臨床思維引導的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓解剖教學方法探討

祝剛，陳慧蕓，屈延，趙天智

1.空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院教學辦，陜西西安 710038

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱專培）是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基礎上，培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作的臨床醫(yī)師的可靠途徑[1]。由于建立正確的臨床思維是確保神經(jīng)外科專科醫(yī)師獨立開展臨床工作的首要前提，故而在?？漆t(yī)師培訓過程中處于關鍵地位，對提升神經(jīng)外科醫(yī)師隊伍的整體專業(yè)能力具有重要意義。

目前，神經(jīng)外科已發(fā)展至以微創(chuàng)神經(jīng)外科為主要特征的階段，要求神經(jīng)外科醫(yī)師的手術過程必須具備合理的術前規(guī)劃、精準的手術技巧及微創(chuàng)的操作理念[2]。而上述臨床思維構建與執(zhí)行的前提是熟練掌握與之匹配的顱腦解剖知識。傳統(tǒng)的神經(jīng)外科解剖教學主要表現(xiàn)為視聽導讀模式，即帶教老師利用課本、幻燈片、解剖演示視頻等媒介，引導學員理解、識記神經(jīng)系統(tǒng)解剖結構[3-4]。雖然近年來引入三維可視化軟件等先進的教學手段，但這一教學模式仍存在與臨床應用之間的割裂感[5]。如何讓神經(jīng)外科醫(yī)師在專培過程中學到將解剖知識融會貫通于臨床應用中的能力，打通從解剖學習到手術操作之間的最后一道壁壘，這是值得專培老師深入思考的內容[6]?？哲娷娽t(yī)大學第二附屬醫(yī)院（唐都醫(yī)院）神經(jīng)外科是國內首批神經(jīng)外科專培基地，在7年的帶教過程中，逐漸摸索出一套用臨床思維引導解剖教學的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師解剖教學模式?，F(xiàn)將這一教學模式介紹如下。

1 臨床思維引導的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師解剖教學模式概述

臨床思維即以科學的知識和原理為基礎，運用合乎邏輯的思辨方法進行臨床推理，針對患者的實際情況做出恰當?shù)呐R床決策的過程[7]。這種思維方式一般需要從長期的臨床經(jīng)驗中積累而來。解剖教學脫離臨床思維不利于神經(jīng)外科醫(yī)師手術決策和手術技能的提高。因此，根據(jù)臨床思維的特點，制定一套能夠更好地服務于解決臨床實際問題的解剖教學模式，以各類神經(jīng)外科疾病的規(guī)范診治流程為基本主線，針對診療思維中包括辨識病變部位、明確治療目標、制定手術方式、模擬手術預演、預判手術細節(jié)、完成術后提升等每一個節(jié)點提出疑問。在解決臨床實際問題的思維過程中融入解剖知識教學，使學員更易理解，加深記憶。

1.1 臨床思維之邏輯構建——以亞專業(yè)為單元布局解剖教學

傳統(tǒng)解剖教學是專門設置特定時間進行的集中系統(tǒng)性解剖教學。然而神經(jīng)外科亞專業(yè)較多，相互之間的解剖應用差異較大。在專培過程中，集中學習龐大的解剖知識難以記憶，在亞專業(yè)間輪轉過程中真正需要時往往已將所學遺忘。因此，減少神經(jīng)解剖的系統(tǒng)學習時間，在了解顱腦大體解剖基本理論的基礎上，開展以亞專業(yè)相關疾病為單元引導的解剖教學是保障學員更好地識記解剖知識的有效途徑。在輪轉顱腦創(chuàng)傷亞專業(yè)中，主要引導學習顱骨解剖、腦葉分區(qū)及腦脊液循環(huán)等內容；在輪轉腦血管疾病亞專業(yè)中，主要引導學習顱內動靜脈分支走行相關內容；在輪轉功能性腦疾病亞專業(yè)中，主要引導學習大腦功能分區(qū)及神經(jīng)核團、束路相關內容；在顱底神經(jīng)外科亞專業(yè)中，主要學習顱底神經(jīng)血管走行及不同手術入路特點等內容。每一個亞專業(yè)解剖教學均以臨床思維的邏輯順序開展，及時將所學應用到面臨的相關臨床問題中。這樣的內容布局能夠使學員將解剖知識以特定的邏輯構建成知識包，在應用時打包輸出。這樣的教學安排能達到以需求帶動興趣、以探索促進理解、以應用增強識記的效果。

1.2 臨床思維之定位診斷——從二維影像到三維立體解剖

面對一個臨床案例，首先要考慮的問題是病變在什么位置。對初入臨床工作的神經(jīng)外科醫(yī)師來說，明確病變位置是難點也是基礎。面對患者，臨床醫(yī)師第一手的“解剖教材”是CT和磁共振成像等影像資料，而傳統(tǒng)的影像解剖教學是以形象化的二維解剖圖譜為教材。從個體化的實際影像到平面圖譜、再到顱腦實體的思維過渡對年輕臨床醫(yī)師而言往往很難跨越。因此，在帶教過程中，要注重培養(yǎng)學員使用三維成像工具的能力，利用如3Dbody解剖APP、3D-Slicer或Osirix電腦三維軟件將影像檢查中的圖案校準、定位和重建，形成立體解剖視角。在將正常顱腦三維解剖刻進記憶的前提下，從二維影像資料快速判斷是否存在異常結構，并進一步讓學員在顱腦模型中指出病變的具體解剖部位，甚至達到可以手繪解剖草圖標注病變位置的程度。這一培訓過程幫助學員建立牢固的影像解剖與實體解剖之間的思維聯(lián)系，實現(xiàn)臨床思維的第一步——定位診斷，即回答病變在哪里的問題。

1.3 臨床思維之明確目標——明辨癥狀對應的解剖學改變

顱腦不同部位病變帶來特異性外周靶器官癥狀。因此，建立從癥狀到解剖之間的聯(lián)系是神經(jīng)外科專培醫(yī)師必須掌握的能力，這也是明確診斷和制定治療決策的基本依據(jù)。某些情況下影像學上看不到明顯創(chuàng)傷，癥狀就成了非常重要的線索。以顱腦創(chuàng)傷亞專業(yè)為例，普通顱腦CT無明顯腦組織挫裂傷、水腫的外傷患者出現(xiàn)一側眼球活動障礙或上瞼下垂，此時應引導學員思考該癥狀可能是由動眼神經(jīng)受損導致，其對應的解剖位置可能在眶上裂，需要進一步完善眼眶的薄層CT掃描，并決定是否行眶上裂減壓手術。解剖教學要盡可能引導學員主動思考，依靠解剖知識從臨床癥狀推導患者的病變部位及性質，減少對影像學資料的過度依賴。

1.4 臨床思維之術式選擇——博覽群術、知其所以然

針對某一部位的顱腦病變可能有多種手術入路方式，即便是其中一種手術方式，也可能有多種改良變化。神經(jīng)外科手術需要個體化的選擇手術入路，這是從解剖理論教學向應用教學過渡的關鍵時機[8-9]。在明確病變部位和治療目標后，需培養(yǎng)學員熟知和分析最佳手術入路的主動學習能力。經(jīng)典書籍如《RHOTON顱腦解剖與手術入路》對顱腦不同區(qū)域代表性的手術入路的解剖細節(jié)進行詳述，配套的3D教學視頻更有助于對復雜結構的理解。更具針對性的亞專業(yè)書籍可進一步拓展學員學習的廣度和深度。筆者特別推薦對入路相關的歷史文獻的跟蹤式學習模式，這將有助于學員理解入路的起源、演變、適應證、缺陷等，在選用時更加有據(jù)可依，有的放矢。最后要求學員在術前討論中以幻燈片形式對病例的解剖特點及手術入路進行匯報，同時對細節(jié)進行質疑提問，以培養(yǎng)學員知其然、更知其所以然的思維模式。這一教學過程中將學習主動權交給學員，杜絕枯燥的灌輸教學方式，讓學員以主刀醫(yī)師的思維方式進行入路應用解剖學習，極大地提高專培醫(yī)師對解剖知識的靈活運用能力。

1.5 臨床思維之手術預演——標本解剖實操及3D術前模擬

在上述內容學習完成后，為每位專培學員提供專用尸頭標本供其檢驗學習成果。專培學員可利用標本進行手術入路局部解剖，多角度觀察血管神經(jīng)走行的空間關系，掌握不同開顱方式的顯露范圍及毗鄰結構，發(fā)現(xiàn)并理解手術過程中的操作細節(jié)。同時，這是鍛煉學員顯微鏡和神經(jīng)內鏡下操作技巧的關鍵時機，熟練掌握神經(jīng)顯微解剖操作方法是進行手術的前提條件[10]。尸頭解剖的不足在于無法模擬每例患者的個體化差異，而Osirix、3D-Slicer等3D軟件中模擬開顱的功能，則將入路解剖學習進一步貼近實際。這些技術手段給解剖教學帶來極大變革[11]。特別在虛擬現(xiàn)實和增強現(xiàn)實技術的加持下，學員對不同手術入路的利弊及重要毗鄰結構位置關系的理解更加直觀深入[12]。此外，隨著3D打印技術的發(fā)展，可將皮膚、肌肉、骨頭、腦組織、神經(jīng)、血管、病變進行區(qū)分打印，在以患者本人為參考打印出的模型上進行術前模擬操作，更加貼近實戰(zhàn)，但費用高、骨質磨除后無法反復觀摩是其應用的缺陷所在。充分利用好上述3種手術預演方式，不僅能讓學員身臨其境地體驗手術規(guī)劃是否可行，更能讓學員深刻領會手術中的注意事項，如何避免血管神經(jīng)損傷，如何避開重要腦區(qū)，如何在更小損傷的前提下最大范圍地去除病變等，對加深學員對手術的理解起到極大的幫助作用。

1.6 臨床思維之手術實施——前期知識點的精準再現(xiàn)

在實際手術過程中，放手不放眼的讓學員進行其級別范圍內的操作，通過不斷誘導提問的方式幫助學員回憶前期整個學習過程中的各個知識點，使其把抽象的概念變成眼前或鏡下真實的畫面。眼過千遍，再加上手過一遍，可使學員掌握大部分的解剖知識要點，而對術中新產(chǎn)生的疑問和尚未理解的解剖問題，鼓勵學員術后再次通過上述學習環(huán)路進行探索解答，完善自身的知識體系。

1.7 臨床思維之總結提升——檢驗與創(chuàng)新

培養(yǎng)臨床思維最重要的一環(huán)即獲得總結提升的能力。在專培過程中，每個亞專業(yè)輪轉結束后均進行學員出組總結答辯，這是學員展示學習成果、總結學習經(jīng)驗、達到綜合提升的重要過程。解剖學習是亞專業(yè)輪轉結束總結答辯的一項重要內容。通過對本亞專業(yè)解剖基礎、常用手術操作要點、相關文獻學習等的總結匯報，讓學員真正將解剖學習成果印入大腦，并與醫(yī)療前沿銜接，在思考與比較中獲得能力提升。在總結過程中學員能從多角度發(fā)現(xiàn)各種解剖學疑問，并通過查閱文獻得到解答；對從文獻中仍不能得到解答的問題，鼓勵學員進行科研探索，并提供相應的科研條件及經(jīng)費。

2 臨床思維引導的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師解剖教學模式教學效果評價

為評價臨床思維引導的解剖教學模式的教學效果，從主觀和客觀兩方面進行綜合考量。主觀方面采用調查問卷的形式，請學員從學習過程中的理解難易程度、生動有趣程度、直觀易記程度和實際操作感受4個方面進行評分?？陀^方面在專培結束時對學員進行神經(jīng)系統(tǒng)解剖學習檢驗。檢驗方式為學員隨機抽取神經(jīng)外科手術病例，按照臨床規(guī)范進行診斷和尸頭標本模擬手術。由帶教老師從診斷和手術入路選擇、影像和標本結構辨認、解剖操作顯露進行打分。綜合主觀評分和客觀評分得到每個學員學習效果的最終得分，結果提示該解剖教學模式在專培學員中滿意度較高，且教學效果顯著。

3 臨床思維引導的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師解剖教學模式的優(yōu)勢

臨床思維是臨床醫(yī)師必須具備的思維能力，這種能力可指導臨床醫(yī)師更加綜合、全面地思考問題和解決問題。以臨床思維培養(yǎng)為導向的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師解剖教學模式即是引導學員從臨床問題出發(fā)，在解決問題的過程中逐步探索、學習解剖知識。首先，這種模式以臨床診治過程為教學邏輯，更符合專培的教學目標；其次，這種模式擺脫了帶教老師灌輸式的教學方式，提高專培學員學習解剖的主動性和趣味性；再者，這種多角度探索性的教學方式有助于神經(jīng)外科專科醫(yī)師綜合臨床能力的培養(yǎng)。

4 結語

我國的神經(jīng)外科專培起步較晚，相關教學方式尚在逐步完善過程中。神經(jīng)解剖是神經(jīng)外科醫(yī)師開展臨床工作的重要基礎。很多神經(jīng)外科專培基地都在探索更適合專培醫(yī)師的解剖教學方式[8,13-14]。經(jīng)過多年實踐，筆者總結出以臨床思維為導向的神經(jīng)外科專科醫(yī)師解剖教學模式。這種滲透式、探索式的解剖教學模式可在提高解剖教學質量的同時，提高專培醫(yī)師臨床綜合能力，是一種應用前景廣闊的神經(jīng)解剖教學模式。我們的專培工作剛剛興起，針對專培學員的神經(jīng)解剖教學方式仍需在實踐中不斷優(yōu)化和改進，進一步提高神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓水平。