老年食管癌患者衰弱管理的研究進(jìn)展

張娟芳，汪 歡，鄧秦飛，魏小梅

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科，湖北 武漢，430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢，430022）

食管癌是全球常見的消化道惡性腫瘤之一，2020年全球食管癌的發(fā)病總例數(shù)為60.4萬，位列世界惡性疾病譜第8位；死亡人數(shù)54.4萬，位列惡性腫瘤死因譜第6 位；中國食管癌的發(fā)病總例數(shù)為32.4萬，位于中國惡性腫瘤疾病譜第6名；死亡人數(shù)30.1 萬，名列惡性腫瘤死因譜第4 名［1-2］。衰弱是一種機(jī)體易損性增加的臨床狀態(tài)，是一組由于機(jī)體的生理儲備下降或多系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致的綜合征，使得機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減弱［3］，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率［4-5］。老年食管癌患者衰弱狀況堪憂，及時(shí)有效的衰弱管理能有效改善患者的臨床結(jié)局。本研究就老年食管癌患者的衰弱管理進(jìn)行綜述，以期為構(gòu)建適合我國食管癌患者衰弱篩查評估工具及個體化管理方案提供參考。

1 老年食管癌衰弱研究的意義

老年食管癌患者的衰弱狀況不容樂觀，薛琦［6］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國老年食管癌患者術(shù)前衰弱的發(fā)生率約為41.8%。衰弱會使癌癥患者的依賴性增強(qiáng)，治療耐受性降低，增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且會增加再入院率和醫(yī)療費(fèi)用，給家庭和社會帶來沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)［7-9］。國外學(xué)者對患者的衰弱狀況研究較早，已建立衰弱相關(guān)數(shù)據(jù)庫，我國的研究尚處于初級階段，對老年食管癌衰弱的研究較為匱乏，應(yīng)提高對老年食管癌患者衰弱管理的重視程度。

1.1 住院時(shí)間延長，死亡率增加

衰弱是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。國外有數(shù)據(jù)顯示，食管癌衰弱患者的術(shù)后死亡率和住院時(shí)間均高于非衰弱患者，患者衰弱程度越高，術(shù)后死亡率越高，住院時(shí)間越長［10-11］。這可能因?yàn)樗ト趸颊叩捏w內(nèi)T淋巴細(xì)胞、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等指標(biāo)升高，生長激素和胰島素樣生長因子被抑制，免疫系統(tǒng)紊亂，能量代謝異常，肌肉損失加劇，機(jī)體呈惡病質(zhì)狀態(tài)，引起各器官系統(tǒng)功能衰退，增加了死亡率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。

1.2 生存質(zhì)量下降，甚至失能

生存質(zhì)量指個體在生理、心理、社會功能及物質(zhì)生活條件等各方面的客觀狀態(tài)和主觀感受，是老年人入院或死亡的重要預(yù)測指標(biāo)［13-14］。研究［15］指出，長期的低質(zhì)量生活會導(dǎo)致衰弱的發(fā)生，積極健康的心理狀態(tài)對衰弱的發(fā)展則有抑制和延緩作用。失能（Disability）指失去獨(dú)立生活的能力［16］。衰弱與失能互相影響，衰弱患者的失能風(fēng)險(xiǎn)是非衰弱患者的3 倍，失能降低患者的生存質(zhì)量，增加再入院的風(fēng)險(xiǎn)［17］。

1.3 并發(fā)癥

術(shù)前衰弱是影響術(shù)后并發(fā)癥的重要因素［18］。Ding 等［19］研究顯示，術(shù)前衰弱患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率是術(shù)前非衰弱患者的1.72 倍。衰弱是食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的敏感預(yù)測指標(biāo)［9］。薛琦［6］指出，老年食管癌術(shù)前衰弱患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、吻合口瘺、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非衰弱患者。

2 食管癌患者的衰弱篩查與評估

衰弱評估與干預(yù)的中國專家共識［20］指出，早期對衰弱進(jìn)行識別和干預(yù)可以減少失能、患者再入院率、長期照護(hù)需求以及住院費(fèi)用等。在國外，衰弱評估作為老年癌癥患者治療前評估的重要組成部分，可為制定綜合干預(yù)提供依據(jù)［21］。2012 年美國老年協(xié)會發(fā)布指南，建議把衰弱篩查納入術(shù)前評估［22］。衰弱的篩查與評估工具目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，暫無食管癌患者特異性的篩查評估工具，需要使用者根據(jù)情況選擇合適的工具。

2.1 衰弱篩查

2019 年9 月30 日，國際衰弱和肌肉減少癥研究會議（ICFSR）發(fā)布了識別和管理身體衰弱的循證指南［23］，指南推薦對65 歲以上的老年人應(yīng)進(jìn)行衰弱篩查，篩查的工具包括：臨床衰弱量表（CFS），F(xiàn)rail 量表（FS）和埃德蒙頓衰弱量表（EFS）。

2.1.1 CFS 量表：該量表由Rockwood 等［24］在2005年加拿大全民健康與老齡化調(diào)查中針對住院老人而開發(fā)的衰弱篩查量表。該量表屬于等級評定量表，臨床醫(yī)生在對老年人全面健康評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人生活自理能力和疾病程度分1～9 級，等級越高，衰弱程度越重，5～8 級為衰弱，4 級及以上則為臨床醫(yī)生衰弱管理的指征。該量表簡單易行，適合臨床使用；但需要經(jīng)過培訓(xùn)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來判斷，主觀性和靈活性較強(qiáng)，因此對評估人員的資質(zhì)有嚴(yán)格的要求［25］。此外，該量表篩查結(jié)果會受使用者的主觀影響，可能存在偏倚［26］。國外研究［27-28］指出，無論手術(shù)還是非手術(shù)治療，虛弱都會極大地影響老年食管癌患者的預(yù)后，CFS評分是一個有用的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。

2.1.2 FS 量表：該量表由國際營養(yǎng)與老齡化協(xié)會（IANA）制定，包括疲勞、阻力、慢速行走、疾病、體質(zhì)量下降＞5%等5個條目，每個條目1分，總分為0～5分，3～5分即存在衰弱［25］。該量表屬于自評量表，評估時(shí)間短，僅需15～30 s［29］，簡單快速，能夠預(yù)測患者的失能和死亡率［30］，適合臨床普篩使用。

2.1.3 EFS 量表：該量表由Rolfson 等［31］于2006 年提出，包括身體功能、一般健康狀況、認(rèn)知、情緒、營養(yǎng)、藥物使用、社會支持、排泄及功能獨(dú)立性9個領(lǐng)域，篩查范圍相對全面，篩查結(jié)果也較為細(xì)致。量表總分為0～17分，≥5分為衰弱，分?jǐn)?shù)越高則衰弱程度越高。該量表篩查時(shí)間約在5 min內(nèi)，適用于病房的老年手術(shù)患者［31-32］。

2.2 衰弱評估

相關(guān)指南［23］指出，應(yīng)對所有衰弱前期和衰弱的患者進(jìn)行評估，但目前尚缺乏評估衰弱的金標(biāo)準(zhǔn)。國外一篇系統(tǒng)評價(jià)推薦Fried 衰弱表型（FP）和衰弱指數(shù)（FI）作為判斷是否衰弱的標(biāo)準(zhǔn)［33］。

2.2.1 FP：2001 年由Fried 等［34］提出，目前在臨床應(yīng)用最為廣泛。該表型提出衰弱的5 項(xiàng)主要表現(xiàn)：疲乏、體力活動下降、握力差、步速慢、體重下降，滿足其中任意3 項(xiàng)及以上為衰弱，可有效預(yù)測老年人發(fā)生跌倒、住院、失能及死亡等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。該表型不適用于認(rèn)知功能障礙及精神和心理疾病的患者，若機(jī)體功能受損或處于急性期，握力和步速不能真實(shí)反映實(shí)際情況，且該工具并未納入心理、社會和疾病等因素，因此使用有局限性［35］。

2.2.2 FI：FI 是Mitnitski 等［36］研發(fā)的一種缺陷累積評估工具，指個體在某一個時(shí)點(diǎn)潛在的不健康測量指標(biāo)占所有測量指標(biāo)的比例，最初提出的衰弱指數(shù)包括70項(xiàng)變量，涵蓋了癥狀、臨床結(jié)果、社會支持、營養(yǎng)攝入及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等多維度內(nèi)容，F(xiàn)I＞0.25 為衰弱。FI 能反映老年患者的整體健康水平，對健康不良事件及臨床預(yù)后具有較強(qiáng)的預(yù)測作用，但其評估項(xiàng)目多且耗時(shí)長，需要專業(yè)人員進(jìn)行評估。

3 食管癌患者衰弱管理策略

衰弱是可逆的，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)衰弱評估的結(jié)果，為不同衰弱程度的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評級，制定多學(xué)科個性化的護(hù)理方案，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)管理，使患者能從衰弱的早期干預(yù)中獲益，從而減少衰弱帶來的各種不良結(jié)局［37］。術(shù)前通過增強(qiáng)患者機(jī)體功能，以使患者能夠承受手術(shù)的壓力，這一過程稱為預(yù)康復(fù)，是一種綜合性的干預(yù)措施，主要包括運(yùn)動、營養(yǎng)和心理三聯(lián)干預(yù)，能最大限度地改善患者圍術(shù)期結(jié)局［38-39］。

3.1 運(yùn)動干預(yù)

老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識中指出［20］：運(yùn)動干預(yù)是老年人預(yù)防或治療衰弱的最佳方式，低強(qiáng)度和長時(shí)間的運(yùn)動對患者的衰弱程度的減輕有重要意義，多種形式的運(yùn)動，如阻力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練等能夠提高患者平衡能力、肌肉力量，改善患者身體機(jī)能，有效減輕衰弱程度；國際衰弱和骨骼肌病研究會議推薦的指南［40］指出，結(jié)合阻力、耐力和平衡訓(xùn)練的多成分體育活動可能是改善衰弱老年患者身體狀況的最佳方式。即使是最衰弱的老年人也能從任何可耐受的體力活動中受益［41］。目前針對老年患者推薦的抗阻訓(xùn)練形式包括［42］：彈力帶、握力器、啞鈴、杠鈴等；有氧訓(xùn)練形式包括：健步走、慢跑、游泳、爬樓梯、跳舞、太極拳、八段錦等；平衡訓(xùn)練形式包括：單腿站立、兩腿前后站立、腳趾行走、腳跟行走等。最佳運(yùn)動頻率為每周2～3 次，每周可至少鍛煉3次，衰弱前期老年人的最佳運(yùn)動時(shí)間為45～60 min，衰弱老年人的最佳運(yùn)動時(shí)間為30～45 min［43-44］，需要強(qiáng)調(diào)的是，患者可根據(jù)自身耐受力調(diào)整運(yùn)動方式及時(shí)間，在其能耐受的情況下高強(qiáng)度的體育活動對改善衰弱狀態(tài)，延緩衰弱進(jìn)展的效果更佳。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該明確運(yùn)動干預(yù)的重要性，根據(jù)患者自身的身體狀況為患者制定個體化、人性化的運(yùn)動干預(yù)方案及監(jiān)督計(jì)劃，以達(dá)到干預(yù)的最佳效果。

3.2 營養(yǎng)干預(yù)

食管癌是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)最高的惡性腫瘤［45］，發(fā)生率為32.8%～85.0%［46］，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是營養(yǎng)正?；颊叩?.019 倍，長期營養(yǎng)不良則會導(dǎo)致機(jī)體肌肉質(zhì)量降低，引發(fā)肌少癥和衰弱，衰弱的出現(xiàn)進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良，兩者相互影響［47］。合適的營養(yǎng)干預(yù)可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱，對老年食管癌衰弱患者及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評估，有助于快速識別營養(yǎng)不良。體質(zhì)量下降是衰弱的一個重要特征，當(dāng)衰弱患者出現(xiàn)身體質(zhì)量減輕或診斷為營養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)或熱量。研究［48］發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)可以改善肌肉質(zhì)量和身體功能，補(bǔ)充蛋白質(zhì)是老年衰弱管理的一種有效干預(yù)措施。地中海飲食是一種以植物為基礎(chǔ)，以橄欖油為主要脂肪的飲食模式，有助于預(yù)防和改善衰弱狀態(tài)，降低衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［49］。食管癌患者常出現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食梗阻等情況，經(jīng)口攝入不足時(shí)可考慮使用營養(yǎng)補(bǔ)充制劑［50］。

3.3 心理干預(yù)

焦慮、抑郁等不良情緒可影響癌癥患者面對疾病的狀態(tài)，可能促進(jìn)癌癥的進(jìn)展，增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［51］。英國一項(xiàng)研究［52］顯示，食管癌患者焦慮的發(fā)生率為34%，抑郁的發(fā)生率為23%。焦慮、抑郁作為食管癌的常見危險(xiǎn)因素，可能降低患者的生命質(zhì)量和治療依從性，影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。醫(yī)護(hù)人員不僅要密切關(guān)注老年患者的軀體功能，還要注重患者的心理健康，加強(qiáng)人文關(guān)懷護(hù)理，如電話回訪、家庭訪視等，指導(dǎo)患者積極面對疾病，增加治療的信心。

3.4 綜合干預(yù)

目前無法確定哪種干預(yù)因素對改善患者衰弱結(jié)局的效果最佳，研究［23］表明，蛋白質(zhì)補(bǔ)充與力量訓(xùn)練等多成分運(yùn)動干預(yù)相結(jié)合是預(yù)防、延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱的有效干預(yù)措施，相比單一的干預(yù)方式，多因素干預(yù)，尤其運(yùn)動聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對老年人衰弱狀態(tài)的改善效果更為顯著。因此，醫(yī)護(hù)人員在制定干預(yù)方案時(shí)，可根據(jù)患者的需求和愛好，結(jié)合患者多方面的身體狀況，給予個性化的干預(yù)指導(dǎo)，并不斷調(diào)整多因素組合的干預(yù)方案，及時(shí)反饋，以提高干預(yù)效果。

4 小結(jié)

我國對老年食管癌患者衰弱的研究進(jìn)展較少。目前臨床衰弱篩查及評估工具為漢化版，尚缺乏老年食管癌衰弱患者特異性工具，且使用無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在混用現(xiàn)象。根據(jù)相關(guān)指南［23］，應(yīng)組建由老年學(xué)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、健康管理師、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師、護(hù)士等組成的MDT 團(tuán)隊(duì)來管理衰弱患者，使用特異性工具進(jìn)行衰弱篩查評估，多學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建符合我國老年食管癌衰弱患者的個體化管理方案，改善臨床不良結(jié)局。