我國長護(hù)險(xiǎn)制度的法治保障：日本經(jīng)驗(yàn)與中國進(jìn)路

馬祿偉 華東政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)法學(xué)院

一、引言

預(yù)計(jì)“十四五”時(shí)期，我國60歲及以上人口將突破3億，面對人口老齡化與高齡化、失能化、少子化、空巢化并發(fā)，高齡與失能老人的社會護(hù)理需求日趨旺盛的現(xiàn)實(shí)情況，亟須建立一種事先分散風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、事后及時(shí)補(bǔ)償損失的制度安排。我國于2016年起開始試點(diǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)險(xiǎn)）制度，至今已覆蓋全國49個(gè)城市、1.45億人。根據(jù)試點(diǎn)目標(biāo)，我國力爭在“十四五”期間，基本形成適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長護(hù)險(xiǎn)制度政策框架，推動(dòng)建立健全滿足群眾多元化需求的多層次長護(hù)險(xiǎn)制度。

日本與我國同為東亞國家，兩者養(yǎng)老現(xiàn)狀具有高度相似性，例如：兩國的老年人都偏好居家護(hù)理，養(yǎng)老模式以居家照護(hù)為主、機(jī)構(gòu)照護(hù)為輔；兩國的家庭規(guī)模日趨向核心家庭演化，家庭養(yǎng)老壓力均不斷加重；兩國的人口老齡化嚴(yán)重，政府壓力皆較大?？梢姡腥諆蓢谌丝诶淆g化、家庭結(jié)構(gòu)變化、家庭護(hù)理功能弱化、社會保障制度形成基礎(chǔ)以及文化屬性等方面有共同性，這使得對兩者制度的比較成為可能。早在2000年就正式實(shí)施的日本介護(hù)保險(xiǎn)制度，其所積累的豐富經(jīng)驗(yàn)自然值得我國學(xué)習(xí)、借鑒。

二、我國長護(hù)險(xiǎn)制度責(zé)任和角色的定位爭議

與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家相比，我國仍屬于發(fā)展中國家，地區(qū)之間發(fā)展不平衡，而且面臨著老年人絕對數(shù)大、老齡化速度快和未富先老占比高的特點(diǎn)，大額財(cái)政支付保費(fèi)會遇到挑戰(zhàn)。2020年1月23日，原銀保監(jiān)會等13個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》，明確提出應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與國家長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，加快發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)。然而，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)的積極性不高，其原因主要是長護(hù)險(xiǎn)的發(fā)生率極低，沒有短期災(zāi)難性支出，不適合開發(fā)成商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品；長護(hù)險(xiǎn)的產(chǎn)品規(guī)模小，產(chǎn)品售價(jià)低；個(gè)別地方醫(yī)保部門對商業(yè)保險(xiǎn)公司基于醫(yī)保、長護(hù)險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行二次商業(yè)開發(fā)的行為較為排斥。

以下圍繞長護(hù)險(xiǎn)的保險(xiǎn)模式、政府責(zé)任、社會責(zé)任三個(gè)方面展開論述。

（一）關(guān)于適用社會保險(xiǎn)模式的爭議

長護(hù)險(xiǎn)的社會保險(xiǎn)模式是指在立法的基礎(chǔ)上，遵循效率與公平相結(jié)合的原則，在資金籌集方面多體現(xiàn)為自我保障輔以國家補(bǔ)償機(jī)制，為公民提供一系列基本生活保障（李秉坤，2014）。目前，就長護(hù)險(xiǎn)的制度模式，我國主流觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)采取“獨(dú)立建制+社會保險(xiǎn)”的模式。其中，張盈華（2016）認(rèn)為，傳統(tǒng)的社會救助模式不能適應(yīng)新形勢下的長期護(hù)理需求，國家保障模式不符合中國社會保障體制改革新方向，政府津貼模式易出現(xiàn)挪作他用的風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)模式需要特殊土壤才能充當(dāng)“基本險(xiǎn)”，我國長護(hù)險(xiǎn)已具備獨(dú)立建制的條件。胡曉義（2016）認(rèn)為，在長護(hù)險(xiǎn)制度安排方面，應(yīng)當(dāng)采取社會保險(xiǎn)模式，將長護(hù)險(xiǎn)作為獨(dú)立于養(yǎng)老、醫(yī)療、生育、工傷和失業(yè)保險(xiǎn)外的另一制度。當(dāng)前我國長護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的界限模糊，導(dǎo)致長護(hù)險(xiǎn)成為醫(yī)療保險(xiǎn)的附屬品，這不符合我國對長護(hù)險(xiǎn)的定位。

我國《社會保險(xiǎn)法》于2011年7月1日正式實(shí)施，該法作為我國社會保險(xiǎn)政策的基本法，已確立了現(xiàn)有五大險(xiǎn)種是我國社會保險(xiǎn)政策的組成部分，并未將失能護(hù)理納入社會保險(xiǎn)的政策范圍，同時(shí)五大險(xiǎn)種由相應(yīng)的社會保障部門經(jīng)辦?？梢?，我國當(dāng)前社會保險(xiǎn)政策框架已經(jīng)基本定型。在這種情況下，構(gòu)建獨(dú)立的長護(hù)險(xiǎn)制度不僅具有政策法規(guī)層面的難度，同時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也將面臨操作上的阻力和壓力。然而，若以掛靠醫(yī)療保險(xiǎn)的形式發(fā)展長護(hù)險(xiǎn)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)呈碎片化、統(tǒng)籌層次較低的特點(diǎn)，也為長護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)提出了不小的難題。筆者認(rèn)為，原則上長護(hù)險(xiǎn)制度不應(yīng)鞏固和擴(kuò)張這種碎片化結(jié)構(gòu)，而應(yīng)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，以此為契機(jī)，逐步破除這種碎片化結(jié)構(gòu)，擴(kuò)展失能護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任，建立公平共享的制度模式。

（二）政府的責(zé)任和角色定位不清

目前構(gòu)建長護(hù)險(xiǎn)制度面臨的首要問題是：政府應(yīng)以怎樣的方式出面并承擔(dān)多大的責(zé)任？總體而言，將長護(hù)險(xiǎn)定位為政府責(zé)任其出發(fā)點(diǎn)是值得肯定的，但也要避免政府過于慷慨，以至形成“福利病”，從而扼殺和阻礙市場積極性。顯然這與政府所能承受的責(zé)任并不相稱。以下，筆者以時(shí)間為脈絡(luò)，對我國各部委頒發(fā)的相關(guān)文件進(jìn)行梳理，借此也能清楚地了解我國各部門對長期護(hù)理服務(wù)的功能定位不盡相同。

首先，2016年6月27 日，國家人社部下發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）。該《指導(dǎo)意見》明確指出，長期護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)是為長期失能人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理。由此可知，國家人社部對長期護(hù)理服務(wù)的功能定位以“生活照料”為主，以“醫(yī)療護(hù)理”為輔。筆者認(rèn)為，明確將基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入護(hù)理保險(xiǎn)資金支付范圍，這既是對試點(diǎn)工作作出原則性的規(guī)定，也給了各地進(jìn)行政策創(chuàng)新的空間。不過，換一個(gè)角度來看，在各地創(chuàng)新實(shí)踐中容易出現(xiàn)五花八門的新問題，會給后續(xù)制度的統(tǒng)一造成不必要的障礙。

其次，根據(jù)國家民政部于2017年9月21日公布的《民政部對“關(guān)于建立我國長期護(hù)理保障體系的建議”的答復(fù)》中的相關(guān)內(nèi)容，長期護(hù)理服務(wù)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，更加重視提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。對之進(jìn)一步解讀，民政部將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聚焦在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)勢互補(bǔ)、提高老年人長期照護(hù)質(zhì)量以及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)“提質(zhì)增效”上，更加重視提升服務(wù)能力和改善服務(wù)質(zhì)量?？梢姡裾繉﹂L期護(hù)理服務(wù)的功能定位是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

再次，依照國家衛(wèi)健委于2019年12月5日發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)工作的通知》，該《通知》明確指出，老年護(hù)理服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照分級診療的要求，結(jié)合功能定位，根據(jù)老年患者疾病特點(diǎn)、自理能力情況以及多元化護(hù)理新需求等，增加老年護(hù)理服務(wù)供給。由此可知，衛(wèi)健委對長期護(hù)理服務(wù)的功能定位以“醫(yī)療護(hù)理”為主，服務(wù)供給機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長期護(hù)理服務(wù)實(shí)為臨床護(hù)理向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鋪開這樣一個(gè)漸變的發(fā)展過程。

（三）社會的責(zé)任和角色定位有待明確

據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，我國老年人大多數(shù)都選擇居家和社區(qū)養(yǎng)老方式，從而形成“9073”的格局，意即90%左右的老年人是居家養(yǎng)老，7%左右的老年人依托社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人則入住專業(yè)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老?？紤]到生育率下降、人均壽命延長，依靠子女養(yǎng)老人均負(fù)擔(dān)過重，且養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與中國的傳統(tǒng)文化不匹配，中國人養(yǎng)老的主流仍是社區(qū)居家養(yǎng)老結(jié)合的方式（謝文敏，2023）。

老年人入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老或是采用家庭護(hù)理方式，使用社區(qū)照顧資源時(shí)的影響因素主要有以下幾類：性別、年齡、疾病進(jìn)程、功能依賴程度、疾病數(shù)、居住安排、受照顧方式和偏好等。然而，女性、年長者、獨(dú)居者、患重疾者、身體功能障礙者、近一年內(nèi)有住院史者、有行為問題的老人護(hù)理需求者，他們使用社區(qū)照顧資源的頻率相對較高。同樣，護(hù)理人的自身狀態(tài)也影響著老年人選擇護(hù)理的方式。例如，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員為女性、較年輕、無配偶、能與受照顧的老人同住等，那么需要護(hù)理的老人選擇入住這類機(jī)構(gòu)的比率也較高。失能老人能否在家中接受照顧，依賴于護(hù)理人員的照顧意愿、動(dòng)機(jī)和所承擔(dān)的護(hù)理負(fù)荷程度。家庭護(hù)理人員與失能老人之間的關(guān)系、護(hù)理過程中的正向激勵(lì)也是重要的因變量（陳誠誠，2016）。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將長期護(hù)理服務(wù)定義為由正規(guī)、非正規(guī)照護(hù)提供者及志愿者進(jìn)行的護(hù)理照料活動(dòng)體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)保持較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)。商業(yè)保險(xiǎn)向長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的介入，無疑有助于社會福利服務(wù)的改善。以上海為例，長期護(hù)理服務(wù)特點(diǎn)為整合普遍保障基金，形成一個(gè)與已有社會保險(xiǎn)項(xiàng)目相關(guān)但又相對獨(dú)立的“社會福利項(xiàng)目”。它能對既有的社會保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行整合，利用其醫(yī)療保險(xiǎn)基金充裕的優(yōu)勢，將醫(yī)?；鸩糠纸Y(jié)余轉(zhuǎn)移至一個(gè)獨(dú)立的長期照護(hù)基金，以支持長期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展。

不過，2018年，上海市人民政府辦公廳發(fā)布的《貫徹〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的若干意見〉的實(shí)施意見》第五條直接開宗明義地規(guī)定：“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與建設(shè)多層次長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。推動(dòng)在社會保險(xiǎn)領(lǐng)域引入市場機(jī)制，探索建立委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的新型管理模式，適時(shí)開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。通過醫(yī)?？ㄙY金購買等手段，支持購買商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)?！遍L護(hù)險(xiǎn)的角色定位從社會保險(xiǎn)漸漸轉(zhuǎn)向商業(yè)保險(xiǎn)的輪廓已十分清晰。僅此一點(diǎn)，可見上海政府的決策是有遠(yuǎn)見的。

三、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的法治保障經(jīng)驗(yàn)

（一）日本介護(hù)保險(xiǎn)制度具有優(yōu)越性

日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度是汲取了多國經(jīng)驗(yàn)且富有創(chuàng)意的制度體系，在參考了德國式的社會保險(xiǎn)方式、北歐式的市町村主導(dǎo)模式、美國式的案例管理模式和澳大利亞等國的介護(hù)管理模式的基礎(chǔ)上創(chuàng)設(shè)出的全新制度，以構(gòu)建任何人都可以享受介護(hù)服務(wù)框架和飛躍性增加服務(wù)供給總量的一整套制度體系（田中滋、櫪本一三郎，2017）。日本學(xué)者認(rèn)為，要特別注意日本介護(hù)保險(xiǎn)制度是完全不同于醫(yī)療保險(xiǎn)的一種獨(dú)立制度。詳言之，第一，介護(hù)保險(xiǎn)的申請和使用流程極為復(fù)雜，與憑醫(yī)療保險(xiǎn)證即可前往醫(yī)院進(jìn)行就診的醫(yī)療保險(xiǎn)完全不同；第二，與醫(yī)療保險(xiǎn)相比，介護(hù)保險(xiǎn)的支付范圍極為有限，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，只要醫(yī)生認(rèn)為有必要，其所提供的醫(yī)療服務(wù)就沒有費(fèi)用和標(biāo)準(zhǔn)的上限，而介護(hù)保險(xiǎn)規(guī)定了按需要護(hù)理程度所能提供的服務(wù)費(fèi)用總額上限，超出部分原則上將由自己負(fù)擔(dān)（二木立，2000）。

日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度采用的是“公共財(cái)政提供開支、民間機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的模式，屬于“準(zhǔn)市場”的一種。福祉服務(wù)在經(jīng)濟(jì)學(xué)中屬于一種“公共產(chǎn)品”，如果全部交由市場進(jìn)行分配，福祉服務(wù)將無法完全提供給真正需要的人。在確立市場經(jīng)濟(jì)體制之后，幾乎各個(gè)國家都經(jīng)歷了“市場失靈”的現(xiàn)象，因此日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度才選擇了“準(zhǔn)市場”的形式，用行政力量確保福祉服務(wù)的供給，由市場提供福祉服務(wù)（石踴紳一郎，2016）。

日本是老齡化最早的國家之一，早在20世紀(jì)70年代就步入了老齡化社會。因此，20世紀(jì)70年代至80年代期間，日本老年人的護(hù)理出現(xiàn)長期化、重度化現(xiàn)象，大大加重了日本家庭負(fù)擔(dān)（平岡公一，1998）。同一時(shí)期，日本發(fā)生了歷史上著名的“社會性住院”這一奇異的現(xiàn)象，即無論從家庭護(hù)理角度，還是從社會福利制度角度，都無法符合護(hù)理需求條件的老人，其或其家人主動(dòng)通過老人住院的方式解決護(hù)理需求，以減輕家庭負(fù)擔(dān)。其結(jié)果，即出現(xiàn)醫(yī)療資源被不合理占用，導(dǎo)致真正需要醫(yī)療服務(wù)的人無法得到必要護(hù)理的情況，甚至還發(fā)生多起孤寡空巢老人自殺的慘事。

隨著日本介護(hù)保險(xiǎn)制度不斷發(fā)展，日本厚生省意識到傳統(tǒng)的家庭護(hù)理和救濟(jì)性的公共救助已無法滿足民眾未來護(hù)理需求的增長，遂嘗試通過“實(shí)物支付”的社會保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“護(hù)理社會化”（增山干高，1998）。日本自20 世紀(jì)80年代起便始終將老年人的長期護(hù)理服務(wù)視為政府職能范疇，于1997年出臺的《介護(hù)保險(xiǎn)法》是對此種立法觀念的承接。在觀念層面，日本社會長期奉行“日本型福祉社會論”，以建設(shè)“福利國家”為內(nèi)政方針，于20世紀(jì)60年代初期經(jīng)濟(jì)發(fā)展尚未達(dá)到推廣普及性福利政策的條件下，便建成了基本的福利體制框架，實(shí)現(xiàn)了全民皆保險(xiǎn)與皆年金制度（文阡簫，2019）。在“福利國家”的建設(shè)中，面對必然形成的財(cái)政壓力，日本政府并未將長期護(hù)理工作交給市場，而是于1986年頒布了《地方政府行政機(jī)關(guān)作為國家機(jī)關(guān)的職權(quán)的安排與合理化法》，將國家的財(cái)政壓力分散到各個(gè)地方，規(guī)定福祉相關(guān)服務(wù)劃歸為地方行政事務(wù)，這也是如今日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施由市町村（基層行政組織單位）為主、都道府縣（市町村上級行政組織單位）為輔的原因所在。

（二）日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的立法經(jīng)驗(yàn)值得借鑒

一國的介護(hù)制度，只能依據(jù)本國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國民福利意識、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等條件，因地制宜地進(jìn)行設(shè)計(jì)。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度沿著注重專業(yè)化發(fā)展路徑、完善就地養(yǎng)老的原則，專注發(fā)展社會整合型護(hù)理。該制度在立法過程中，各部門曾經(jīng)在制度模式的選擇、服務(wù)內(nèi)容、覆蓋范圍等細(xì)節(jié)的設(shè)計(jì)問題上存在嚴(yán)重的分歧。制度的最終定型，是在多方參與的前提下，經(jīng)過相關(guān)利益集團(tuán)的博弈和協(xié)商最后達(dá)成一致的結(jié)果。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度強(qiáng)制全體國民參保，在較大程度上解決了全社會共同面臨的老年護(hù)理問題，體現(xiàn)了其公平性，且便于全國統(tǒng)一調(diào)配，福利性較高。

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的籌資對象由政府、用人單位與參保人三方組成。日本各級政府補(bǔ)貼50%，其中，中央政府負(fù)擔(dān)25%，都道府縣及市町村各負(fù)擔(dān)12.5%（設(shè)施服務(wù)費(fèi)部分因涉及地方財(cái)政規(guī)定了5%的上下浮動(dòng)調(diào)整），參保人所需支付的保險(xiǎn)費(fèi)并非固定，而是以當(dāng)?shù)厮袇⒈Ｈ说念A(yù)計(jì)總數(shù)與某一類參保人的預(yù)計(jì)總數(shù)為基準(zhǔn)，計(jì)算出一個(gè)“負(fù)擔(dān)率”并以此計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)，“負(fù)擔(dān)率”每三年為一個(gè)計(jì)算周期，保證參保人繳付“恰如其分”的保險(xiǎn)費(fèi)，以免造成不必要的負(fù)擔(dān)。此外，針對不同收入人群，日本介護(hù)保險(xiǎn)的津貼給付制定了特殊負(fù)擔(dān)規(guī)定，實(shí)現(xiàn)了介護(hù)制度資源的合理配置?？紤]到各個(gè)市町村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不均衡，對其中75歲以上高齡者比例較高或高齡者收入低于全國平均值的市町村進(jìn)行國庫負(fù)擔(dān)金給付，撥款比例一般為該市町村實(shí)際提供的介護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)給付費(fèi)總額的5%。

具體而言，國家層面將綜合考慮各個(gè)市町村中75 歲以上人口占第1 號被保險(xiǎn)人的比例和第1號被保險(xiǎn)人的收入分布情況進(jìn)行撥款。對于有較多高齡老人后期加入介護(hù)保險(xiǎn)的市町村以及被保險(xiǎn)人中低收入人群較多的市町村，國家的財(cái)政撥款比例將相對較高，從而減輕第1 號被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)比例（鈴木榮之心，2022）。在日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的設(shè)立過程中，立法者承擔(dān)著國民對解決護(hù)理問題期待較高的壓力，也面臨著老齡化與核心家庭化加重、介護(hù)離職情況頻發(fā)等各種新舊問題的挑戰(zhàn)。為此，政黨、各主管省廳、地方團(tuán)體、醫(yī)療和福利相關(guān)團(tuán)體對該制度展開大規(guī)模的調(diào)整，耗時(shí)長久。

事實(shí)上，在日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的構(gòu)思過程中，對此有近10 套以上的制度草案。此后，經(jīng)歷了一系列的研究和論證過程，厚生省、各主管省廳、地方團(tuán)體經(jīng)過數(shù)次嚴(yán)格的調(diào)整，最終將介護(hù)保險(xiǎn)的制度框架固定了下來，即“介護(hù)保險(xiǎn)人為市町村與各個(gè)特別區(qū)，介護(hù)被保險(xiǎn)人為65歲以上人口或40歲以上64歲以下的事業(yè)者，介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)從被保險(xiǎn)人年輕時(shí)便與醫(yī)療保險(xiǎn)金一體征收”，后續(xù)還制定了相關(guān)大綱，獲得了老年人保健福祉審議會和社會保障制度審議會的肯定。

四、中日比較下我國長護(hù)險(xiǎn)制度的完善之策

（一）立法先行：建立完備的法律保障體系

我國長護(hù)險(xiǎn)制度應(yīng)該本著制度有法可依的原則，摒棄以往摸索型改革的模式。長護(hù)險(xiǎn)相較于其他險(xiǎn)種，最大的區(qū)別在于服務(wù)供給與現(xiàn)金流同樣重要，需要融資端和服務(wù)端并重，不可偏廢其一（鄭秉文，2017）。長護(hù)險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)有兩個(gè)條件并重，一是充分的融資和基金的財(cái)務(wù)平衡；二是成熟的服務(wù)市場和充足的護(hù)理人才供給。護(hù)理需求者的權(quán)利依據(jù)法律而定，以避免隨意執(zhí)行而難以達(dá)到預(yù)期的經(jīng)濟(jì)和社會效果。在立法過程中，既要注意防止醫(yī)療造假和護(hù)理服務(wù)欺詐，也要避免出現(xiàn)因缺乏有效的監(jiān)管和運(yùn)行統(tǒng)籌，造成醫(yī)療和護(hù)理成本浪費(fèi)的情況，筆者建議在籌資端、待遇給付端、準(zhǔn)入端等階段要統(tǒng)一立法。

不因種族、性別、階層不同而采用差別性、歧視性的照護(hù)服務(wù)，而是應(yīng)該以個(gè)人實(shí)際需求為導(dǎo)向，構(gòu)建政府主導(dǎo)型、針對所有公民統(tǒng)一的老年長期照護(hù)服務(wù)的長護(hù)險(xiǎn)制度。因此，政府需要設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)護(hù)理需求的評估，并使用全國統(tǒng)一的評估工具、標(biāo)準(zhǔn)，使得評估最大限度地體現(xiàn)客觀性和公平性。

日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度從開始立法到頒布實(shí)施歷時(shí)近五年。在這五年中，日本政府對介護(hù)保險(xiǎn)的建制背景、籌資模式、服務(wù)方式、費(fèi)用支付等內(nèi)容向社會進(jìn)行深入的普及宣傳。日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》中對護(hù)理等級、服務(wù)內(nèi)容、保費(fèi)給付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容作出詳細(xì)規(guī)定，并用保險(xiǎn)提供全面的服務(wù)來滿足需求，從而減少社會化住院的現(xiàn)象。1995年，日本政府提出了“關(guān)于創(chuàng)設(shè)護(hù)理保險(xiǎn)制度”的方案。該方案通過改革，將護(hù)理制度由原來的面向低收入老年人口的“行政措施”制度，轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛉w中老年人護(hù)理服務(wù)需求者的社會保險(xiǎn)制度，以減輕政府在社會保障方面的財(cái)政壓力；同時(shí)，對低收入、生活陷入困境、遭受地震災(zāi)害的老人，實(shí)行免費(fèi)的護(hù)理服務(wù)的特別保護(hù)措施。

在我國推行長護(hù)險(xiǎn)的各個(gè)試點(diǎn)城市中，長護(hù)險(xiǎn)的支付方式、補(bǔ)償對象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付金額均存在較大差異?？紤]到長護(hù)險(xiǎn)未來將以商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的形式發(fā)展競爭，各個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的支付方式與支付金額存在一定的差異無可厚非，但若給付對象的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異又缺乏必要監(jiān)管的話，極易出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的私下串通，導(dǎo)致惡意篡改被保險(xiǎn)人的實(shí)際失能評價(jià)的情況發(fā)生。盡管日本系因“社會型模式”而給出統(tǒng)一的給付對象認(rèn)定流程和標(biāo)準(zhǔn)，我國立法中仍然可以吸收其亮點(diǎn)之處加以活用。例如，對補(bǔ)償對象的認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)該由法律通過列舉式或要求相關(guān)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)持牌進(jìn)行認(rèn)定的形式進(jìn)行限制，保證認(rèn)定結(jié)果的專業(yè)性；又如，對補(bǔ)償對象的認(rèn)定流程應(yīng)當(dāng)立法規(guī)定，必須經(jīng)過兩次認(rèn)定流程或兩級機(jī)構(gòu)的相互確認(rèn)，保證認(rèn)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

考慮到我國不同年齡段老年人對長期護(hù)理服務(wù)的需求差異及護(hù)理服務(wù)資源的有效配置，筆者認(rèn)為，對被保險(xiǎn)人和護(hù)理服務(wù)仍然有進(jìn)行合理分類的必要，但應(yīng)當(dāng)避免機(jī)械與不切實(shí)際的分類方法。立法過程需要綜合考慮各地老年人的收入水平、健康狀況、實(shí)際需求、內(nèi)心所想等因素，將此作為設(shè)計(jì)分類的重要依據(jù)。

（二）量力而行：合理界定政府責(zé)任權(quán)限

在家庭照護(hù)功能弱化的情況下，如何妥善處理政府、社會和個(gè)人三者在老年長期照護(hù)服務(wù)中的關(guān)系是十分重要的。政府作為首要的責(zé)任主體，對社會福利制度的建設(shè)和發(fā)展起到主導(dǎo)性作用。政府有義務(wù)為老年人尤其是失能老人提供全面專業(yè)的長期照護(hù)，使他們能夠享受到最適當(dāng)和最有效的長期照護(hù)。長期護(hù)理體系有兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的目標(biāo)，即盡可能地維持和改善失能老人的自理生活能力、盡可能地滿足失能老人對社會和環(huán)境的要求（裴曉梅，2021）。

日本在借鑒德國的經(jīng)驗(yàn)時(shí)并非全部照抄。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度規(guī)定被保險(xiǎn)人為40周歲以上的國民，分別為參保人在市町村內(nèi)擁有住所的65 歲以上老人和40—64 歲在市町村有住所且參加醫(yī)療保險(xiǎn)的群體。相較于德國長護(hù)險(xiǎn)的參保人員，日本的保險(xiǎn)覆蓋范圍相對較窄。同樣在受益人群的范圍上，日本包括65歲以上有護(hù)理需求者，及40—64歲由多種特定疾病引起護(hù)理需求的群體。這點(diǎn)相較于德國全體有護(hù)理需求的國民，其保險(xiǎn)覆蓋范圍同樣較窄。

另外，日本的保費(fèi)籌資主要來自政府財(cái)政投入、保費(fèi)籌集和使用者共付三大來源。65 歲以上者80%的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)從年金中扣除，20%的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)為自主繳納。40—64歲被保險(xiǎn)人的護(hù)理保費(fèi)隨同醫(yī)療費(fèi)用一并繳納。

我國東西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均、人口老齡化率差距比較大，長護(hù)險(xiǎn)的費(fèi)率相差同樣也較大。筆者建議，先從老年人起步，逐漸向全年齡段失能人群的全覆蓋過渡。參照日本經(jīng)驗(yàn)，分梯次降低年齡門檻，為覆蓋老年人和全人群覆蓋設(shè)定一定的過渡期。待后期制度運(yùn)行良好、護(hù)理保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)得到改善后，逐步過渡至全體國民包括所有的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民等，全人群都能享受長期護(hù)理服務(wù)，并通過社會長護(hù)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)干預(yù)和控制慢性疾病及醫(yī)護(hù)成本的愿景。

筆者認(rèn)為，在初始發(fā)展過程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的引入是長護(hù)險(xiǎn)制度極為重要的一環(huán)。如此，一方面可以減輕政府的人力、物力、財(cái)力負(fù)擔(dān)，節(jié)約經(jīng)辦管理成本，提高經(jīng)辦管理效率，政府只承擔(dān)政策制定、監(jiān)督管理、資金籌集等工作；另一方面，可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，借助商業(yè)保險(xiǎn)在精算管理、風(fēng)險(xiǎn)防控、客戶服務(wù)等方面的豐富經(jīng)驗(yàn)。近年來醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用不斷上漲，老年人醫(yī)療費(fèi)用增長尤快，給老年人的未來生活帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從保障范圍來看，老年護(hù)理需求的復(fù)雜性及居民收入水平的差異性決定了長護(hù)險(xiǎn)的內(nèi)容應(yīng)具有多樣性，而商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)靈活的個(gè)性化保單設(shè)計(jì)較之社會保險(xiǎn)能更好地滿足這一要求。

（三）躬體力行：構(gòu)建中國特色長護(hù)險(xiǎn)制度

加強(qiáng)黨的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，形成合力，構(gòu)建有特色的長護(hù)險(xiǎn)制度。我國長護(hù)險(xiǎn)制度處于試點(diǎn)階段，亟須對長護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施效果進(jìn)行綜合評價(jià)，為進(jìn)一步在全國范圍內(nèi)的制度推廣提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。筆者認(rèn)為，長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)能否成功，不僅有賴于必要的籌資要素和組織結(jié)構(gòu)，更有賴于一套社會文化規(guī)范，以此來保證其合理性、適當(dāng)性和可持續(xù)性。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度為推動(dòng)各類介護(hù)保險(xiǎn)參與主體之間的信息共有和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，致力于推動(dòng)“介護(hù)協(xié)議體”的設(shè)置。其具體做法是，一方面，由當(dāng)?shù)厥姓?、社會福祉協(xié)議會、社區(qū)整體支援中心三方派出代表，就“介護(hù)協(xié)議體”對當(dāng)?shù)鼐用衿毡殛P(guān)心的問題作出重點(diǎn)說明；另一方面，由基層自治組織、老年人保護(hù)組織、婦女保護(hù)組織、民生委員、地方社區(qū)福祉協(xié)議會各方參與，就當(dāng)?shù)啬壳暗淖o(hù)理服務(wù)資源進(jìn)行信息整合，同時(shí)將各方均無法解決的護(hù)理服務(wù)問題可視化，從而實(shí)現(xiàn)居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)服務(wù)的有效聯(lián)動(dòng)，取得較好的效果。

此外，日本采取了各種各樣的抑制費(fèi)用的措施，例如要求被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)食宿費(fèi)用，從而使得使用介護(hù)設(shè)施服務(wù)的被保險(xiǎn)人與入住介護(hù)機(jī)構(gòu)的被保險(xiǎn)人所支付的自費(fèi)部分金額無限接近，遂得以控制請求介護(hù)服務(wù)的被保險(xiǎn)人人數(shù)（飯島節(jié)，2006）。

與此相對，我國在初期籌資水平不高的情況下，長護(hù)險(xiǎn)制度要堅(jiān)持低起點(diǎn)、廣覆蓋、?；镜牟呗?。在保障范圍上，優(yōu)先解決基本生活照料和基本醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用支出，通過漸進(jìn)的方式逐步過渡到全民強(qiáng)制長護(hù)險(xiǎn)模式。要積極鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入長護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)域，與社會基本長護(hù)險(xiǎn)形成互補(bǔ)機(jī)制。盡管國家政策層面已經(jīng)倡導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入社會保障體系中，但商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)畢竟是以營利為目的的企業(yè)法人，在參與長護(hù)險(xiǎn)模式中面臨諸多現(xiàn)實(shí)困境，如保險(xiǎn)成本高、退休人員收入不高等，存在著參與高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和銷售動(dòng)力不足之問題。

有鑒于此，筆者建議，考慮到公立社保機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦過程中人力、物力、財(cái)力有限，而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所具有的經(jīng)辦優(yōu)勢，可適時(shí)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)。初試階段，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，僅參與部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，基本上不承擔(dān)基金盈虧風(fēng)險(xiǎn)，只是收取一定基金管理費(fèi)用，而由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)盈虧責(zé)任。

通過鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營，利用自身優(yōu)勢逐步拓展護(hù)理保險(xiǎn)市場業(yè)務(wù)，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有較大的激勵(lì)作用。筆者建議立足我國的國情，根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平來思考長護(hù)險(xiǎn)制度。同時(shí)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對社會性長期護(hù)理保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充作用，健全多層次長期護(hù)理保障制度。在長護(hù)險(xiǎn)制度公私合作機(jī)制基礎(chǔ)之上，運(yùn)用法律的強(qiáng)制方式，就公私合作的合作范圍、監(jiān)管方式、盈虧承擔(dān)作出明確規(guī)定，充分發(fā)揮各主體的積極性，利用自身資源和優(yōu)勢來共同推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)制度健康運(yùn)行。