胡玉荃治療產(chǎn)后風(fēng)中綜合征經(jīng)驗(yàn)*

鄭伯媛,韓寧,陳萍,李久現(xiàn),鄭春曉

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450001; 2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450052; 3.新密市婦幼保健院,河南 鄭州 452370

產(chǎn)后身痛俗稱“產(chǎn)后風(fēng)”,是指產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著,炎癥指標(biāo)及自身抗體多無(wú)異常,日久不愈,延續(xù)至產(chǎn)褥期以后者,常遇風(fēng)加重[1]。隨著生活節(jié)奏加快,生活壓力增加,產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng),休息不足,產(chǎn)后身痛的發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病多與產(chǎn)后激素波動(dòng)、免疫炎癥、心理因素相關(guān),常用激素、非甾體類抗生素或抗抑郁類藥物,用藥較局限,易出現(xiàn)胃腸道不適、頭痛等不良反應(yīng),停藥后病情易反復(fù),產(chǎn)婦依從性差[2-3]。中醫(yī)治療產(chǎn)后身痛,在改善肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),治療過程中,產(chǎn)婦不僅可以正常哺乳,且基本無(wú)藥物不良反應(yīng)。

胡玉荃教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,第四批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,河南省第二批青苗人才指導(dǎo)老師,師出名醫(yī)鄭頡云教授門下,從事臨床工作60余載,博覽經(jīng)典,潛心研究,對(duì)產(chǎn)后身痛的診療經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)其病因病機(jī)有獨(dú)到見解。胡教授認(rèn)為,產(chǎn)后身痛不僅表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、麻木、重著,同時(shí)伴有怕冷、怕風(fēng)、乏力、多汗、失眠、情緒異常等癥狀,故將其命名為“產(chǎn)后風(fēng)中綜合征”,臨床辨治該病時(shí),常用經(jīng)驗(yàn)方“產(chǎn)后濟(jì)生除憂方”,每見奇效。筆者有幸侍診于側(cè),現(xiàn)將其對(duì)產(chǎn)后風(fēng)中綜合征的獨(dú)到認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 創(chuàng)立產(chǎn)后風(fēng)中綜合征之名

風(fēng)邪致病理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·風(fēng)論》謂:“風(fēng)邪之傷人也,或?yàn)楹疅帷驗(yàn)槠?或?yàn)轱L(fēng)者,其病各異,其名不同……故風(fēng)者百變之長(zhǎng)也”,一方面論述風(fēng)邪四季皆可致病,不僅傷及肌表經(jīng)絡(luò),還可傷及臟腑,無(wú)孔不入,致病廣泛;一方面論述了風(fēng)邪“善行數(shù)變”的特點(diǎn),易與他邪共同致病,如風(fēng)寒、風(fēng)濕等。胡教授認(rèn)為,產(chǎn)后正是氣血虧損、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、衛(wèi)外不固、臟腑失和之時(shí),易受外風(fēng)邪氣侵襲,出現(xiàn)身痛等中風(fēng)諸癥,正所謂“內(nèi)虛邪中”[4]。該病臨床上不僅表現(xiàn)為產(chǎn)后身痛,還表現(xiàn)為產(chǎn)后自汗、產(chǎn)后痙癥、產(chǎn)后情志異常等,體現(xiàn)了風(fēng)邪多變、致病多樣的特點(diǎn),加之病程纏綿難愈,疾病易反復(fù)發(fā)作,正如《癥因脈治·內(nèi)傷中風(fēng)證》中記載:“中風(fēng)之證……一年半載,又復(fù)舉發(fā),三四發(fā)作,其病漸重”。胡教授結(jié)合產(chǎn)后身痛的臨床表現(xiàn)及“風(fēng)”的致病特點(diǎn),提出“產(chǎn)后風(fēng)中綜合征”的病名,對(duì)產(chǎn)后身痛病因病機(jī)的理解及臨床治療具有指導(dǎo)意義。

2 產(chǎn)后風(fēng)中綜合征病因病機(jī)

2.1 真元虧虛,營(yíng)衛(wèi)失和之源胡教授認(rèn)為,氣血虧虛是產(chǎn)后病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。傅青主云:“凡病起于血?dú)庵?脾胃之虛,而產(chǎn)后尤甚”。《經(jīng)效產(chǎn)寶》曰:“產(chǎn)傷動(dòng)血?dú)?風(fēng)邪乘之”“產(chǎn)后中風(fēng),身體酸痛,四肢痿弱不遂”,則進(jìn)一步說明氣血虧虛是產(chǎn)后風(fēng)中綜合征發(fā)病的根本和關(guān)鍵。婦女妊娠、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后哺乳的全過程,均與氣血的盛衰有著密切的關(guān)系。當(dāng)婦女妊娠時(shí),陰血下注沖任、胞宮以養(yǎng)胎,上營(yíng)乳房以化乳,常呈不足。產(chǎn)時(shí)用力、大汗,加之產(chǎn)道損傷以及出血等使津血俱損,氣隨血散,兩者俱虛,正如《婦科玉尺》云:“產(chǎn)后真元大損,氣血空虛?！盵5]再者,產(chǎn)后過早操勞,氣血化生乳汁,惡露持續(xù)未凈,氣血進(jìn)一步耗散,胡教授認(rèn)為,女性在不同階段均有氣血虧損,本虛主要責(zé)之于氣血虧虛,產(chǎn)后多表現(xiàn)為面色無(wú)華、安靜少言、氣短乏力、缺乳、便秘等癥狀?！端氖バ脑础份d:“營(yíng)衛(wèi)者,經(jīng)絡(luò)之氣血也”,說明營(yíng)衛(wèi)即為在表之氣血。氣血虧虛,影響在表之營(yíng)衛(wèi),導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不和,從而衛(wèi)表不固、經(jīng)脈失養(yǎng)、骨節(jié)不利,筋脈關(guān)節(jié)不能得到及時(shí)的濡潤(rùn),故“不榮則痛”,正如《女科精要》云:“產(chǎn)后身痛者,是血虛而不能榮也。手足走痛者,是氣血不能養(yǎng)榮四末”,癥見怕風(fēng)、怕冷、關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等。

2.2 邪侵郁閉,夾瘀交互為病《傅青主女科》云:“產(chǎn)后百節(jié)開張,血脈流散,氣弱則經(jīng)絡(luò)間血多阻滯,累日不散,則筋牽脈引,骨節(jié)不利,故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè),手足不能動(dòng)履,或身熱頭痛。”[6]因此,胡教授認(rèn)為,邪侵內(nèi)擾是產(chǎn)后風(fēng)中綜合征的重要病因。傅青主認(rèn)為,產(chǎn)后“因虛致瘀”,氣血虧虛無(wú)力推動(dòng)血液的運(yùn)行,血行失暢,易澀滯成瘀,阻于脈絡(luò),不通則痛,故胡教授認(rèn)為“內(nèi)擾”即血瘀,多為疾病早期主要病理因素,加之分娩時(shí)耗時(shí)用力,衛(wèi)表不足,腠理疏泄失常,邪氣趁虛而入,外邪與血瘀相結(jié),游走并稽留于筋脈、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)之中,累日不散,進(jìn)一步阻滯血液運(yùn)行,不能濡養(yǎng)全身臟腑筋脈關(guān)節(jié),進(jìn)而出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)麻木疼痛,活動(dòng)不利,皮膚干澀失養(yǎng)等類似“血痹”的癥狀,不榮加之不通故而疼痛。因此,胡教授認(rèn)為“外邪”及體內(nèi)“血瘀”相互膠結(jié),在產(chǎn)后風(fēng)中綜合征發(fā)展、預(yù)后等方面起重要致病作用。從總體來看,氣血虛弱是病之“本”,邪氣瘀血留滯是病之“標(biāo)”,兩者在產(chǎn)后風(fēng)中綜合征的發(fā)展過程中相互作用,相互影響。

2.3 心腎同病,陰陽(yáng)失調(diào)為進(jìn)腎是胎兒孕育始源,胎兒發(fā)育及分娩過程中,腎陰腎陽(yáng)亦受損,正如巢元方《諸病源候論》所云:“婦人以腎系胞,產(chǎn)則勞傷腎氣,損傷胞絡(luò),虛未平復(fù)?！焙淌诒小靶哪I相交、心腎相依”的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為心腎同病,陰陽(yáng)失調(diào)是產(chǎn)后風(fēng)中綜合征發(fā)病的主要病機(jī)。胡教授觀察前來就診的產(chǎn)后風(fēng)中綜合征患者發(fā)現(xiàn),除了表現(xiàn)較明顯的四肢關(guān)節(jié)疼痛的軀體化癥狀外,常伴怕冷、脫發(fā)、情緒低落、易感乏力等心腎陽(yáng)虛癥狀[7]。心為君主之官,腎為先天之本,心腎之陽(yáng),維系一身之陰陽(yáng)氣血,共同發(fā)揮溫養(yǎng)臟腑、主持神明的作用。心陽(yáng)主持的精神思維意識(shí)活動(dòng)需在腎陽(yáng)的溫養(yǎng)作用下完成,而腎陽(yáng)的溫煦作用亦離不開心陽(yáng)統(tǒng)帥[8]。此外,精血同源,心主血藏神,腎屬水藏精,產(chǎn)后氣血不足,心血虧虛,心失濡養(yǎng),神無(wú)所歸,多表現(xiàn)為心悸、失眠、多夢(mèng)、健忘等,心腎之精虧耗,腎精無(wú)法交之于心[9],導(dǎo)致心陰虛,多表現(xiàn)為心火旺盛、心中煩悶、憂思多慮、敏感欲哭等癥狀。胡教授認(rèn)為,病程日久更易累及心腎,在病理狀態(tài)下,兩者亦相互影響。

3 產(chǎn)后風(fēng)中綜合征的臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 產(chǎn)后濟(jì)生除憂方胡教授治療產(chǎn)后風(fēng)中綜合征多采用自擬產(chǎn)后濟(jì)生除憂方,通過加減以達(dá)同補(bǔ)氣血,共治心腎,調(diào)和陰陽(yáng)的功效。產(chǎn)后除憂濟(jì)生方以《金匱要略》黃芪桂枝五物湯、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方五藤飲化裁而成,由黨參、黃芪、桂枝、熟地黃、地黃、阿膠珠、丹參、雞血藤、絲瓜絡(luò)、忍冬藤、絡(luò)石藤、杜仲、桑寄生、煅龍骨、煅牡蠣組成。黃芪桂枝五物湯始載于張仲景的《金匱要略》,是治療血痹的經(jīng)典名方,取其方中黃芪、桂枝二藥,黃芪可補(bǔ)表里之氣,加上桂枝溫陽(yáng)通達(dá)之性,可調(diào)和氣血陰陽(yáng)。五藤飲中雞血藤、忍冬藤、絡(luò)石藤舒筋活絡(luò),辛、甘、苦三味兼?zhèn)?而又有祛風(fēng)、化瘀作用。胡老師以“濟(jì)生”名之,有救濟(jì)民生之意,認(rèn)為胎產(chǎn)之變,攸關(guān)生死急救,產(chǎn)后多無(wú)暇自顧,失于調(diào)理,乃至成病,于是根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn),選擇穩(wěn)妥的經(jīng)驗(yàn)方,去解決產(chǎn)婦的身心之憂。

3.2 察源補(bǔ)虛,固本扶正,調(diào)和陰陽(yáng)《女科切要》曰:“產(chǎn)后諸疾,先以大補(bǔ)氣血,縱有他疾,以末治之?！焙淌诰o扣病機(jī),明確疾病根源為本虛,治療產(chǎn)后風(fēng)中綜合征以補(bǔ)養(yǎng)氣血為先。氣血的生成均由腎精轉(zhuǎn)化,得后天脾胃之精滋養(yǎng),故胡教授強(qiáng)調(diào)從根源上補(bǔ)養(yǎng)氣血比單用補(bǔ)氣血之品事半功倍,依據(jù)“血不獨(dú)生,賴以氣生之”補(bǔ)血補(bǔ)氣之品同用。黃芪既能補(bǔ)氣,又能生血,黨參健脾益氣,兩藥共為君藥,大補(bǔ)元?dú)?與阿膠珠配伍,可增強(qiáng)補(bǔ)血之效。熟地黃補(bǔ)虛固精,調(diào)整陰陽(yáng),生地黃養(yǎng)血通脈,兩者合用共為臣藥,加強(qiáng)補(bǔ)血之效。杜仲、桑寄生溫腎益精為佐藥。胡教授秉持張仲景“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之法,少量補(bǔ)陽(yáng)之品與熟地黃、生地黃等滋陰之品同用,旨在陰中求陽(yáng),精中求氣,以助氣血的增長(zhǎng)。但需兼顧產(chǎn)婦產(chǎn)后身體特質(zhì),不能過多使用溫補(bǔ)之品,避免傷氣動(dòng)血,耗損津液。

3.3 化瘀通絡(luò),祛除邪氣,勿過發(fā)散胡教授通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn),前來就診的患者多以疼痛、外感風(fēng)寒為主訴,但多伴氣血虧虛、四肢不濡、麻木不仁癥狀,因此胡教授認(rèn)為外邪只是誘因,而且感邪較輕,故治療上多采用扶正祛邪法。不同于風(fēng)寒濕痹,風(fēng)寒濕之邪,邪氣較盛,侵襲關(guān)節(jié),臨床以關(guān)節(jié)疼痛腫脹多見,治療以祛濕止痛為主。胡教授強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)于癥狀中審查病情,明確當(dāng)前病情的主次,應(yīng)兼顧祛邪通絡(luò),勿用大量祛風(fēng)濕及辛散發(fā)表之藥。產(chǎn)后多虛多瘀,恐其外邪與瘀血兼夾致病,故化瘀要盡早,且應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程中,活血化瘀為治標(biāo)之要。方中絲瓜絡(luò)、忍冬藤、絡(luò)石藤是祛風(fēng)通絡(luò)的“祛邪”藥物,但祛邪力度相對(duì)較小,以免傷陰血,損陽(yáng)氣,導(dǎo)致邪入更深,犯“虛虛之戒”。丹參、雞血藤不僅能夠活血化瘀,兼顧養(yǎng)血,使脈管充盈,血流通暢,一舉兩得。

3.4 溫腎益精,交通心腎,調(diào)暢情志腎陽(yáng)為心陽(yáng)之根,腎陰為心陰之本。除此之外,兩者在精神方面相互為用,腎藏精化髓,髓海得養(yǎng),則思維敏捷,精力充沛,心主神明與血、精的充足密切相關(guān),精血充足,則心神清明。胡教授認(rèn)為,改善患者感覺、情志異常,需要溫腎益精,交通心腎,心腎并補(bǔ),滋腎水以治本,兼能上濟(jì)偏亢之心火;養(yǎng)心氣心血,寧心定悸安神以治標(biāo),使心腎相交,水火相濟(jì),陰陽(yáng)調(diào)和。杜仲、桑寄生溫腎益精,腎陽(yáng)充盛,陽(yáng)氣充足,以更好地推動(dòng)、溫煦機(jī)體運(yùn)行,改善機(jī)體陰陽(yáng)虛損,生機(jī)暗淡的特點(diǎn)。心為陽(yáng)中之陽(yáng),不可過用補(bǔ)陽(yáng)之品,巧用丹參,旨在養(yǎng)心除煩安神。方中重用熟地黃滋補(bǔ)腎陰,陳士鐸在《本草新編》中指出:熟地黃“真陰之氣非此不生,虛火之焰非此不降”可謂是標(biāo)本兼治之品[10]。腎失封藏,影響神志,致使神不安穩(wěn),可用杜仲、龍骨、牡蠣,以斂陰潛陽(yáng)、益精定志。杜仲、桑寄生配伍不僅能溫腎益精,還可以祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨,桑寄生與黃芪、阿膠等補(bǔ)血藥配伍,增強(qiáng)補(bǔ)血之效。

除了藥物治療,對(duì)于情志不暢、抑郁癥狀明顯的產(chǎn)后風(fēng)中綜合征患者,胡老師均不厭其煩地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。問診時(shí)詢問其職業(yè)、年齡、家庭等,了解更多長(zhǎng)期煩擾患者之事,找到根源后,胡老師耐心開導(dǎo)患者,借由醫(yī)患之間的傾聽與溝通,給予安慰、疏導(dǎo),以協(xié)助患者調(diào)暢情志。

4 驗(yàn)案舉隅

賀某,女,32歲,初次就診日期為2020年6月29日,主訴:產(chǎn)后背冷、關(guān)節(jié)冷痛1個(gè)月余?，F(xiàn)病史:于2020年5月20日足月剖娩一女嬰,胎盤少部分植入子宮壁,子宮收縮欠佳,出血量多。產(chǎn)后1個(gè)月余,吹空調(diào)后自覺腰背部冷痛,多汗,活動(dòng)后癥狀加重,雙膝關(guān)節(jié)僵硬,下蹲吃力,雙手指關(guān)節(jié)發(fā)脹,握拳困難,稍疼痛。密閉空間仍感背部、雙膝等部位發(fā)冷,喜穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲,足跟部疼痛,站起時(shí)無(wú)法正常行走。關(guān)節(jié)部位形態(tài)正常,無(wú)紅腫及發(fā)熱,曾貼止痛膏療效不佳。行類風(fēng)濕相關(guān)檢查,未見明顯異?！，F(xiàn)惡露已盡,乳量不多,常感疲乏,偶感眩暈,心煩,睡眠欠佳,情緒低落悲觀,欲哭,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉弦。中醫(yī)診斷:產(chǎn)后風(fēng)中綜合征。辨證:氣血兩虛,風(fēng)邪阻絡(luò)證。治法:益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)、溫腎益精。處方:黨參12 g,黃芪15 g,生地黃、熟地黃各30 g,阿膠珠12 g,丹參15 g,雞血藤30 g,桂枝6 g,忍冬藤12 g,絲瓜絡(luò)12 g,絡(luò)石藤12 g,補(bǔ)骨脂15 g,煅龍骨、煅牡蠣各30 g,浮小麥30 g,珍珠母 30 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2020年9月16日二診:訴服藥后惡風(fēng)多汗癥狀明顯減輕,但腰背冷痛、腳跟痛、四肢活動(dòng)不利等諸癥較前緩解不明顯,仍時(shí)感心煩,手心熱,睡眠不佳,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。依上方加燙狗脊15 g以溫腎助陽(yáng),伸筋草15 g以祛風(fēng)舒筋活絡(luò)。再服10劑。

2020年9月28日三診:訴服藥后惡風(fēng)、腰背冷痛、四肢活動(dòng)不利等諸癥較前明顯好轉(zhuǎn),但仍感心煩,手心熱,睡眠不佳,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)弦。依上方加青葙子15 g,以清肝熱,寧心神。再服10劑,停藥待康復(fù)。

按語(yǔ):患者產(chǎn)后自覺背冷,關(guān)節(jié)冷痛,行類風(fēng)濕相關(guān)檢查,未見明顯異常,怕風(fēng),常感疲乏,偶感眩暈,心煩,睡眠欠佳,情緒低落悲觀,欲哭,診斷為產(chǎn)后風(fēng)中綜合征,結(jié)合患者分娩時(shí)失血量多,產(chǎn)后休養(yǎng)不慎,外邪侵襲,辨證為氣血兩虛,風(fēng)邪阻絡(luò)證,結(jié)合舌質(zhì)脈象,故給予產(chǎn)后除憂濟(jì)生方加減以補(bǔ)氣養(yǎng)血,化瘀通絡(luò),祛除風(fēng)寒之邪,加補(bǔ)骨脂、浮小麥、珍珠母以增強(qiáng)補(bǔ)腎、斂汗、重鎮(zhèn)安神的功效?；颊叨\訴惡風(fēng)多汗癥狀明顯減輕,但腰背冷痛、腳跟痛、四肢活動(dòng)不利等諸癥較前緩解不明顯,考慮陰血虧虛,陰損及陽(yáng),加燙狗脊15 g以溫腎助陽(yáng),伸筋草15 g以祛風(fēng)舒筋活絡(luò)?；颊呷\自覺腰背冷痛、四肢活動(dòng)不利等諸癥較前明顯好轉(zhuǎn),但仍感心煩,手心熱,睡眠不佳,考慮心腎不交,陰陽(yáng)不和,加用酸棗仁寧心安神,遠(yuǎn)志交通心腎,較少用知母、黃連等苦寒之品,恐加重產(chǎn)后陰陽(yáng)失衡狀態(tài)。

5 小結(jié)

產(chǎn)后風(fēng)中綜合征是女性在產(chǎn)褥期特殊階段發(fā)生的常見疾病,患者身心痛苦,給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。胡教授認(rèn)為,氣血虧虛是本病之“本”,邪氣瘀血留滯是本病之“標(biāo)”,日久累及心腎,心腎同病。因此,治療本病當(dāng)先求本,多采用產(chǎn)后濟(jì)生除憂方以扶正祛邪,標(biāo)本兼顧,心腎同治,同時(shí)亦強(qiáng)調(diào)及早治療及心理疏導(dǎo)的重要性,臨床屢獲良效。