基于經(jīng)筋理論探討針刀治療難治性痛風(fēng)

高韻奇 田雪梅 王海東 雷海桃 年芳紅 劉雪君 李向軍

【摘 要】 難治性痛風(fēng)因其頑固的高尿酸水平、反復(fù)發(fā)作以及多發(fā)痛風(fēng)石而備受臨床關(guān)注，針刀療法作為中醫(yī)外治法的一種，對(duì)于難治性痛風(fēng)療效頗佳。針刀療法在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，以首辨陰陽(yáng)、整體評(píng)估、局部治療為原則，通過(guò)針刀的縱向疏通、橫向剝離，既能減輕患者受累關(guān)節(jié)周?chē)∪饧敖钅さ膹埩?，達(dá)到減張減壓的效果；又能松解患處粘連，解除神經(jīng)卡壓，達(dá)到消腫止痛的目的。且在改善疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能方面效果顯著，具有方便、快捷、安全、有效等諸多優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受，容易推廣普及。

【關(guān)鍵詞】 難治性痛風(fēng)；經(jīng)筋理論；針刀

痛風(fēng)是因嘌呤代謝紊亂/尿酸排泄障礙導(dǎo)致的一種尿酸鹽晶體異常沉積的疾病，其遷延不愈會(huì)導(dǎo)致難治性痛風(fēng)的發(fā)生［1］。隨著現(xiàn)代社會(huì)人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)的發(fā)病率均顯著升高［2］。但目前西醫(yī)學(xué)對(duì)于難治性痛風(fēng)的治療尚未形成統(tǒng)一方案，診療現(xiàn)狀并不樂(lè)觀［3］。中醫(yī)辨證論治對(duì)難治性痛風(fēng)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特色，能有效緩解局部癥狀，還能降低尿酸水平、減少發(fā)作次數(shù)、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而改善全身癥狀［4］。其中，作為外治法之一，針刀療法以經(jīng)筋理論和現(xiàn)代解剖學(xué)理論為指導(dǎo)，通過(guò)松解粘連、攣縮、瘢痕、堵塞的病灶點(diǎn)，達(dá)到疏筋解結(jié)、調(diào)暢氣血的目的，具有快捷方便、安全有效的特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

1 病因病機(jī)

1.1 “內(nèi)外合邪”的致痹要點(diǎn) 《素問(wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！滹L(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！憋L(fēng)寒濕等外邪侵襲肌膚、筋肉、骨節(jié)，致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血凝滯，故肢體關(guān)節(jié)疼痛難忍，纏綿難愈［5］。《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！笨梢?jiàn)痹病病因外責(zé)于風(fēng)寒濕邪侵入人體，內(nèi)責(zé)于自身臟腑氣血虧虛。人體自身脾胃運(yùn)化失調(diào)，素體虛弱，易引外邪侵襲，以致為?。?］，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·百病始生》又云：“榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！庇纱耍L(fēng)寒濕等六淫邪氣與素體營(yíng)衛(wèi)不和乃是導(dǎo)致痹證發(fā)生的要點(diǎn)，即內(nèi)外合邪導(dǎo)致痹證的發(fā)生。

1.2 “脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，腎失開(kāi)闔”的核心病機(jī) 縱觀先賢著述，痛風(fēng)的典型癥狀在“痛痹”“歷節(jié)”“白虎風(fēng)”等諸多疾病中多有描述，這些論著雖橫跨時(shí)代久遠(yuǎn)，但對(duì)于痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不盡相同?！捌⑹мD(zhuǎn)運(yùn)，腎失開(kāi)闔”為大多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)同的病機(jī)要點(diǎn)，從人體新陳代謝失調(diào)、自身免疫功能失衡、遺傳基因作用等多角度對(duì)痛風(fēng)病機(jī)進(jìn)行了解析［7-8］。脾主氣機(jī)升降，腎主蒸騰氣化；脾主升清降濁，腎主輸布排泄。兩者后天補(bǔ)先天，先天資后天，共同維持水液代謝。當(dāng)先天稟賦不足、飲食七情內(nèi)傷或外邪侵襲等因素致內(nèi)外合邪，脾腎氣化失常，津液輸布失司、排泄失衡，以致陰津凝聚成形，各種有形之邪積聚，便會(huì)出現(xiàn)濕毒、痰凝、濁瘀等諸多病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物侵犯肌表經(jīng)絡(luò)，深及筋骨、肌肉甚至骨節(jié)，積濁于內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢，不通則痛［9］。體內(nèi)有形實(shí)邪難以消散，時(shí)時(shí)引動(dòng)體內(nèi)邪氣，又常受外邪侵襲，以致氣血經(jīng)脈愈加凝滯不暢，故痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。

痛風(fēng)日久，濕毒、痰凝、濁瘀相互膠結(jié)，久據(jù)筋骨關(guān)節(jié)之間，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大、僵硬、活動(dòng)不利，逐漸聚結(jié)成痰核，即“痛風(fēng)石”［10］。濕、痰、濁、瘀、毒膠結(jié)難散，與脾腎兩虛相互交爭(zhēng)，表現(xiàn)為結(jié)石叢生、關(guān)節(jié)疼痛難以消退的痛風(fēng)慢性間歇期，進(jìn)一步損傷腎之陰陽(yáng)，導(dǎo)致腎損傷或腎衰竭，并累及肝、膀胱等其他臟器。

2 經(jīng)筋理論與針刀

2.1 經(jīng)筋理論

2.1.1 經(jīng)筋的生理特點(diǎn) 經(jīng)筋是經(jīng)筋系統(tǒng)的簡(jiǎn)稱(chēng)，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，其實(shí)質(zhì)為十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，同十二經(jīng)脈均屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，具有“結(jié)、聚、散、絡(luò)”的循行分布特點(diǎn)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)筋的循行路線與人體淺表肌肉群、肌腱的分布和走向十分相

似［11］，同時(shí)十二經(jīng)筋“結(jié)、聚、絡(luò)”的特點(diǎn)與肌肉及其關(guān)節(jié)的固定點(diǎn)密切相關(guān)［12］。對(duì)于經(jīng)筋實(shí)質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，其與某些神經(jīng)的走行及功能基本是一致的，認(rèn)為經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)是神經(jīng)，如手少陰經(jīng)筋和手太陽(yáng)經(jīng)筋與現(xiàn)代刺激尺神經(jīng)干的反應(yīng)一致［13-14］，并且人體也是靠神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)與肌肉的收縮和舒張產(chǎn)生力量。從現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)分析，經(jīng)筋是維持人體運(yùn)動(dòng)功能的筋肉系統(tǒng)，包括淺筋膜、肌肉、肌腱、韌帶等組織［15-16］。經(jīng)筋涉及面很廣，幾乎涵蓋了所有軟組織，目前公認(rèn)經(jīng)筋是指四肢、軀干部與十二經(jīng)脈密切相關(guān)的皮下淺筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜、椎間盤(pán)、神經(jīng)等組織的總稱(chēng)［17］。

2.1.2 經(jīng)筋的病理特點(diǎn) 經(jīng)筋之為病，不外乎外邪侵襲與內(nèi)需不足兩個(gè)方面。從外因來(lái)看，經(jīng)筋因風(fēng)寒濕邪或跌撲損傷等致病因素入肌膚腠理，襲筋肉骨節(jié)，絡(luò)阻筋傷產(chǎn)生“筋結(jié)”［18］“橫絡(luò)”［19］，致筋脈氣血不和，痹阻不通而為痹，即所謂“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”。從內(nèi)因來(lái)看，肝膽熱盛、脾胃虛弱等亦可導(dǎo)致經(jīng)筋病。肝為剛臟，肝膽火熱則致肝脈不榮，經(jīng)筋拘攣疼痛；肝血虧虛，無(wú)力充養(yǎng)筋脈，筋脈失養(yǎng)則干枯攣縮。脾胃為氣血生化之源，脾失運(yùn)化則氣血生化乏源，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)則弛縱不收；另“多食辛，則筋急而爪枯”，以及“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕……有傷于筋”“久行傷筋”等論述提出情志不遂和飲食勞逸失調(diào)亦可致經(jīng)筋損傷。

2.1.3 經(jīng)筋病 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)筋外可“束骨利機(jī)關(guān)”“聯(lián)綴百骸”“維絡(luò)周身”，內(nèi)可護(hù)臟固

腑［20］，固元行營(yíng)，通絡(luò)髓海，調(diào)節(jié)情志，具有保證軀體正常伸展屈曲活動(dòng)的作用［21］。在各種致病因素的作用下，人體筋肉組織系統(tǒng)發(fā)生病變，表現(xiàn)為肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)等的急慢性損傷，造成不同程度的功能障礙。概括來(lái)說(shuō)，經(jīng)筋為病是指其循行范圍內(nèi)由于風(fēng)寒濕邪等致病因素與臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的以疼痛及病灶點(diǎn)反應(yīng)陽(yáng)性為主要癥狀的筋肉關(guān)節(jié)疾?。?2］。

2.2 經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刀治療 針刀醫(yī)學(xué)是近年來(lái)形成的一種微創(chuàng)治療，融合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針刺療法的“針”和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)的“刀”，將這兩種器械的治療作用有機(jī)地結(jié)合在一起。因此，針刀療法能夠?qū)浗M織疾病所致的功能障礙，既像手術(shù)刀一樣松解攣縮、切開(kāi)粘連，又可以像針刺針一樣疏通氣血、調(diào)和陰陽(yáng)［23］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！比梭w全身的筋肉、骨節(jié)等組織的滋養(yǎng)全賴(lài)于流注經(jīng)筋中的氣血，當(dāng)“筋結(jié)”“橫絡(luò)”等阻行于經(jīng)筋，便會(huì)導(dǎo)致局部經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛以致為痹［24］?！鹅`樞·刺節(jié)真邪第七十五》云：“堅(jiān)緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結(jié)者也?！苯?jīng)筋產(chǎn)生粘連、硬結(jié)、條索的筋結(jié)點(diǎn)便通過(guò)解結(jié)來(lái)治療。《靈樞·經(jīng)筋》曰：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸?！奔匆越?jīng)筋病灶作為治療的主要部位［25］?；诮?jīng)筋理論，針刀對(duì)于經(jīng)筋病的治療機(jī)制主要在于解結(jié)，通過(guò)松解病灶處的攣縮、粘連等病理產(chǎn)物，以解除對(duì)感覺(jué)神經(jīng)末梢的牽連和壓迫，破壞局部病理構(gòu)架，恢復(fù)動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡，以解除癥狀。

3 針刀治療難治性痛風(fēng)

3.1 治療原理

3.1.1 中醫(yī)治療原理 難治性痛風(fēng)由于風(fēng)寒濕等外邪與人體自身營(yíng)衛(wèi)不和導(dǎo)致內(nèi)外合邪，并且脾腎兩虛導(dǎo)致痰凝、血瘀、濁毒等有形之邪流注于肢體筋肉骨節(jié)，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，氣血不暢。難治性痛風(fēng)局部癥狀比全身癥狀更突出，因此，治療通常以活血化瘀、通絡(luò)止痛、健脾補(bǔ)腎為法［26］?！独礤壩摹费裕骸巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！保?7］因此，采用針刀治療難治性痛風(fēng)亦離不開(kāi)整體觀念和辨證論治［28］。人體中的力通過(guò)筋作用于骨，其著力點(diǎn)在經(jīng)筋“結(jié)”“聚”之處，即肌腱、韌帶與骨的結(jié)合部，經(jīng)筋產(chǎn)生病變會(huì)導(dǎo)致人體生物力學(xué)的改變［29］。經(jīng)筋為病全身氣血便無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而其產(chǎn)生的各種病理變化如粘連、攣縮、結(jié)聚等反過(guò)來(lái)又阻滯經(jīng)筋舒暢運(yùn)行，因此遷延不愈。針刀治療難治性痛風(fēng)應(yīng)以十二經(jīng)筋辨證為主，其病位辨證多是以經(jīng)筋病灶點(diǎn)為依據(jù)，以多個(gè)病灶點(diǎn)的連線確定其所屬經(jīng)筋［30］，或以阿是穴確定其病灶點(diǎn)。針刀治療既能對(duì)局部組織進(jìn)行良性刺激，又可以對(duì)局部病灶點(diǎn)進(jìn)行剝離、松解，從而整體調(diào)節(jié)氣血及陰陽(yáng)平衡，達(dá)到治療目的。

3.1.2 西醫(yī)治療原理 人體的單鈉尿酸鹽水平升高會(huì)趨化白細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)M織發(fā)生炎癥損傷，整個(gè)炎癥過(guò)程受到多種相關(guān)信號(hào)通路和細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)［31］。另外，關(guān)節(jié)部位的滲出性病變會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高，致使關(guān)節(jié)壓力感受器持續(xù)興奮引起持久性疼痛［32］。針刀治療難治性痛風(fēng)，便是松解局部肌肉、肌腱和韌帶，對(duì)相應(yīng)關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔減壓，解除局部高壓狀態(tài)，促進(jìn)滲出液的吸收，從而達(dá)到消腫止痛的效果。痛風(fēng)石的產(chǎn)生是由于腱鞘分泌的滑液不能正常吸收，并且筋膜分泌的體液不能正常排放，長(zhǎng)此以往形成囊腫，從而造成持續(xù)性疼痛。因此，針刀通過(guò)松解關(guān)節(jié)囊的腫脹、減輕關(guān)節(jié)腔及其周?chē)M織的壓力，降低致痛物質(zhì)的濃度、促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽的排出，改善局部循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)等作用，迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并促進(jìn)患肢功能的康復(fù)［33-34］。

3.2 定點(diǎn)選擇

3.2.1 急性發(fā)作期 難治性痛風(fēng)的急性發(fā)作期以受累關(guān)節(jié)及周?chē)M織的紅腫熱痛和活動(dòng)障礙為主，以疼痛劇烈、反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)［35］，當(dāng)急則治標(biāo)，改善癥狀，于痛風(fēng)的好發(fā)部位如第一跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等施針刀松解術(shù)以緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。

患者采取合適體位，以疼痛及功能受限嚴(yán)重的部位為首發(fā)治療點(diǎn)，根據(jù)患者的耐受程度首次治療選擇6～9個(gè)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)標(biāo)記，施以針刀松解術(shù)。

王海東主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，基于經(jīng)筋理論采用膝七刀解結(jié)術(shù)治療膝關(guān)節(jié)病變?nèi)〉昧溯^好療效［36］，對(duì)于難治性痛風(fēng)的膝關(guān)節(jié)受累也同樣適用。膝七刀解結(jié)術(shù)定點(diǎn)［37］：①股骨內(nèi)、外側(cè)髁，腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭附著處各定1點(diǎn)；②腘部，脛骨內(nèi)側(cè)髁稍下方定1點(diǎn)；③腓腸肌外側(cè)頭與脛骨平臺(tái)交界處定1點(diǎn)；④大收肌結(jié)節(jié)處定1點(diǎn)；⑤半膜肌在脛骨內(nèi)側(cè)髁后止點(diǎn)處定1點(diǎn)；⑥膝關(guān)節(jié)間隙處（內(nèi)側(cè)副韌帶）定1點(diǎn)。囑患者采取俯臥位，雙下肢伸直充分暴露施術(shù)部位，施以針刀松解術(shù)。

3.2.2 慢性間歇期 慢性間歇期難治性痛風(fēng)以肢體關(guān)節(jié)偶有疼痛或疼痛不明顯、關(guān)節(jié)畸形及多發(fā)痛風(fēng)石等為主，當(dāng)治病求本，通陽(yáng)化濕，控制病情進(jìn)展，施以督脈經(jīng)筋刺骨術(shù)，足太陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)筋松解術(shù)以調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，提高痛風(fēng)患者的代謝以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)功能。

對(duì)難治性痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作，導(dǎo)致全身多關(guān)節(jié)腫痛，長(zhǎng)此以往，脾腎功能失調(diào)，濕濁痰瘀入絡(luò)［38］，阻滯氣血運(yùn)行，以致痛覺(jué)敏化。因此，采用督脈經(jīng)筋刺骨術(shù)以通一身上下之陽(yáng)氣，調(diào)達(dá)則周身氣血運(yùn)行正常，百脈相通則痰濕化、濁瘀通。督脈經(jīng)筋刺骨術(shù)一般在督脈經(jīng)筋循行部位較為突出的骨結(jié)構(gòu)上（如枕外隆凸、棘突）尋找治療點(diǎn)［39］：頸椎一般選擇第7頸椎棘突；胸椎一般選擇1，3，5，6，7，9，11胸椎棘突；腰椎因L2下為命門(mén)，L4下為腰陽(yáng)關(guān)，故常選L2、L4棘突作為治療點(diǎn)。

陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，痛風(fēng)日久致氣血阻滯、經(jīng)脈痹阻，故對(duì)于難治性痛風(fēng)患者施足太陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)筋松解術(shù)以行氣活血，通陽(yáng)以助氣化。足太陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)筋松解術(shù)基于經(jīng)筋理論，根據(jù)經(jīng)脈循行路線上的敏感點(diǎn)或敏感區(qū)確定陽(yáng)性病灶點(diǎn)，施針刀松解術(shù)以治療粘連、瘢痕、攣縮、堵塞等病灶點(diǎn)［37，40］。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，近年來(lái)難治性痛風(fēng)逐漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，頑固的高尿酸水平、頻繁發(fā)作和肢體多發(fā)痛風(fēng)石是其典型特點(diǎn)?；颊卟∏榈貌坏娇刂?，血尿酸不能達(dá)標(biāo)，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)此以往便可引起關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙，造成嚴(yán)重的腎臟損害，最終難以維持正常生活。而針刀療法在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，以首辨陰陽(yáng)、整體評(píng)估、局部治療為原則，通過(guò)針刀的縱向疏通、橫向剝離，既能減輕患者受累關(guān)節(jié)周?chē)∪饧敖钅さ膹埩?，達(dá)到減張減壓的效果；又能松解患處粘連，解除神經(jīng)卡壓，達(dá)到消腫止痛的目的。因此，針刀憑借其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)，配合經(jīng)筋理論，發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治思想，對(duì)于難治性痛風(fēng)急性發(fā)作期和慢性間歇期以及疾病全程均有良好的治療效果，可為臨床治療難治性痛風(fēng)提供更多參考。

但是，針刀治療難治性痛風(fēng)仍存在一定的局限性：①其對(duì)于組織深層的尿酸鹽結(jié)晶、關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積物無(wú)法清理灌洗；②其對(duì)巨大的痛風(fēng)石無(wú)法通過(guò)剝離進(jìn)而疏通關(guān)節(jié)；③部分患者局部皮膚出現(xiàn)感染，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合較慢；④針刀治療局部關(guān)節(jié)的可視化仍處于初步探索階段?；诖?，目前從針刀已經(jīng)衍生出針刀鏡［41］和水筋針［42］等療法，可以彌補(bǔ)針刀治療難治性痛風(fēng)的局限，有廣闊的前景。故將針刀與肌骨超聲、針刀鏡相結(jié)合，針刀醫(yī)學(xué)可視化可能是未來(lái)針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。因此，針對(duì)以上問(wèn)題仍有許多值得探索的地方，進(jìn)一步研究針刀療法與難治性痛風(fēng)的相關(guān)性，有可能為治療難治性痛風(fēng)開(kāi)辟新途徑。

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收稿日期：2023-06-11；修回日期：2023-07-25