耳穴貼壓治療胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的研究進展

張 依

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 外一科，北京，100078）

胃癌為目前最常見的消化道惡性腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的第三大原因［1］。手術(shù)是胃癌 的首選治療方法，但是術(shù)后機體處于高分解的狀態(tài)，身體素質(zhì)和抵抗力處于一個較低的水平，加之腸胃功能紊亂，不利于吸收營養(yǎng)，影響康復的進程。早期營養(yǎng)支持既能提供能量和營養(yǎng)物質(zhì)以供給細胞的代謝，降低術(shù)后并發(fā)癥，又能促進患者腸道功能的恢復，維持胃腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)完整性，促進康復。近年來，臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)耳穴貼壓對改善胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性具有一定的療效。本文從耳穴貼壓對改善胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的研究現(xiàn)狀展開論述，以期為臨床探索新的治療思路提供參考。

1 胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的發(fā)病機制

1.1 病因以及發(fā)病機制

胃癌患者因為癌細胞快速擴張，導致營養(yǎng)物質(zhì)的代謝異常，葡萄糖生成及其利用異常、增加蛋白質(zhì)的分解以及加速脂肪的分解，且營養(yǎng)攝入不足還會加劇患者的病情惡化。胃癌患者術(shù)后由于麻醉、手術(shù)刺激等原因，容易出現(xiàn)消化道麻痹，加之患者術(shù)前多營養(yǎng)不良、腫瘤消耗，且需胃腸減壓或禁食6～8 h 等為手術(shù)做腸道準備，導致患者處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，以及術(shù)后胃腸減壓、禁食等因素導致機體處于高分解代謝的狀態(tài)，營養(yǎng)代謝底物被消耗，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收受到影響，多種原因都導致胃癌術(shù)后患者嚴重營養(yǎng)不足，傷口愈合延遲，感染等并發(fā)癥的風險增加。據(jù)文獻報道，術(shù)后營養(yǎng)不良患者比營養(yǎng)正?；颊呋疾l(fā)癥的概率高2.30～3.47倍，住院時間也會延長［2］。故胃癌術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持尤為重要，已然成為臨床共識。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，保護腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，防止細菌移位，改善患者機體免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)［3］。營養(yǎng)支持方案在實施過程中，制劑選擇、護理、自身病情等因素都會影響腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。研究［4］顯示，43%～63%患者不能耐受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，可出現(xiàn)胃殘余量增多、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，導致治療終止，嚴重影響患者病情的恢復。

常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)脂質(zhì)成分是長鏈三酰甘油（LCT），但是在體內(nèi)吸收需要多個步驟：膽鹽乳化、胰酶水解、肉毒堿轉(zhuǎn)運，胃癌術(shù)后缺乏膽鹽、胰酶、肉毒堿，機體則無法利用LCT，進而出現(xiàn)腹瀉的腸道不耐受的表現(xiàn)［5］。此外，吳麗紅等［6］提出，術(shù)后低水平血清白蛋白和較高的血糖更容易導致患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，患者的病情越嚴重，機體的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，小腸的吸收和蠕動功能出現(xiàn)障礙，營養(yǎng)耐受性變差，術(shù)后患者全身的血液會重新分布，腸道會出現(xiàn)嚴重缺血、缺氧和再灌注損傷，患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性也會受到影響。

1.2 中醫(yī)對胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的病因以及發(fā)病機制認識

胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受根據(jù)其臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹、腹瀉等癥狀，歸屬于“病滿”、“嘔吐、腹脹、納呆、胃反”、“泄瀉”等中醫(yī)疾病范疇。胃腸屬于六腑，中醫(yī)認為“以通為用，以降為順”，胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受多因胃癌術(shù)后正氣虧虛，脾胃功能紊亂，氣機升降失常所致。具體表現(xiàn)為：胃癌長期耗傷正氣，手術(shù)祛除癌邪的同時也在損傷人體正氣，術(shù)后患者需要久臥，久臥亦再傷氣，多因致使元氣大傷，脾胃之氣衰微，后天之本受損，氣血生化乏源，氣虛而無力推動，導致中焦氣機郁滯及腑氣壅滯，胃腸失于受盛腐熟傳化通降，而導致惡心、嘔吐等癥狀，氣虛導致中氣下陷，引起腹瀉等癥。此外，醫(yī)家認為手術(shù)在攻逐癌邪之時，術(shù)中出血，術(shù)后瘀血留滯，經(jīng)絡臟腑功能受損，中焦氣機郁結(jié)，而致腹脹等癥。綜上，本病的病因病機主要責之于胃癌患者正氣不足，加之手術(shù)再傷正氣，使得脾、胃、腸腑功能紊亂。

2 耳穴治療胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的方法和機制

2.1 耳穴貼壓的方法

耳穴貼壓是指采用王不留籽、磁珠或者磁片貼敷在相應耳穴位置并用膠布固定，又稱為壓籽、壓豆、壓丸或者埋豆。耳穴埋豆可以用手指對按壓部位，刺激相應耳穴，起到調(diào)節(jié)人體的臟腑經(jīng)絡、組織器官以及軀干四肢的作用［7］。耳穴是疾病的反應點和治療點，通過探穴棒探出相應的疾病點，進行點壓和按摩，有助于緩解疾病。

2.2 耳穴治療胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的機制

耳穴治療疾病的歷史悠久源長，春秋戰(zhàn)國時期便有記載，《靈樞·五邪》中提及：“邪在肝，則兩脅中痛……取耳間青脈起者去其掣?！倍ǖ姆植既缤怪迷谧訉m內(nèi)的胎兒，是一種全息療法。中醫(yī)認為“宗脈之所聚、十二經(jīng)脈皆上通于耳”，穴位本為經(jīng)脈氣血匯聚之處，而耳穴是宗脈匯聚的地方，聯(lián)絡著全身的臟腑經(jīng)絡，與人體的經(jīng)絡臟腑聯(lián)系密切，當身體的某個部位產(chǎn)生病變，尋經(jīng)脈線路傳遞至耳部，進而顯示出異常。耳穴治療通過刺激臟腑對應的穴位，可以干預和調(diào)節(jié)相應的病變。

耳穴可以對腸道產(chǎn)生良性的刺激，通過活躍腸道的自主神經(jīng)，通過神經(jīng)與經(jīng)絡的傳導的反射作用，使胃腸的蠕動功能增強，消化液的分泌增加，通過腸道的蠕動排除體內(nèi)的積滯，使腸道內(nèi)氣體順利排出的同時，縮短胃腸蠕動恢復時間［8］。南楠等［9］研究耳穴貼壓對胃癌根治術(shù)后胃腸功能的調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓可以通過某些機制去直接或間接地調(diào)節(jié)機體的自主神經(jīng)，而促進胃腸道激素的分泌，加快胃動素及胃泌素的合成，提高血清胃動素及胃泌素的水平，有利于胃竇、胃體肌肉的收縮與運動，促進胃腸道的蠕動，加快胃腸功能的恢復。

耳穴治療刺激皮質(zhì)下、內(nèi)分泌，通過調(diào)節(jié)人體大腦皮層的抑制和興奮功能，起到鎮(zhèn)驚、安神、止痛的功效；交感穴通過調(diào)節(jié)人體的自主神經(jīng)功能，加快內(nèi)臟平滑肌收縮，消除腹瀉和脹滿等癥狀［10］。胃、大腸等消化器官對應的耳穴有和胃降逆止嘔的功效，能夠促進胃腸的功能，緩解腹脹、腹瀉和惡心嘔吐。上述穴位聯(lián)合使用，可以起到疏經(jīng)通絡，調(diào)暢氣血、調(diào)暢脾胃氣機，調(diào)節(jié)神經(jīng)、安和臟腑等功效。且操作較方便簡單、安全有效，不良反應少，患者接受度高。

3 耳穴治療胃癌術(shù)后有早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的臨床應用

3.1 單純耳穴貼壓法

王愛梅等［11］將70 例胃癌術(shù)后患者分為對照組和研究組，對照組采取常規(guī)護理措施進行干預，研究組在前者基礎上，于耳穴神門、胃、大腸三處穴位用王不留行子進行貼壓，并對探針所得的陽性反應點貼壓和按摩，治療后患者的腹脹發(fā)生率、腹脹的分級評分、同期腸內(nèi)營養(yǎng)總量、鼻腸管拔除時間、住院時間均低于對照組（P<0.05）。陳玉容等［12］將23 例行全胃切除術(shù)后的老年胃癌患者分為對照組和觀察組，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療與護理，并同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)供應。觀察組則在此方案基礎上實施耳穴壓豆，選用胃、脾、小腸、大腸、三焦、心、肝、皮質(zhì)下、交感以及神門耳穴。治療后結(jié)果顯示觀察組的胃腸功能恢復早于對照組（P＜0.05），兩組血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PAB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）均升高，且觀察組營養(yǎng)水平高于對照組。張夢華等［13］將105 例胃癌術(shù)后老年患者分為營養(yǎng)組和耳穴組，營養(yǎng)組在常規(guī)護理措施上予以營養(yǎng)支持，而耳穴組在營養(yǎng)組的基礎上于雙側(cè)胃穴、皮質(zhì)下、大腸、小腸、神門、交感穴、阿是穴處依次用王不留行籽按壓。結(jié)果表明耳穴組的胃腸功能恢復時間早于營養(yǎng)組（P＜0.05），耳穴組的營養(yǎng)改善也較營養(yǎng)組更明顯。張伏芝等［14］將92 例胃癌術(shù)后患者細分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)護理措施進行干預，觀察組則在前者基礎上選取肝、腦、神門、胃、交感等穴進行王不留行籽壓丸。結(jié)果表明對照組的胃腸功能情況以及營養(yǎng)狀態(tài)改善次于觀察組。耳穴貼壓對改善胃癌術(shù)后患者的胃腸道功能，減輕并發(fā)癥，提高營養(yǎng)攝入有著積極作用。

3.2 耳穴結(jié)合其他療法

李孫霞等［15］將100 例胃癌根治術(shù)患者分為對照組和觀察組，兩組均給予營養(yǎng)支持，觀察組在此基礎上加益氣安中解郁湯，并對耳穴交感、神門、皮質(zhì)下、肝、脾、胃、心、大腸、小腸處用磁珠進行耳穴貼壓，治療后患者的胃腸功能改善明顯早于對照組，營養(yǎng)狀況包括ALB、PAB、TRF 等優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

高玲等［16］將胃大部手術(shù)切除的60 例胃癌患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用的常規(guī)護理，觀察組是于前者基礎上實施中醫(yī)個性化護理，包括在神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下進行耳穴埋豆，太沖、百會、內(nèi)關(guān)、合谷穴位按摩，心虛膽怯者加選膽、胃失和降者加選胃、心腎不交者加選腎、肝火旺盛者加選肝，腹脹患者取三焦、脾、胃穴位，惡心嘔吐者選交感、內(nèi)分泌、神門穴，根據(jù)患者具體癥狀辨證施護，結(jié)果表明中醫(yī)個性化護理組的胃腸功能恢復更快。高亞玲等［17］將102 例胃癌術(shù)后患者隨機分為2 組，對照組采用常規(guī)護理干預，而試驗組在對照組基礎上實施中醫(yī)特色護理，包括封包治療、中藥熏洗、穴位按摩和耳穴壓豆，在肺、脾、胃、大腸以及小腸等穴位貼敷王不留行籽，結(jié)果與常規(guī)組比較，試驗組的效果更好。可見，耳穴療法對于胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受有確切療效，耳穴結(jié)合中西醫(yī)療法能進一步改善胃癌術(shù)后患者的胃腸道功能，促進營養(yǎng)吸收，有利于提高生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，手術(shù)是治療該病的主要方式。胃癌術(shù)后受多種因素影響患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，且在補充營養(yǎng)物質(zhì)和熱量時，會造成腸內(nèi)不耐受的癥狀。耳穴壓豆可以用于胃癌患者術(shù)后促進胃腸功能蠕動恢復，減少手術(shù)并發(fā)癥，療效顯著。目前，關(guān)于耳穴貼壓治療胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的臨床研究尚處在探索和完善階段：①選穴標準不統(tǒng)一：研究工作者多根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇穴位，且研究方案多為常規(guī)取穴，少數(shù)會根據(jù)癥狀進行加減取穴，缺少辨證取穴的闡述。耳穴從以下穴位中選取：交感、神門、皮質(zhì)下、肝、脾、胃、心、大腸、小腸、三焦，腦等，取穴的數(shù)量為3～9 個不等，部分會加入陽性反應點，多為單側(cè)取穴，一般間隔3 天換對側(cè)耳穴；每日按壓次數(shù)3～6 次不等，每穴按壓時間2～10 min 不等，或控制次數(shù)20～30 次。研究［18］顯示，耳穴貼壓治療便秘時，辨證取穴的方案更優(yōu)于常規(guī)取穴的方案。因此，臨床采用耳穴治療時可以根據(jù)癥狀加減取穴，對選擇穴位的單雙數(shù)、干預時間、間隔時間、按壓的強度和治療療程的設置統(tǒng)一的量化規(guī)定，使治療更規(guī)范。②研究設計有待進一步完善：療效標準的選擇不統(tǒng)一，胃腸功能的判斷多根據(jù)術(shù)后腸鳴音恢復時間及首次排氣和首次排便時間；營養(yǎng)標準的選擇不同，如血清指標，相關(guān)蛋白和激素的含量，或根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸入量等不同的方式來檢測其營養(yǎng)狀態(tài)。耳穴治療的介入時間從術(shù)后清醒到術(shù)后3 d，療程跨度則是4～14 d 不等。耳穴壓豆雖然操作簡單，但對操作技術(shù)仍有一定的要求，操作人員是否經(jīng)過統(tǒng)一的培訓、培訓的時間以及研究者有無制定權(quán)威統(tǒng)一的耳穴操作標準，并根據(jù)標準判斷人員的資質(zhì)要求等尚未形成統(tǒng)一共識。