基于張錫純吐血證治探析老年嘔血辨治思路*

王家興,汪湃,馮曉潔,王媛媛

北京市和平里醫(yī)院,北京 100000

嘔血是指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血,血液經(jīng)口腔嘔出[1]。老年人群嘔血發(fā)病特點(diǎn)不同于中青年人,研究表明[2-3],消化道潰瘍、消化道惡性腫瘤、長期服用非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)、抗血小板藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物以及高齡等是老年人嘔血的主要原因,同時易伴發(fā)腦梗死[4]、心肌梗死等危急重癥,具有再出血風(fēng)險[5]。在臨床表現(xiàn)上,由于胃腸道神經(jīng)感知能力下降及NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用,其腹痛癥狀常不明顯[3]。目前,西醫(yī)內(nèi)鏡下止血治療仍然是老年嘔血最有效的治療方式,但對于無法耐受內(nèi)鏡治療的老年人,中醫(yī)藥亦有其獨(dú)特優(yōu)勢。研究表明,老年人體質(zhì)特點(diǎn)多呈偏頗體質(zhì)及復(fù)合體質(zhì),復(fù)合體質(zhì)中陰虛質(zhì)及陽虛質(zhì)并見,總體以虛性、虛實(shí)夾雜體質(zhì)居多[6-8]。張錫純在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中列“論吐血衄血之原因及治法”篇,確立了吐血六因、治療六法及七方等,形成了獨(dú)特的診療體系。唐宗?！堆C論》中列“吐血”篇,確立了止血、消瘀、寧血及補(bǔ)血四法[9]。筆者參考張錫純與唐宗海辨治吐血的思路,結(jié)合老年人體質(zhì)特點(diǎn),探討老年吐血證治如下。

1 吐血病機(jī)

吐血之病由嘔吐與出血兩方面因素相合而成,故應(yīng)知嘔吐與出血的單獨(dú)病機(jī)。氣為血之帥,血為氣之守,氣得血而靜謐,氣結(jié)則血凝,氣虛則血脫,氣迫則血走,氣不止而血欲止,不可得矣[10]。吐血一病,血無胃氣的上逆則無法自胃上吐于口,故本病首當(dāng)責(zé)之胃氣不降。張錫純認(rèn)為 “胃氣不降”之證除胃本身病變外,更多由于沖氣上逆,故治療吐血首以降胃斂沖為通法,使沖胃之氣下行,嘔吐止,則血必不上逆。張錫純以為,生代赭石為降胃要藥。本書176個醫(yī)方中含代赭石者有24方,約占14%;在其227個醫(yī)案中,用代赭石者有58方,占25.5%[11]。代赭石用量為9～120 g,跨度較大。而關(guān)于吐血之證,張錫純認(rèn)為,患者多兼腎虛,故代赭石用量較少,多為18～30 g[12],且代赭石當(dāng)用生品,其言:“生研服之不傷腸胃……大能養(yǎng)血……雖降逆而不傷正氣,通燥結(jié)而豪無開破,若煅用之則無斯效”[13]。其以為生用,則鐵氧未分,鐵為生血之原料,氧為血運(yùn)之物,腸胃者,屬土,土主運(yùn)化,而血之化來自水谷精微,茲者土運(yùn)化之產(chǎn)物也,故鐵氧未分之代赭石服之,則“大能養(yǎng)血”,不傷胃腸[14]。對于胃熱吐衄者,張錫純以少量生代赭石代仲景瀉心湯中大黃,清熱降逆而無耗氣傷陰之弊,更符合老年人虛實(shí)夾雜、陰血虧少的體質(zhì)特點(diǎn)。此外,半夏亦為降胃安沖之要藥,以生代赭石伍半夏可增加鎮(zhèn)沖氣之力,如后之所述之寒降湯、溫降湯、清降湯[15]。但老年人陰虛明顯者,若吐血勢緩則不建議應(yīng)用,若吐血量大勢急,可暫用收一時止血之功,不可久用,恐加重陰傷。

2 辨證論治

沖脈在循行中并于足少陰,隸屬于陽明,又通于厥陰,可見沖氣上沖與腎臟之虛以及肝氣之恣橫密切相關(guān)[13]。因此,“性急多怒,肝膽氣逆協(xié)沖氣上干”與“腎虛不能攝沖,氣逆上沖于胃”為沖氣上沖的主要病因[16]。而對于老年患者,兩者往往互相夾雜,故在降胃斂沖以治標(biāo)的同時,益腎平肝必不可少。然益腎幾分?平肝幾分?當(dāng)依據(jù)脈診。脈診可以快速了解患者體質(zhì)狀態(tài),大大減輕因老年人記憶力、表達(dá)力下降而導(dǎo)致癥狀描述不清,抓取病機(jī)困難的情況。張錫純在診治吐血的過程中重視脈象部位的變化,常以脈位確定病變部位,具體表現(xiàn)為:寸部候心(左)肺(右)及上焦,關(guān)部候肝膽(左)脾胃(右)及中焦,尺部候腎臟及下焦。對于沖氣上逆,張錫純遵循前賢“直上直下,沖脈昭昭”之論,認(rèn)為所謂直上直下,即脈勢弦硬,脈體直長,究其原因?yàn)?下焦氣化失司或脾胃中氣虛弱,以致肝氣逆亂而上沖[17]。這在老年患者中十分常見,觸之脈象弦硬,實(shí)為脾腎兩虛之象。此外,張錫純對于左、右脈脈位、脈率、脈長、脈勢、流利度、緊張度等均有詳細(xì)記載,憑脈診可判斷疾病的寒熱虛實(shí),氣機(jī)升降及病勢淺深[18]。

出血病機(jī)可歸結(jié)為熱、瘀、虛三個方面,即熱(外感或內(nèi)傷)傷血絡(luò),迫血妄行;瘀血留滯,血不歸經(jīng);氣虛不攝,血溢脈外[19]。其中瘀血往往作為病理產(chǎn)物存在,推動病情發(fā)展,使疾病遷延難愈,變證叢生。(1)熱邪煎熬津液,黏滯為瘀;(2)氣虛推動無力而留瘀;(3)肝郁氣滯,血運(yùn)瘀滯;(4)離經(jīng)之血,未出體外,無論新舊均為瘀血;(5)久病入絡(luò),久病必瘀[20-21]。即無論因熱、因虛、因郁,瘀血均可產(chǎn)生,并成為或主要,或次要因素而誘發(fā)或加重出血。唐容川提出治血四法,消瘀僅次于止血之后,可見消瘀之重要性。張錫純不同于唐容川之消瘀次于止血之后,而是將化瘀融于止血方中,老年人體質(zhì)虛實(shí)夾雜,熱、瘀、虛往往兼而有之,分清主次,合而治之,才能取得較好療效,具體辨治如下。

2.1 胃熱吐血脈洪滑而長,或上入魚際,重按甚實(shí)。此三部脈皆為陽脈,洪脈來盛去衰,主陽盛陰虛之病[22];滑脈為陽中之陰,主痰飲、食積等;長脈亦是有余之脈,可主陽明熱深[22]。張錫純以寒涼重墜之藥清熱降胃則血止,方用平胃寒降湯(生代赭石一兩,瓜蔞仁一兩,生白芍八錢,竹茹三錢,牛蒡子三錢,甘草錢半)。

2.2 肝火沖胃,胃氣尚足吐血左脈弦長有力,張錫純認(rèn)為,“弦為肝脈,至弦硬有力無論見于何部,皆系有肝火過升之弊?！盵13]故治以降胃、涼肝、鎮(zhèn)肝以止血,方選瀉肝降胃湯(生代赭石八錢,生白芍一兩,生石決明六錢,瓜蔞仁四錢,甘草四錢,龍膽草二錢,青黛二錢),方中重用芍藥、石決明及龍膽、青黛諸藥以涼肝、鎮(zhèn)肝,同時予甘草緩肝健脾。

2.3 肝火沖胃,胃氣虧虛吐血右脈弦長有力,時覺有氣起自下焦,上沖胃腑,治以降胃、斂沖、鎮(zhèn)肝。方選鎮(zhèn)沖降胃湯(生代赭石一兩,生懷山藥一兩,生龍骨八錢,生牡蠣八錢,生白芍三錢,廣三七二錢,甘草二錢),方中龍骨、牡蠣不但能斂沖,還能鎮(zhèn)肝。張錫純認(rèn)為:“肝雖居右,其氣化實(shí)先行于左,脾雖居左,其氣化實(shí)先行于右。”[13]即肝氣左升,胃氣右降,反映于脈象即左關(guān)候肝膽,右關(guān)候脾胃。弦為肝氣有余之脈,今現(xiàn)于右關(guān),當(dāng)為土虛木承之象,重在土虛,故方中重用懷山藥健脾益氣養(yǎng)陰,而減少涼肝鎮(zhèn)肝之品。老年患者可增加生白術(shù),黨參等以加強(qiáng)建中之力。

2.4 氣虛吐血脈弦而硬急,轉(zhuǎn)似有力者。張錫純言:“本證脈象似有力而非真有力,實(shí)則為下元虛損,中氣衰憊,沖氣胃氣因虛上逆”[13]。治以降逆、建中、補(bǔ)腎,方選保元清降湯(生代赭石一兩,野臺參五錢,生地黃一兩,生懷山藥八錢,凈萸肉八錢,生龍骨六錢,生白芍四錢,廣三七三錢)。筆者認(rèn)為,老年患者,無論何種原因吐血,多兼氣虛,當(dāng)仿張錫純保元清降湯之意,時時兼顧脾腎之氣。

2.5 陽虛吐血脈虛濡而遲弱,此三部脈皆為陰脈。虛脈主血虛之象;濡脈主亡血陰虛之象;而遲脈無力為虛寒之象[22]。三脈相合,為胃陽虛而胃氣不降兼有血虛之象。陽虛為氣虛之甚,老年吐血者多見。張錫純以溫補(bǔ)開通之藥,降胃、暖胃則血止。方選健胃溫降湯(生代赭石八錢,生懷山藥六錢,白術(shù)四錢,干姜三錢,清半夏三錢,生白芍二錢,厚樸錢半,即溫降湯加減)。方中干姜與芍藥有相互制約之意,張錫純言:“用芍藥者,防肝中所寄之相火不受干姜之溫?zé)嵋病腋螢椴匮K,得芍藥之涼潤者養(yǎng)之,則寧謐收斂,有寧血之意,而血不妄行”[13]。本證雖無肝火犯胃,然亦要時時提防,可見組方之全面。吐血之證因寒者極少。《濟(jì)生方·失血論治》認(rèn)為,失血可由多種原因?qū)е?因于熱者多。《素問玄機(jī)原病式·熱類》亦認(rèn)為失血主要由熱盛所致。《景岳全書·血證》將出血的病機(jī)提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。老年人中,陽虛質(zhì)者較中青年人為多,重視中焦陽虛吐血可有效避免錯診及漏診。

2.6 管破出血張錫純借鑒西醫(yī)關(guān)于嘔血即胃中血管破理論,從中醫(yī)角度進(jìn)一步闡發(fā)吐血病機(jī),即“陽明厥逆,胃腑氣血必有膨脹之弊,此血管之所以易破也,降其逆氣,血管之破者自閉?！盵13]以生代赭石、清半夏等降逆止血?！霸O(shè)有不閉者,則用龍骨,牡蠣諸收澀之藥以補(bǔ)之”[13]。據(jù)此創(chuàng)立補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯(生龍骨一兩,生牡蠣一兩,山萸肉一兩,三七二錢),治療胃絡(luò)損傷,吐血久不愈者。張錫純認(rèn)為:“龍骨,牡蠣,山萸肉性皆收澀又兼具開通之力”[13]。龍骨善化瘀血,牡蠣善消堅(jiān)結(jié),二藥合用,能使血之未離經(jīng)者永安其宅,血之已離經(jīng)者盡化其滯[23]。研究發(fā)現(xiàn)[24-25],張錫純的補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯治療支氣管擴(kuò)張性咯血療效顯著。

此外,飲食不節(jié)、外感六淫、跌打損傷、情志失調(diào)、內(nèi)傷勞倦、失治誤治、大氣下陷、基礎(chǔ)用藥等均可成為老年人吐血的誘因[26],在以上辨證基礎(chǔ)上,詳審病因,積極祛除誘發(fā)因素,有助于更快緩解病情及避免復(fù)發(fā)。

3 知常達(dá)變,重視變證

3.1 吐血變證之陰欲竭本證吐血致陰分虧損,不能斂陽而作熱,不能納氣而作喘……諸虛證峰起,脈象浮數(shù),重按無力。治以降胃斂沖,滋陰益氣,化瘀止血,方選滋陰清降湯(生代赭石八錢,生懷山藥一兩,生地黃八錢,生龍骨六錢,生牡蠣六錢,生白芍四錢,廣三七二錢,甘草二錢,即清降湯加減)。張錫純言:“生山藥液濃益腎,能滋潤血脈,固攝氣化,寧嗽定喘,宜用生者煮汁飲之,不可炒用,以其含蛋白質(zhì)甚多,炒之則其蛋白質(zhì)焦枯,服之無效”[13]。山藥為藥食同源之品,張錫純常以山藥煮粥治療諸虛損之病,老年者可常服。張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中白芍與山藥同用的方劑有23首,而吐血方中有四首皆以山藥、白芍同用,可收甲己化土,肝胃同治,降胃止逆之效[27]。

3.2 吐血變證之氣欲脫本證吐血過多,較陰欲竭進(jìn)一步加重,血脫而氣亦將脫,脈上盛下虛,上焦兼煩熱。故在滋陰清降湯基礎(chǔ)上更加益氣固脫之品。方選保元寒降湯(生代赭石一兩,野臺參五錢,生地黃一兩,知母八錢,凈萸肉八錢,生龍骨六錢,生牡蠣六錢,生白芍四錢,廣三七末三錢)。方中凈萸肉味酸,能收斂元?dú)?振作精神,固澀滑脫以斂陰固陽。筆者認(rèn)為,對于老年體弱患者,不必待陰欲竭,氣欲脫再益陰固陽,恐氣血難復(fù),可在疾病早期便酌情應(yīng)用上述益氣養(yǎng)陰固脫之法,以防病進(jìn)。

若出血量較大,或久病不愈,可加用化血丹(鍛花蕊石三錢,三七二錢,鍛血余一錢),本方化瘀止血,可治療一切血證。若兼咳嗽者,無論咳血、吐血、衄血,皆當(dāng)急治其咳嗽[13]。張錫純用川貝母合生懷山藥治療。此外,枇杷葉、旋覆花等既降肺氣,又降胃氣,亦可在此癥中加減應(yīng)用。

4 用藥禁忌

4.1 忌重用或但用涼藥及藥炭強(qiáng)止其血吐衄之時,血不歸經(jīng),遽止以涼藥及藥炭,則經(jīng)絡(luò)瘀塞,血止之后,轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證……需配伍三七、大黃、山楂、血余炭等化瘀止血之品[13]。

4.2 忌用升提諸藥黃芪、升麻、柴胡、桔梗諸藥能助氣上升,血亦隨之上升……若確因大氣下陷而用之,必佐以龍骨、牡蠣,以固血之本源[13]。

5 小結(jié)

從張錫純所創(chuàng)諸方及書中醫(yī)案,可歸納出其治療吐血的基本用藥,降胃以止血用生代赭石18～30 g,清半夏9 g,赤石脂15～24 g,竹茹9 g等,陽明熱甚,體質(zhì)壯實(shí)者可用大黃;化瘀止血用三七末6～9 g;滋陰寧血柔肝用生白芍6～30 g。在此基礎(chǔ)上再隨證加減,如斂沖用生龍骨18～24 g,生牡蠣18～24 g;清肝鎮(zhèn)肝用生石決明18 g,龍膽草6 g,凈青黛6 g;疏肝用川楝子12 g,生麥芽9 g;滋陰養(yǎng)血清熱用生地黃16～30 g,知母24 g,熟地黃30 g,生懷山藥18～30 g;益氣固脫用凈萸肉24 g;健脾益氣用野臺參15 g,白術(shù)12 g;溫補(bǔ)中焦用干姜9 g;降肺化痰用川貝母9～12 g,瓜蔞仁18～30 g。相比唐容川所創(chuàng)治療血證四法,張錫純治吐血諸方,不拘泥其順序,且無寧血、補(bǔ)血專方,而是將消瘀、寧血及補(bǔ)血法寓于止血一法之中,一方多用,止血而不留瘀,補(bǔ)虛而不壅滯,沖、胃、肝、脾、腎往往多向兼顧,藥用全面而重點(diǎn)突出。筆者認(rèn)為,張錫純處方特點(diǎn)更加適用于老年患者。首先,老年患者體質(zhì)多虛實(shí)夾雜,多臟虛損,若但止血,恐在止血過程中由于瘀血驟然形成,而發(fā)生真心痛、中風(fēng)-中臟腑等危急重癥;若但消瘀,又恐正虛難復(fù),再次引發(fā)出血。故止血與消瘀當(dāng)同時進(jìn)行,唯根據(jù)吐血的情況不同側(cè)重不同爾。但若為急性吐血,吐血量較大,則應(yīng)如唐容川所言:“以止血為第一要務(wù),若先逐瘀,必將脈中已動之血,盡被消逐,則血枯而病愈甚,安能免于虛損?！盵10]若老年患者由于其體質(zhì)特點(diǎn),加之診治不及時,存在吐血量少,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈的情況,或因失治誤治漸成虛勞之證者,當(dāng)遵循葉天士所說:“初病氣結(jié)在經(jīng),久病血傷入絡(luò)……草木不能見其效,當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪。”[28]加用水蛭、土鱉蟲、地龍等辛咸之品,深達(dá)絡(luò)脈以搜剔頑痰死血。國醫(yī)大師鄒燕勤認(rèn)為,一般的活血祛瘀通絡(luò)藥如丹參、川芎只能溶解微血栓表面,而不能達(dá)到核心部位,唯有蟲類祛瘀通絡(luò)藥方能深達(dá)微血栓核心而溶解之。國醫(yī)大師李士懋常三藥合用,以起到通行脈絡(luò)、破瘀止痛、化瘀生新的功效[29]。但需注意,此類藥物需合用健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血之劑方可奏效,免傷正氣[30]。老年患者吐血病死率高于中青年人,故盡早扶正,謹(jǐn)防變證發(fā)生至關(guān)重要。張錫純多將寧血、益氣、養(yǎng)陰之藥蘊(yùn)于方中,并慎用寒涼及藥炭之品,十分重視人體正氣,此乃上工治病之法。然張錫純處方相對于老年患者亦有其不足之處,血止之后,無補(bǔ)血專方,且在出血復(fù)發(fā)時反復(fù)使用之前止血之方。筆者認(rèn)為,當(dāng)仿唐宗海之意,血止之后予人參養(yǎng)榮湯、大補(bǔ)陰丸等補(bǔ)血方藥以善后,同時配合臟腑辨證,補(bǔ)其不足,瀉其有余,方可治愈吐血,避免反復(fù)發(fā)作。故對于老年吐血患者,遣方用藥過程中,除借鑒張錫純方外,還應(yīng)重視止血消瘀相結(jié)合,久病通絡(luò);盡早扶正,謹(jǐn)防變證;血止補(bǔ)血,調(diào)整臟腑陰陽以善后。