某醫(yī)院肺結(jié)核密接者結(jié)核感染篩查結(jié)果及其影響因素分析

劉瀟,熊濱,歐莉梅,胡前途,黃秋華,勞飛翔,梅仲秋

(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院a.感染管理科,b.傳染病與急危重癥救治研究所,c.重癥醫(yī)學(xué)科,廣西南寧 530021)

肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis,PTB)是一種傳染性呼吸道疾病,也是世界上最致命的傳染病之一[1]。它每年奪走一百多萬條生命,并影響數(shù)百萬人,對(duì)家庭和社區(qū)造成巨大影響[2-3]。在全球范圍內(nèi),結(jié)核潛伏感染人群接近20億,2020年,全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬(其中480萬人診斷為肺結(jié)核),發(fā)病率為127/10萬,我國(guó)是全球肺結(jié)核負(fù)擔(dān)最重的三個(gè)國(guó)家之一,2013年我國(guó)15周歲及以上人群結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為20.3%(95%CI:15.6%～25.1%)[4-5],WHO根據(jù)我國(guó)結(jié)核病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)結(jié)核病新發(fā)患者登記數(shù)以及我國(guó)死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的結(jié)核病死亡數(shù)據(jù)等,與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的結(jié)核預(yù)防專家組共同測(cè)算分析顯示:我國(guó)2020年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為84.2萬(2019年為83.3萬),估算結(jié)核病發(fā)病率為59/10萬(2019年為58/10萬),在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中我國(guó)估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第2位[6]。發(fā)展中國(guó)家醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染率約為54.0%[7],我國(guó)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率為50%～70%[8]。為探討醫(yī)院工作人員結(jié)核病的流行情況控制、預(yù)防措施及影響肺結(jié)核流行的因素,本研究對(duì)某醫(yī)院2021年8月確診為肺結(jié)核的1名實(shí)習(xí)生的89名密接者進(jìn)行了結(jié)核菌素試驗(yàn)(purified protein derivative, PPD)和胸片(chest X-ray, CR)檢查,并對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行分析,旨在探討控制醫(yī)務(wù)人員中結(jié)核病流行的預(yù)防措施,分析可能影響流行的因素,防控結(jié)核病在醫(yī)務(wù)人員中蔓延暴發(fā),確保廣大醫(yī)務(wù)工作者身體健康。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象某醫(yī)院1名實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生于2021年8月中旬出現(xiàn)咳嗽且痰中帶血癥狀,胸片提示右肺中上葉見多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影,邊界模糊;痰涂片顯微鏡檢查陽性,進(jìn)一步行痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性,確診為繼發(fā)性活動(dòng)性肺結(jié)核[9]。結(jié)核密接篩查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)[10]:與該患活動(dòng)性肺結(jié)核的實(shí)習(xí)生同屋共宿者、同一辦公場(chǎng)所共事、經(jīng)常見面接觸的朋友及在診斷前3個(gè)月至開始治療后14天內(nèi)在封閉空間直接連續(xù)接觸8小時(shí)及以上或累計(jì)接觸達(dá)到40小時(shí)的其他人員,共89名,其中護(hù)工7人,醫(yī)生23人,實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生28人,護(hù)士31人。

1.2 研究方法采用回顧性調(diào)查方法進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查分析,調(diào)查內(nèi)容包括密接者基本信息、接觸時(shí)長(zhǎng),將上述調(diào)查資料進(jìn)行匯總分析。

1.3 檢查方法PPD試驗(yàn)可作為篩查肺結(jié)核的方法,但不宜作為確診肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。胸部X線檢查對(duì)肺結(jié)核的診斷仍具有重要意義[12]。PPD試驗(yàn):由醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。采用北京祥瑞生物制品股份有限公司生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍生物,在受試者左前臂內(nèi)側(cè)1/2處,消毒皮膚后皮內(nèi)注射結(jié)核菌素純蛋白衍生物0.1 mL(5 IU),72小時(shí)后觀察并記錄。結(jié)果判斷以局部硬結(jié)平均直徑≥20 mm或<20 mm但伴有水泡或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)[13]。CR檢查:由醫(yī)院放射科行CR檢查。采用深圳邁瑞B(yǎng)igEye680E機(jī)型,杭州健培X光膠片,由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像專業(yè)高級(jí)職稱醫(yī)師嚴(yán)格會(huì)診后診斷。繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影,或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞;重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤(rùn)、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等;反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀,損毀肺組織體積縮小,其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張,或伴有多發(fā)鈣化等,鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位,胸廓塌陷,胸膜增厚粘連,其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率描述,使用χ2檢驗(yàn),運(yùn)用logistic回歸等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析,以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料男性31名占34.83%,女性58名占65.17%;年齡最大為57歲,最小為19歲,平均(30.81±9.37)歲;人員類別中醫(yī)生23人,實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生28人,護(hù)士31人,護(hù)工7人;封閉空間直接連續(xù)接觸8小時(shí)及以上者為0人,累計(jì)達(dá)到40小時(shí)者為89人,最長(zhǎng)接觸時(shí)間為55小時(shí),最短接觸時(shí)間為40小時(shí),平均(42.63±3.32)小時(shí)。

2.2 PPD試驗(yàn)結(jié)果活動(dòng)性肺結(jié)核確診后1個(gè)月內(nèi)對(duì)89名密接者進(jìn)行PPD試驗(yàn),強(qiáng)陽性者5人,強(qiáng)陽性率為5.62%。其中男性密接者31人,強(qiáng)陽性者1例,強(qiáng)陽性率為3.22%;女性密接者58人,強(qiáng)陽性者4人,強(qiáng)陽性率為6.90%。女性PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率高于男性,但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)生密接者23人,強(qiáng)陽性者1人,強(qiáng)陽性率為4.35%;護(hù)士密接者31人,強(qiáng)陽性者2人,強(qiáng)陽性率為6.54%;護(hù)工密接者7人,強(qiáng)陽性者2人,強(qiáng)陽性率為28.57%。護(hù)工密接人員PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率明顯高于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生和護(hù)士。中專及以下密接者7人,強(qiáng)陽性者2人,強(qiáng)陽性率為28.57%;大專或本科密接者56人,強(qiáng)陽性者2人,強(qiáng)陽性率為3.57%;研究生及以上密接者26人,強(qiáng)陽性者1人,強(qiáng)陽性率為3.85%,中專及以下學(xué)歷密接人員PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率明顯高于大?；虮究啤⒀芯可耙陨蠈W(xué)歷密接人員。見表1?；顒?dòng)性肺結(jié)核密接者PPD強(qiáng)陽性與人員類別相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),模型1(單因素logistic回歸分析)中兩者存在相關(guān)關(guān)系(P=0.033)。并且在模型2矯正了性別、年齡、接觸地點(diǎn)、接觸時(shí)長(zhǎng)后兩者仍存在相關(guān)關(guān)系(OR=13.98,P=0.043)。人員類別可能是影響活動(dòng)性肺結(jié)核密切接觸感染和流行的影響因素。見表2、表3。

表1 活動(dòng)性肺結(jié)核密接者不同人口學(xué)特征PPD強(qiáng)陽性率比較

表2 主要變量和賦值方法

2.3 CR檢查結(jié)果89名活動(dòng)性肺結(jié)核密接者均進(jìn)行了CR檢查,結(jié)果顯示均無類似結(jié)核病變表現(xiàn)。

3 討 論

3.1 結(jié)果分析在此次結(jié)核事件中,89名密切接觸者接受PPD試驗(yàn),結(jié)果顯示強(qiáng)陽性5人,強(qiáng)陽性率為5.62%;胸部X線檢查89人均無類似結(jié)核病變表現(xiàn)。及時(shí)調(diào)查接觸者可以全面了解疫情傳播形勢(shì),此次結(jié)核事件在醫(yī)院中沒有造成傳播。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示,不同人員類別及不同文化程度密接人員PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,護(hù)工密接人員PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率(28.57%)明顯高于醫(yī)生(4.35%)和護(hù)士(6.45%)。中專及以下密接人員PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率(28.57%)明顯高于大專或本科(3.57%)和研究生及以上(3.85%)密接人員。通過單因素和多因素分析也發(fā)現(xiàn),人員類別和PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性在模型1(單因素logistic回歸模型)和模型2(多因素logistic回歸模型矯正了性別、年齡、接觸地點(diǎn)、接觸時(shí)長(zhǎng))中都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。提示護(hù)工群體在密切接觸者中更易出現(xiàn)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。護(hù)工的陽性率較高,分析原因可能有以下幾點(diǎn):(1)醫(yī)務(wù)工作人員中大多數(shù)護(hù)工的學(xué)歷、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)以及對(duì)疾病的防控技術(shù)和防范意識(shí)均低于醫(yī)生、護(hù)士,此研究中,中專及以下學(xué)歷人員均為護(hù)工,此結(jié)論與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)論相一致[14]。(2)護(hù)工崗位人員流動(dòng)性很大,導(dǎo)致醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)對(duì)其覆蓋不足,這些都增加了該人群的感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。(3)護(hù)工的工作時(shí)長(zhǎng)與醫(yī)生、護(hù)士相當(dāng),但是其與患者近距離接觸的頻率以及與患者接觸的時(shí)長(zhǎng)要高于醫(yī)生、護(hù)士[14]。當(dāng)出現(xiàn)呼吸道職業(yè)暴露時(shí),其處理能力相對(duì)遲緩;通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者5例都存在和繼發(fā)性活動(dòng)性肺結(jié)核實(shí)習(xí)生在封閉空間直接連續(xù)接觸超過40小時(shí)的情況,2名護(hù)工為第三方物業(yè)人員,入職前未行結(jié)核相關(guān)篩查,但通過病史詢問并不存在結(jié)核病相關(guān)病史和癥狀,1名護(hù)士確認(rèn)有結(jié)核病史,并進(jìn)行過規(guī)范治療并不具有傳播性,另外1名醫(yī)生和1名護(hù)士接觸前有篩查陰性結(jié)果。故基本可以確定本次密切接觸者出現(xiàn)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性是和繼發(fā)性活動(dòng)性肺結(jié)核實(shí)習(xí)生接觸引起。

醫(yī)務(wù)人員患肺結(jié)核后,對(duì)其密接者的篩查,可以盡早采取措施,保護(hù)易感人群。世界衛(wèi)生組織終結(jié)結(jié)核病的戰(zhàn)略建議所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)通過系統(tǒng)篩查對(duì)潛伏性結(jié)核感染進(jìn)行早期診斷[16]。本文分析結(jié)果提示護(hù)工在接觸繼發(fā)性活動(dòng)性肺結(jié)核后更容易出現(xiàn)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性,所以對(duì)其加強(qiáng)相關(guān)防護(hù)措施培訓(xùn),做好預(yù)防工作,控制其傳播和流行極具現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 結(jié)核病的防控措施(1)做好結(jié)核病發(fā)生后的處置工作:就結(jié)核病傳播而言,診斷具有顯著延遲性[17-18],發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療感染結(jié)核的接觸者對(duì)于防止結(jié)核進(jìn)一步傳播至關(guān)重要。另外,通過此次事件也檢驗(yàn)了醫(yī)院制訂的院內(nèi)結(jié)核病例及密接人員處理流程是行之有效的。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中結(jié)核流行的預(yù)防:研究表明,醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核傳播的下降與嚴(yán)格執(zhí)行感染控制計(jì)劃有關(guān)[19-20],所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)制訂結(jié)核病感染控制計(jì)劃,旨在確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療疑似或者確診的結(jié)核患者,并采取空氣傳播預(yù)防措施。首先,對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境進(jìn)行結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,同時(shí)加強(qiáng)呼吸道防護(hù)培訓(xùn),由于醫(yī)院的護(hù)工人群是高危人群中的高危人群,護(hù)工崗位人員流動(dòng)性很大,且其對(duì)培訓(xùn)的理解存在局限性,所以該人群的管理、培訓(xùn)應(yīng)更加細(xì)致、具體、高頻。其次,通過使用局部排氣通風(fēng)(例如隔間)來控制感染源。最后,除了對(duì)醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行一次結(jié)核病篩查外,快速采取空氣傳播預(yù)防措施可有效減少肺結(jié)核在醫(yī)院內(nèi)的傳播[21]。前兩個(gè)控制層面能最大限度地減少可能發(fā)生結(jié)核分枝桿菌暴露的區(qū)域數(shù)量,但并沒有完全消除可能發(fā)生暴露的風(fēng)險(xiǎn),因此在暴露風(fēng)險(xiǎn)高的情況下使用呼吸防護(hù)設(shè)備可以進(jìn)一步降低醫(yī)務(wù)人員接觸排放到空氣中的傳染性飛沫核的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

根據(jù)本研究結(jié)果建議醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)和防控意識(shí),嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)、制度、流程,加大對(duì)結(jié)核病的監(jiān)管力度,特別是對(duì)院內(nèi)的護(hù)工人群。同時(shí)建議教學(xué)醫(yī)院對(duì)新入院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行結(jié)核相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查。院內(nèi)感控人員應(yīng)監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)及報(bào)告院內(nèi)結(jié)核病例,協(xié)助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)本單位發(fā)生的結(jié)核病事件等突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行調(diào)查和處理,接受衛(wèi)生行政部門的督促、檢查,積極開展結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳教育。

3.3 不足和展望本研究對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核密接者均進(jìn)行了CR檢查和PDD試驗(yàn),但是由于人員流動(dòng)和一些其他原因?qū)е虏⑽磳?duì)所有密接者進(jìn)行痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。所以缺少對(duì)密切接觸者直接診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)(X線檢查和痰涂片同時(shí)開展),另外也導(dǎo)致流行病學(xué)調(diào)查未獲得全部人員的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息,總結(jié)此次調(diào)查經(jīng)驗(yàn),在今后調(diào)查研究時(shí)應(yīng)保證數(shù)據(jù)的完整性。結(jié)核病防治工作任重而道遠(yuǎn),建立科學(xué)、合理的院內(nèi)結(jié)核病例及密接人員處理流程是十分必要的。