雙相情感障礙服藥依從性評(píng)估工具及干預(yù)的研究進(jìn)展

張晶晶，劉世云，高其歡，何艷艷

（1.甘肅寶石花醫(yī)院 護(hù)理部，甘肅 蘭州，730060；2.甘肅寶石花醫(yī)院 心身睡眠科，甘肅 蘭州，730060）

雙相情感障礙是一類重度抑郁、躁狂（或輕躁狂）或混合發(fā)作的慢性、反復(fù)發(fā)作，致殘率高的嚴(yán)重精神疾?。?］，大約有4%的發(fā)病率和90%的復(fù)發(fā)率，需要長期、綜合的治療與管理［2-3］。與心理干預(yù)一樣，長期、規(guī)律、正確服藥是雙相情感障礙治療的主線，其不僅能改善患者臨床癥狀、而且可以穩(wěn)定其精神狀態(tài)，促進(jìn)盡早融入社會(huì)，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)［4］。服藥依從性差是雙相情感障礙患者治療過程中普遍存在的一個(gè)嚴(yán)重問題。相關(guān)研究［5］表示，有超過半數(shù)的雙相情感障礙患者曾經(jīng)停止使用藥物，其藥物遵從率只有73.6%。藥物遵從性不良是影響雙相情感障礙預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子［6］。未遵醫(yī)囑服藥者會(huì)導(dǎo)致患者病情惡化、治療效果不佳、對后續(xù)治療反應(yīng)性變差，也可能會(huì)導(dǎo)致再住院、生活質(zhì)量或心理社會(huì)結(jié)局變差、病情復(fù)發(fā)、合并癥增加、醫(yī)療資源浪費(fèi)和自殺風(fēng)險(xiǎn)增加等影響［7］。本文旨在對影響雙相障礙藥物依從性的因素、評(píng)估工具和干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期為今后的臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 服藥依從性概述

服藥依從性是指患者按處方服藥的過程，由三個(gè)可量化的階段描述：開始、實(shí)施和停止。其涉及患者、藥品供應(yīng)和醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)等一系列相互關(guān)聯(lián)的步驟［8］。梁昌權(quán)等［4］研究發(fā)現(xiàn)，患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好對藥物依從性有促進(jìn)作用，每月自費(fèi)費(fèi)用高是阻礙嚴(yán)重精神病患者藥物遵從的原因。彭小冬等［9］多因素Logistic 回歸顯示，參加健康講座次數(shù)越多、家庭離精神?？漆t(yī)院距離近為雙相障礙服藥的促進(jìn)因素；海帆等［10］研究發(fā)現(xiàn)門診慢性病的報(bào)銷是其藥物依從的主要原因，農(nóng)村地區(qū)和缺乏自我認(rèn)知能力是影響藥物依從性的主要原因。除此之外，以上研究一致認(rèn)為，患者受教育教育程度越高、自身或監(jiān)護(hù)人對疾病越了解、住院次數(shù)越多、自知力和治療態(tài)度得分越高，患者服藥性越高，其中病恥感［11］是影響藥物遵從的最大因素。Alcala 等［12］研究指出，急性期對治療的感知需求、共同臨床決策和慢性期因果生物學(xué)歸因是藥物遵從的促進(jìn)因素；急性期及慢性期社會(huì)控制、急性期藥物副作用及慢性狀態(tài)下缺乏有效治療為雙相情感障礙患者的主要阻礙因素。提示國家要聯(lián)合藥品供應(yīng)商及醫(yī)保報(bào)銷部門進(jìn)一步提高對精神類疾病患者藥物報(bào)銷比例，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)醫(yī)護(hù)工作者要加強(qiáng)對雙相障礙患者的疾病相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者對疾病知識(shí)的了解、減輕病恥感，提高治療自信心。

2 服藥依從性評(píng)估工具

藥物依從性評(píng)價(jià)有助于醫(yī)生對患者遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)患者自我管理意識(shí)建立。目前雙相情感障礙患者服藥依從性評(píng)估量表主要有Morisky 服藥依從性量表（MMA-8）、服藥態(tài)度問卷（DAI）、自知力及態(tài)度問卷（ITAO）及藥物依從性評(píng)定量表（MARS）。

2.1 Morisky服藥依從性量表（MMA-8）

該量表是由 Morisky 等于2008 年原始問卷（MAQ）的基礎(chǔ)上改編而成的［13］，該量表共8 個(gè)條目，其中1～7 依據(jù)“是”“否”分別計(jì)0、1 分，5 為反向計(jì)分條目，第8 條目根據(jù)記住用藥的頻率分別計(jì)1、0.75、0.5、0.25 和0 分。問卷總分8 分，評(píng)分越高，其服藥依從性越好。其問卷Cronbach's α系數(shù)為0.83。其在高血壓患者中的靈敏度為0.93、特異度為0.53，在肺結(jié)核患者卷Cronbach's α 系數(shù)為0.64［14］，后來也被應(yīng)用于評(píng)價(jià)雙相情感障礙患者的服藥依從性。該量表適用廣，條目簡單易懂，但存在針對性不強(qiáng)，對雙相障礙的一些特定問題包括治療態(tài)度等一些重要問題沒有展示出來等問題。

2.2 服藥態(tài)度問卷（DAI）

該調(diào)查表是Hogan 等在1983 年開發(fā)的，被用于美國抗精神病藥物臨床干預(yù)有效性的研究［15］。該量表分為7 部分：主觀積極態(tài)度、主觀消極態(tài)度、健康/疾病、醫(yī)生、控制、預(yù)防、危害，共30 項(xiàng)。，其中6 項(xiàng)為正向問題（回答“正確”計(jì)1 分，“錯(cuò)誤”計(jì)-1 分），4 項(xiàng)為反向問題（回答“正確”計(jì)-1 分，“錯(cuò)誤”計(jì)1 分，分值越高，服藥依從性越好，其重測信度0.82，內(nèi)部一致性0.93。梁莉等［16］在精神分裂癥患者中應(yīng)用測得Cronbach's α 值為0.749，說明該問卷具有較好的內(nèi)部一致性。但未發(fā)現(xiàn)該量表在雙相障礙中的信效度檢驗(yàn)，建議未來對該量表在雙相障礙中的信效度進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 自知力及態(tài)度量表（ITAO）

該量表是1989 年由McEvoy 等開發(fā)的，主要評(píng)價(jià)精神分裂癥病人對疾病的認(rèn)識(shí)及服藥的態(tài)度，共有11 項(xiàng)，根據(jù)有無自知力分別記為0、1、2，得分高的患者表現(xiàn)出較好依從性［17］。劉華清等［18］的“自知力與治療態(tài)度問卷”在首發(fā)精神分裂癥的試用中其重測信度r=0.869，而評(píng)定者之間的信度為0.80，分半信度為0.903。同樣未發(fā)現(xiàn)該量表在雙相障礙中的信效度檢驗(yàn)，建議未來對該量表在雙相障礙中的信效度進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4 藥物依從性評(píng)定量表（MARS）

該問卷是Thompson 等基于MAQ 和DAI 于2000 年開發(fā)的，是用于精神病患者依從性評(píng)價(jià)的工具［19］。共有10 項(xiàng)，得分越高，則表示遵從程度越高。Cronbach's α 系數(shù)為0.75，重測信度0.72，信效度介于MAQ 和DAI 之間。其最初的驗(yàn)證是在精神分裂患者中，內(nèi)部一致性和可靠性良好（α＝0.75）。第2 次的驗(yàn)證是在一個(gè)較大的群體中，包括精神分裂癥、情感障礙或妄想障礙患者，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)部一致性（α＝0.60）［20］。因其包括患者服藥依從性行為、態(tài)度兩方面的評(píng)價(jià)，且條目較為簡單，故其臨床應(yīng)用較廣泛。

3 相關(guān)干預(yù)措施

3.1 心理干預(yù)

3.1.1 認(rèn)知療法：認(rèn)知行為療法是指通過改變不良認(rèn)知來消除一些不良行為的結(jié)構(gòu)化心理治療方法，而正念認(rèn)知療法是一種將正念冥想技巧與認(rèn)知行為療法相結(jié)合團(tuán)體治療方式。林壯國等［21］的研究中，對照組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，干預(yù)組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上輔以認(rèn)知行為療法，包括其治療方式、作用等講解；明確認(rèn)知扭曲原因并采取對應(yīng)措施；講解應(yīng)對性思維以及時(shí)調(diào)整療法；語言干預(yù)患者使其處于良好應(yīng)對狀態(tài)；記錄、監(jiān)督患者干預(yù)情況并持續(xù)干預(yù)。3 個(gè)月后，觀察組躁狂癥狀、社會(huì)功能缺陷及病恥感明顯降低，服藥依從性評(píng)分明顯提升，其他研究［22-23］的結(jié)果與該研究類似。白雪榮等［19］研究中，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用正念認(rèn)知干預(yù)，共干預(yù)3 個(gè)月。主要包括正念認(rèn)知小組創(chuàng)建、健康教育、針對性正念訓(xùn)練（正念呼吸、身體正念訓(xùn)練、正念冥想）基礎(chǔ)干預(yù)、強(qiáng)化干預(yù)等。結(jié)果觀察組藥物依從性評(píng)定量表（MARS）評(píng)分高于對照組，與林小容［24］等的研究結(jié)果一致。認(rèn)知療法干預(yù)周期較短，但相關(guān)研究僅評(píng)價(jià)了干預(yù)2—3 個(gè)月后患者的服藥依從性，對于停止認(rèn)知行為療法后遠(yuǎn)期干預(yù)效果并沒有進(jìn)一步研究。未來可以進(jìn)一步研究認(rèn)知行為療法干預(yù)后對雙相障礙服藥依從性的遠(yuǎn)期干預(yù)效果。

3.1.2 接納承諾療法

接納承諾療法通過對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其保持良好心理狀態(tài)，提高患者認(rèn)知行為能力。湯秀成等［25］將60 例雙相情感障礙患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組30 人，對照組維持原有藥物治療，干預(yù)組（分3 組）在對照組之上引入接納承諾療法，主要根據(jù)其治療模式及實(shí)施手冊，設(shè)計(jì)干預(yù)方案，每周2 次，每次90～120 min，共6 周。主要通過“你好朋友、傾聽你我他、擁抱壞情緒、認(rèn)知和解、活在當(dāng)下、和自己做朋友等”多個(gè)主題進(jìn)行臨床干預(yù)。結(jié)果干預(yù)組干預(yù)后躁狂癥狀、抑郁癥狀評(píng)分明顯低于干預(yù)前，藥物依從性評(píng)分明顯高于干預(yù)前，干預(yù)組干預(yù)前后的差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該研究干預(yù)組干預(yù)后躁狂癥狀、抑郁癥狀、藥物依從性評(píng)分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于干預(yù)周期較短，所以沒有明顯得出接納承諾療法明顯優(yōu)于對照組的結(jié)果，未來可以進(jìn)一步延長干預(yù)周期，評(píng)價(jià)接納承諾療法的干預(yù)效果。

3.2 行為干預(yù)

3.2.1 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論：互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論是護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，了解患者互動(dòng)能力、身體狀況、角色等情況下，與患者家屬協(xié)商制訂相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃過程。李鳳珍［26］等研究中觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論干預(yù)，包括在患者入院后與患者本人及家屬共同商定護(hù)理目標(biāo)，制定、執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃；傳授疾病知識(shí)給患者及家人并請家人監(jiān)督用藥；對護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)進(jìn)行客觀評(píng)估，未達(dá)到目標(biāo)時(shí)進(jìn)行原因分析并修訂方案，再次實(shí)施干預(yù)。結(jié)果觀察組的依從性評(píng)分高于對照組。郭靜等［27］研究中參照組按常規(guī)模式護(hù)理干預(yù)，研究組則用互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論護(hù)理干預(yù)，干預(yù)后研究組用藥依從性、護(hù)理滿意度分別為93.75%和95.83%，高于參照組（77.08%和81.25%），賈金鈴等［28］的研究與其類似。但該三項(xiàng)研究均未說明該干預(yù)措施的具體干預(yù)周期及遠(yuǎn)期的干預(yù)效果，后面研究者不利于借鑒。未來建議具體化互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)周期，增加出院后患者用藥依從性的效果評(píng)價(jià)。

3.2.2 動(dòng)機(jī)式訪談：動(dòng)機(jī)性訪談是一種以改善患者行為為目的的療法。與其他以改變行為和健康促進(jìn)為目標(biāo)的療法相比，動(dòng)機(jī)式訪談以患者為中心，在醫(yī)患雙方的協(xié)作下，通過動(dòng)員患者來實(shí)現(xiàn)對疾病治療。周文瓊［29］等研究中，對照組開展雙相情感障礙常規(guī)藥物治療，研究組基于此開展動(dòng)機(jī)式訪談，包括建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系；制訂治療目標(biāo)，引導(dǎo)患者反思自己存在不利于疾病控制的因素，主動(dòng)參與措施制定；協(xié)助患者找出自身矛盾，解釋不良行為負(fù)面影響，刺激患者提高健康行為；指導(dǎo)患者按照方案調(diào)整自己行為習(xí)慣，各項(xiàng)工作完成后與患者面談，將相關(guān)問題澄清并加以解決。離院時(shí)，兩組自知力與治療態(tài)度問卷量表（ITAO）、藥物依從性評(píng)定量表（MARS）評(píng)分較治療前均顯著提高；隨訪3個(gè)月時(shí)對照組ITAO、MARS評(píng)分較離院時(shí)均顯著降低，且低于研究組。但該研究隨訪3 個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)用藥依從性的只是采用了一些患者自我報(bào)告的一些主觀量表，可能會(huì)高估患者堅(jiān)持服藥的比例，建議未來有條件可以增加血液、尿液監(jiān)測等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，更具有說服力。

3.2.3 羅伊適應(yīng)模式護(hù)理干預(yù)：美國護(hù)理學(xué)家羅伊（Roy）提出，人是一個(gè)包括生物、心理、社會(huì)屬性的整體適應(yīng)性系統(tǒng)［30-31］。該系統(tǒng)分為5 部分：輸入、控制過程/應(yīng)對機(jī)制、適應(yīng)方式/效應(yīng)器、輸出和反饋。其中輸入部分由刺激和個(gè)體的適應(yīng)水平組成；控制過程包括調(diào)節(jié)系統(tǒng)和認(rèn)知系統(tǒng)，這兩個(gè)亞系統(tǒng)形成四種適應(yīng)方式，即生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴；系統(tǒng)的輸出部分是人通過對刺激的調(diào)節(jié)與控制所最終產(chǎn)生的行為，分為適應(yīng)性反應(yīng)和無效反應(yīng)；這兩種反應(yīng)又作為新的刺激輸入該系統(tǒng)。葉清等［32］研究中，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施羅伊適應(yīng)模式護(hù)理干預(yù)，主要包括：①一級(jí)評(píng)定：從四種適應(yīng)方式對患者行為進(jìn)行分析，判定其行為是適應(yīng)性反應(yīng)還是無效反應(yīng)；②二次評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)導(dǎo)致該反應(yīng)的刺激，識(shí)別主要刺激、相關(guān)刺激和內(nèi)在刺激；③護(hù)理診斷：完成以上評(píng)估后，給出相應(yīng)護(hù)理診斷，對威脅較大、較嚴(yán)重、需要快速解決的護(hù)理診斷進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注；④護(hù)理計(jì)劃：依據(jù)上述評(píng)估及診斷結(jié)果，制訂適合患者個(gè)體狀況的照護(hù)方案，以改善患者的適應(yīng)性，保障患者的身體健康，后續(xù)再通過一、二次評(píng)估判斷是否達(dá)到了預(yù)定目的。結(jié)果觀察組患者治療依從性、護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量評(píng)分高于對照組。武蘇等［33］的研究與其結(jié)果類似。羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)可提高患者的治療依從性和護(hù)理滿意度，改善其生活質(zhì)量。但兩類研究用藥依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)或比較單一，或沒有經(jīng)過信效度檢驗(yàn)，建議未來結(jié)合客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)血尿藥物濃度、藥片計(jì)數(shù)及相關(guān)公認(rèn)服藥依從性量表進(jìn)一步評(píng)價(jià)其模式的有效性，也可以進(jìn)一步隨訪評(píng)價(jià)該模式的遠(yuǎn)期干預(yù)效果。

3.3 家庭支持

相關(guān)研究［34］顯示，良好家庭功能有助于雙相障礙患者重新回歸社會(huì)。目前相關(guān)研究主要包括多家庭團(tuán)體治療、多元化家庭隨訪模式、家庭核心化延續(xù)護(hù)理支持等。多家庭團(tuán)體治療是一種新型團(tuán)體治療方式，張蓉［13］等研究中，對照組接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上接受多家庭團(tuán)體治療。包括在院密集干預(yù)階段：與患者一對一交流，幫助整合家庭功能；向患者家人疾病知識(shí)宣教、讓家屬督促患者規(guī)范用藥和監(jiān)測；干預(yù)期間，邀請有良好療效家庭進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。出院當(dāng)日及術(shù)后鞏固期：出院家庭之間進(jìn)行角色互換，例如組織家庭活動(dòng)；每月電話追蹤，持續(xù)藥物治療、疾病知識(shí)等健康教育，每月1 次，共持續(xù)2 月。結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組患者服藥總依從率為90.24%，高于對照組的69.05%。高瑩［35］等研究中，對照組采用常規(guī)電話隨訪，試驗(yàn)組采用多元化家庭隨訪模式，主要包括電話追蹤、微信隨訪、門診復(fù)診、上門隨訪等，共持續(xù)6 個(gè)月。結(jié)果試驗(yàn)組服藥依從率顯著高于對照組。李水蘭等［36］、劉翠萍等［37］的研究，對照組均實(shí)施常規(guī)延伸護(hù)理，觀察組實(shí)施以家庭為中心的延伸護(hù)理方案。主要包括組建家庭核心化延續(xù)護(hù)理組、護(hù)理對象出院后第1 周啟動(dòng)家庭核心化延續(xù)護(hù)理活動(dòng)，每周至少行延續(xù)護(hù)理隨訪1 次。在每次隨訪之前，與主照顧者進(jìn)行溝通、了解患者在家中疾病控制和康復(fù)狀況并針對性開展疾病控制與康復(fù)知識(shí)宣講。結(jié)果觀察組治療依從率、護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對照組。由此可見，有家庭參與的護(hù)理干預(yù)措施、延續(xù)護(hù)理支持可以提高患者服藥依從性，進(jìn)而提高患者家庭、社會(huì)功能及其生活質(zhì)量。但家庭參與的護(hù)理干預(yù)模式在日常實(shí)踐中可能存在家屬?zèng)]有時(shí)間等問題，而且也會(huì)產(chǎn)生一部分額外的工作量。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)智能干預(yù)

基于互聯(lián)網(wǎng)智能干預(yù)主要集中在國外，Menon 等［38］研究結(jié)果顯示，每2 周干預(yù)1 次的手機(jī)短信提醒可以提高雙相I 型障礙患者用藥依從性，并且在短信提醒停止后，這種好處至少可以持續(xù)3 個(gè)月。但是短信提醒不會(huì)影響其對治療的態(tài)度或生活質(zhì)量。Goulding等［39］一項(xiàng)單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)中，將研究智能手機(jī)干預(yù)是否通過增加獲得經(jīng)驗(yàn)支持的自我管理策略來降低雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和癥狀負(fù)擔(dān)，并改善生活質(zhì)量。該研究將收集藥物依從性、睡眠時(shí)間、各類常規(guī)、體征和癥狀的管理等數(shù)據(jù)。但該研究結(jié)果尚未表明。Hatzioannou 等［40］研究首先通過焦點(diǎn)小組訪談，定性評(píng)估成人雙相情感障礙患者教育需求，然后通過查找相關(guān)文獻(xiàn)共同制定干預(yù)措施。獲得的知識(shí)和自我管理技能有效性將通過物質(zhì)使用行為、健康軌跡控制、沖動(dòng)控制、堅(jiān)持藥物治療、復(fù)發(fā)預(yù)防、改善生活質(zhì)量及雙相情感障礙知識(shí)水平掌握情況得出。這些數(shù)據(jù)已被納入到面對面現(xiàn)場干預(yù)和數(shù)字平臺(tái)設(shè)計(jì)中，且該數(shù)字平臺(tái)已經(jīng)上線。但該研究剛完成干預(yù)組及對照組40 人的招募，后續(xù)研究結(jié)果尚未得出。目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道我國對精神病患者遠(yuǎn)程醫(yī)療，未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以聯(lián)合遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)開發(fā)者，依托政府部門的幫助，開發(fā)適合我國的遠(yuǎn)程智能醫(yī)療系統(tǒng)。

4 小結(jié)

藥物治療在雙相情感障礙患者疾病康復(fù)中發(fā)揮著重要作用，然而我國針對提高雙相情感障礙患者服藥依從性的準(zhǔn)確評(píng)估工具及干預(yù)措施高質(zhì)量研究仍較少。目前關(guān)于雙相情感障礙患者的用藥依從性評(píng)估主要是一些主觀性的自我報(bào)告量表，且量表中未包括藥物不良反應(yīng)、藥物成本等影響藥物依從性的條目，未來可以結(jié)合藥物依從性影響因素編制更具代表性的藥物依從性量表。另外藥物依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)除了主觀患者自評(píng)量表之外，可以與其他直接測量指標(biāo)血尿藥物濃度、間接測量指標(biāo)藥品計(jì)數(shù)等客觀指標(biāo)相結(jié)合，使研究結(jié)果更具說服力。除此之外，目前我國雙相情感障礙的護(hù)理干預(yù)措施主要集中在心理干預(yù)、行為干預(yù)、家庭支持等干預(yù)措施方面，針對遠(yuǎn)程智能醫(yī)療等方面的干預(yù)的文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，未來可以通過政府部門大力支持，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)開發(fā)者開發(fā)適合我國的遠(yuǎn)程智能醫(yī)療系統(tǒng)，用于雙相障礙患者的延續(xù)支持治療，提高雙相障礙患者的服藥依從性。