí)還有利于增加患者食欲，改善營養(yǎng)狀況，緩解疲勞、抑郁等狀態(tài)，進(jìn)而改善其睡眠質(zhì)量。王無瑕等［16］研究表明，透析中進(jìn)行腳踏車運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)尿毒癥患者下肢肌力，有效地緩解RLS癥狀。

2.2 認(rèn)知護(hù)理

MHD 合并RLS 患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平提高，能有效地緩解RLS 癥狀。王新歌等［17］對(duì)納入的78 例MHD 患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)、放松訓(xùn)練和健康教育，結(jié)果顯示，患者干預(yù)后的焦慮、抑郁得分顯著低于干預(yù)前（P<0.05），說明認(rèn)知行為干預(yù)可顯著降低MHD 患者的負(fù)性情緒。李雪等［18］研究認(rèn)為，MHD患者的治療需醫(yī)、護(hù)、患三方協(xié)同合作，醫(yī)護(hù)人員通過提高患者的自我管理行為能力可降低其自我感受負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量。護(hù)理人員指導(dǎo)患者改變生活習(xí)慣，養(yǎng)成良好的睡眠作息，居室環(huán)境安靜整潔，睡前用溫水泡腳，等困意十足再上床入眠，少用咖啡及含咖啡的飲料，戒煙、少飲酒，通過讓患者了解和改變不良生活方式，提高其生活質(zhì)量［19］。

2.3 心理護(hù)理

常規(guī)護(hù)理多側(cè)重于患者的生理與病情方面，而對(duì)心理方面的關(guān)注不足，整體護(hù)理效果不夠理想［20］。張家慧等［21］研究顯示，對(duì)1 例透析合并不寧腿綜合征伴中度抑郁的患者實(shí)施心理支持護(hù)理，顯著緩解了患者的焦慮、抑郁情緒和不寧腿癥狀，增強(qiáng)了患者的自信心。陳瑞艷等［22］的心理護(hù)理包括耐心傾聽患者訴說自身的不適感及心理壓力，穩(wěn)定患者情緒，理解、尊重患者，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其認(rèn)知RLS 是一種常見病，通過治療，RLS 癥狀是可以緩解的；并介紹成功病例，鼓勵(lì)家屬關(guān)心與理解患者，避免指責(zé)、訓(xùn)斥患者，以良好的家庭支持減少患者負(fù)性情緒發(fā)生，消除其孤獨(dú)無助的悲觀情緒。綜合護(hù)理干預(yù)在MHD合并RLS 患者的應(yīng)用中取得了良好的效果，能夠明顯降低RLS 癥狀評(píng)分，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.4 中醫(yī)護(hù)理

中醫(yī)通過辨證論治給予患者實(shí)施個(gè)體化的中醫(yī)護(hù)理方案，能有效地改善RLS 癥狀。王和平等［23］研究選取MHD 合并RLS 患者60 例，對(duì)患者陽陵泉、足三里、委中、陰陵泉、絕骨穴施以指尖點(diǎn)穴療法（揉、捏、點(diǎn)、按、拍），經(jīng)過6個(gè)月治療，明顯緩解患者的腿部不適，減少并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組患者舒適度比應(yīng)用初期提高了33.4%，結(jié)果表明可明顯提高患者的舒適度。楊靖等［24］研究觀察通絡(luò)泄?jié)岱酵庀粗委熅S持性血液透析繼發(fā)不寧腿綜合征的療效，對(duì)照組口服鹽酸普拉克索片，觀察組聯(lián)合通絡(luò)泄?jié)岱酵庀粗委煟Y(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，2 組治療期間腎功能、血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)均無異常，未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，說明通絡(luò)泄?jié)岱酵庀粗委熌軌蝻@著改善維持性血液透析繼發(fā)不寧腿綜合征患者睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，療效確切，且安全性良好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 小結(jié)

MHD 合并RLS 患者的治療中，了解其危險(xiǎn)因素及有效護(hù)理措施尤為重要。護(hù)理人員通過對(duì)MHD 合并RLS 患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)護(hù)理、認(rèn)知護(hù)理、心里護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理整體護(hù)理干預(yù)措施，有助于緩解RLS癥狀，提高患者生存率及生存質(zhì)量。目前，臨床相關(guān)研究仍存在一些局限性，如多為單中心研究，樣本量及研究范圍不足等，后續(xù)還需要開展更深入的、多系統(tǒng)性的研究，進(jìn)一步探索MHD 合并RLS 患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施，為RLS 治療的安全性提供科學(xué)保障。