朱良春教授從虛痰瘀論治風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)

楊少祥 鄭福增 周子朋 王鶴潼　

【摘 要】 總結(jié)朱良春教授從虛痰瘀論治風(fēng)濕病的臨證經(jīng)驗(yàn)。朱良春教授認(rèn)為，風(fēng)濕病的核心病理為“虛、痰、瘀”，核心病機(jī)為“正虛為本、痰瘀為標(biāo)”，應(yīng)從“扶正、化痰、消瘀”的治法中同中求異，提出“久病多虛必及腎”和“怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀”的臨證思路，強(qiáng)調(diào)“辨證”與“辨病”和“持重”與“應(yīng)機(jī)”，辨病位在氣在血，重固護(hù)正氣，促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)和合。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕??；正虛；痰瘀；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；朱良春

朱良春教授（1917—2015）是我國(guó)著名的中醫(yī)藥大家，首屆國(guó)醫(yī)大師，從醫(yī)近80年，“南朱北焦”“朱良春現(xiàn)象”傳揚(yáng)天下。他積累了豐富的風(fēng)濕病治療經(jīng)驗(yàn)，留下許多寶貴的學(xué)術(shù)思想，開創(chuàng)了“益腎蠲痹法”，提出了“辨證辨病”的臨證思路，命痛風(fēng)之“濁瘀痹”的病名，善用蟲類藥，人稱“五毒先生”，醫(yī)術(shù)高明，醫(yī)德高尚，創(chuàng)立近代中醫(yī)學(xué)術(shù)流派“章朱學(xué)派”。后世通過師承、舉辦學(xué)術(shù)研討班等方式，傳承、發(fā)揚(yáng)章次公先生、朱良春教授寶貴的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)［1-4］。

朱良春教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于風(fēng)濕病，病機(jī)上抓住“虛”“痰”“瘀”三大重點(diǎn)和主線，也就抓住了治療的核心［5］。本文將從病理病機(jī)探源、正氣虧虛是基礎(chǔ)、化痰消瘀是關(guān)鍵三個(gè)方面進(jìn)一步論述朱良春教授治療風(fēng)濕病的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)探源

1.1 “辨證”與“辨病” 朱良春教授最早提出將“辨證”與“辨病”相結(jié)合的臨證思路［2］。他認(rèn)為，病是證產(chǎn)生的載體，證是病所反映的特征現(xiàn)象，可將病看作是整體，將證看作是局部，兩者存在密不可分的因果聯(lián)系。辨病是前提，辨證是手段、方法，辨證可把疾病的核心病機(jī)進(jìn)行分類、細(xì)化，辨病則可掌握疾病的總體特點(diǎn)，兩者相輔相成。對(duì)于辨病而言，一方面辨西醫(yī)疾病，可幫助從病理生理、病理解剖、轉(zhuǎn)歸預(yù)后方面把握疾病的方向；另一方面重視中醫(yī)辨病，因病致方，專病專方專藥，結(jié)合辨證調(diào)治。

如“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，中西醫(yī)病名皆稱“痛風(fēng)”，歷代醫(yī)家多將之歸于“痹證”范疇辨治。《醫(yī)級(jí)·雜病》中也有關(guān)于痹病“痹非三氣，痰瘀為患”的說法［6］。朱良春教授認(rèn)為，痛風(fēng)是“痰濕阻滯于血脈，痰血相結(jié)，形成濁瘀而痹阻經(jīng)脈”，認(rèn)為濁瘀乃內(nèi)因，寒濕、飲食等是誘發(fā)因素，明確了痛風(fēng)“濁毒瘀滯”的病機(jī)本質(zhì)，由此創(chuàng)“濁瘀痹”中醫(yī)新病名。朱良春教授因病致方，創(chuàng)立“痛風(fēng)湯”，以達(dá)泄化濁瘀的目的，是將辨病與辨證結(jié)合的典范，方由土茯苓、桃仁、萆薢、威靈仙、紅花、澤蘭、土鱉蟲、澤瀉、車前子、地龍、薏苡仁等藥物組成，共達(dá)泄?jié)峄鐾ńj(luò)之效［3］。痛風(fēng)湯經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)分析，具有降血尿酸、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功效，臨床療效顯著［7］。

1.2 “持重”與“應(yīng)機(jī)” 朱良春教授認(rèn)為，病機(jī)“復(fù)雜”、辨證“疑”、論治“難”是風(fēng)濕病的臨床特點(diǎn)，臨證時(shí)應(yīng)周全考慮，抓住核心病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“持重”與“應(yīng)機(jī)”，既要知何邪為患，知邪之深淺，又要知正氣虛實(shí)，以判斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。所謂“持重”是準(zhǔn)確辨證，用藥精專，抓病癥重點(diǎn)；所謂“應(yīng)機(jī)”是根據(jù)病情變化，隨之調(diào)整理法方藥。

朱良春教授善于運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)四診和人中診法、舌邊白涎診法辨治風(fēng)濕病。他認(rèn)為，“望而知之謂之神”，望診作為四診之首，可通過望診辨識(shí)病邪之深淺、正氣之虛實(shí)、疾病之轉(zhuǎn)歸；而問診則是四診中最基本的方法，通過翔實(shí)的問診，結(jié)合飲食、情志、既往病史等查找病因，以四診合參，抓住證治核心［8］。

1.3 “痰濁”與“血瘀” 朱良春教授認(rèn)為，怪病多存在痰邪不化，頑疾不愈必定存在痰濁與血瘀。痰瘀之病癥，大多有苔膩、舌紫、脈滑、脈澀之候，如沒有上述之候，而癥狀確屬痰瘀表現(xiàn)如眩暈、癲癇、腹部癥積等，亦可從痰瘀試治。同時(shí)，臨證可參考苔膩部位和脈滑澀部位辨別痰瘀的臟腑，以著重用藥。痰瘀亦有輕重、緩急、主次之別，若痰重于瘀血者，則須以化痰為主；瘀血重于痰濁者，則化瘀為先；痰瘀并重，則痰瘀并消［6］。

《臨證指南醫(yī)案》中提到“初為氣結(jié)在經(jīng)，久痛入絡(luò)、久則血傷入絡(luò)”的說法。朱良春教授將絡(luò)瘀理論應(yīng)用于風(fēng)濕病的診療中，提出“久病入絡(luò)、久病多瘀”的病機(jī)觀點(diǎn)。如頑痹，概為氣傷入血絡(luò)，瘀阻血絡(luò)，深達(dá)骨骱，頑固不愈，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、腫痛、僵硬、功能障礙等嚴(yán)重癥狀，乃為“久病入絡(luò)”之病機(jī)。朱良春教授常用“痹通湯”治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，全方由當(dāng)歸、雞血藤、威靈仙、炙土鱉蟲、炙僵蠶、烏梢蛇、地龍、蜂房、甘草等藥物組成，以達(dá)調(diào)補(bǔ)氣血、扶正祛邪、化瘀通絡(luò)的目的［9］。

2 正氣虧虛是基礎(chǔ)

2.1 “扶正”是根本 朱良春教授認(rèn)為，正氣虧虛是產(chǎn)生風(fēng)濕病的基礎(chǔ)病因，正如“邪之所湊，其氣必虛”，“至虛之處，乃容邪之所”所言，往往“先天不足、腎精虧虛，脾胃虛弱、氣血不足”等體質(zhì)之人，易感受外邪，結(jié)果是正虛不勝邪，產(chǎn)生血瘀、濕聚、痰凝互結(jié)等一系列病理變化。

朱良春教授“治病需留人，扶正是關(guān)鍵”的臨證經(jīng)驗(yàn)，同風(fēng)濕大家婁多峰教授不謀而合［10］。正氣虧虛是風(fēng)濕病發(fā)病的內(nèi)在因素，也是決定性因素，治療上應(yīng)扶正治療正虛，調(diào)理人體氣血、五臟、筋骨、起居等的平衡，促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)和合。

2.2 久病多虛必及腎 朱良春教授認(rèn)為，“百病不治，求治于腎”，久病多虛，以腎虛最為凸顯。腎乃先天之本，水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，是人體陰陽(yáng)之根，生命之源?！毒霸廊珪吩唬骸拔迮K之傷，窮必及腎?！闭f明腎與五臟的關(guān)系十分密切，其他臟腑虛損到一定程度，必引起腎陰陽(yáng)的虛衰。

如強(qiáng)直性脊柱炎，朱良春教授認(rèn)為，腎督虧虛、痰瘀互結(jié)為其基本病機(jī)特點(diǎn)，倡導(dǎo)益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)的治療大法，創(chuàng)“培補(bǔ)腎陽(yáng)湯”驗(yàn)方，藥物包含淫羊藿、仙茅、懷山藥、枸杞子、紫河車、甘草，以培補(bǔ)腎陽(yáng)、益腎壯督［11］。朱良春教授針對(duì)風(fēng)濕病患者在使用激素后出現(xiàn)不良反應(yīng)方面，認(rèn)為大劑量使用激素，易傷腎陰，多為陰虛內(nèi)熱之證，宜重用生地黃配小劑量淫羊藿，以陰中求陽(yáng)；患者在激素逐漸減量的情況下，易出現(xiàn)腎陽(yáng)虛證，可重用淫羊藿配小劑量生地黃，以陽(yáng)中求陰［12］。

3 化痰消瘀是關(guān)鍵

3.1 痰瘀同源 朱良春教授認(rèn)為，風(fēng)濕病的核心病機(jī)是正氣虧虛、痰瘀互結(jié)，而痰瘀的產(chǎn)生與脾腎兩臟的清濁代謝有一定的關(guān)系。脾主運(yùn)化，腎主氣化，脾腎失調(diào)則運(yùn)化與氣化蒸發(fā)失常，水谷精微則轉(zhuǎn)化為濕濁、痰飲等致病物質(zhì)。朱良春教授強(qiáng)調(diào)“怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀”，認(rèn)為痰瘀之間有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，主要體現(xiàn)在痰瘀同源、互相轉(zhuǎn)化、互為因果等；指出痰瘀互結(jié)在風(fēng)濕病中尤顯突出，辨證論治時(shí)應(yīng)痰瘀同治，即“祛痰勿忘治瘀，消瘀兼顧化痰，抑或并重而治”［6］。

同時(shí)，朱良春教授強(qiáng)調(diào)辨病位在氣在血，氣血孰輕孰重，配以理氣化痰化瘀。如對(duì)肝氣郁結(jié)之證，朱良春教授注重調(diào)暢肝氣，常選用柴胡、香附、橘核為君理氣化郁，再配以僵蠶、芥子消痰散結(jié)，當(dāng)歸、赤芍、穿山甲活血散瘀，氣得暢行則可助力瘀散痰消［13］。

3.2 化痰消瘀辨同異 朱良春教授認(rèn)為，風(fēng)濕病祛邪的關(guān)鍵在“化痰消瘀”，亦認(rèn)為化痰消瘀分三因制宜，即因質(zhì)、因病、因時(shí)。不同體質(zhì)，痰瘀可以導(dǎo)致從陰從陽(yáng)的不同轉(zhuǎn)化，體質(zhì)健壯者，邪從“熱化”，常病勢(shì)急，每呈熱、毒、濁、瘀之征象，多以喜冷、苔黃膩、脈弦滑實(shí)等為特征；體質(zhì)較差、正氣虛損者，相對(duì)衛(wèi)氣活動(dòng)較弱，常邪“寒化”，病程較長(zhǎng)，暴露出寒、痰、濁、瘀的征象，多表現(xiàn)為神疲乏力，畏寒喜暖，舌質(zhì)暗，苔白或膩，脈沉細(xì)弦或澀，大便溏，大便不調(diào)等。

朱良春教授還特別指出，同一證型“痰瘀互結(jié)”，不同疾病乃至相同疾病不同階段的致病因素也不盡相同，臨床特征及主要矛盾也不同，如寒濕、濕熱、氣虛、飲食等均可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)證，治療用藥也要考慮不同的致病因素。

4 病案舉例

患者，男，59歲，2010年6月24日初診。以腕、膝關(guān)節(jié)疼痛2年，雙臂酸痛1年，雙肩疼痛10 d為主訴。患者于2008年下半年開始出現(xiàn)腕、膝關(guān)節(jié)疼痛，伴局部發(fā)紅、微腫、灼熱，未予以特殊處理。2009年5月5日查尿酸494 μmol·L-1，經(jīng)對(duì)癥處理癥狀好轉(zhuǎn)，當(dāng)年9月開始出現(xiàn)雙臂酸痛，雙腕痛甚，致握拳欠利，遂于2009年10月16日外院查紅細(xì)胞沉降率（ESR）17 mm·h-1，類風(fēng)濕因子（RF）608 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、C反應(yīng)蛋白（CRP）均陰性?？紤]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予以中藥及白芍總苷等治療至今，病情減而未已。近10 d出現(xiàn)雙肩疼痛伴有晨僵，畏寒喜暖。今來求診，納可，便調(diào)，眠安，苔薄白，質(zhì)淡紅，脈細(xì)微。體格檢查：頸椎、腰椎壓痛（-），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-），直腿抬高試驗(yàn)（-）。血常規(guī)正常，ESR 34 mm·h-1，RF 235.8 IU·mL-1，CRP 17.4 mg·L-1，ASO陰性。X線提示：①雙手指、腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常；②頸椎?。虎垩低诵胁∽?；④骶髂關(guān)節(jié)炎。西醫(yī)診斷：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②骶髂關(guān)節(jié)炎；③頸椎病；④腰椎退行病變。中醫(yī)診斷：頑痹，骨痹（腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻）。治則：益腎蠲痹，化痰消瘀，通絡(luò)止痛。治療：①以痹通湯為基礎(chǔ)方，加用穿山龍50 g，青風(fēng)藤、拳參、忍冬藤、生黃芪、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、澤蘭、澤瀉各30 g，葛根、宣木瓜各20 g，鹿角片15 g，羌活、川桂枝各10 g，制川烏6 g，鳳凰衣、莪術(shù)各8 g，全蝎粉、蜈蚣粉各2.25 g（分吞），30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，口服。③朱氏溫經(jīng)蠲痛膏，外用。④睡低平松軟枕頭，保暖。

2010年7月23日二診，患者晨僵消失，關(guān)節(jié)疼痛感消失，雙手指間關(guān)節(jié)壓痛（±），苔薄白，質(zhì)淡紫，脈細(xì)小弦。查ESR 16 mm·h-1，血常規(guī)正常。治療：①上方制川烏加至10 g，加淡蓯蓉30 g，30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，口服。

2010年8月22日三診，患者僅雙手拇指、掌指關(guān)節(jié)酸脹，雙臀部酸痛，肩關(guān)節(jié)遇冷酸脹，苔薄白，脈細(xì)。治療：①上方加川續(xù)斷20 g、淫羊藿15 g，30劑。②濃縮益腎蠋痹丸，口服。③蝎蚣膠囊，口服。

2010年9月21日四診，患者臀部酸痛已緩解，雙手拇指略有酸脹感?？滔拢河壹缢嵬?，勞累后加重，苔薄白，脈細(xì)。守法繼治。治療：①上方加白芍20 g，30劑。②中成藥同前。

2010年10月21日五診，患者唯雙手拇指、掌指關(guān)節(jié)酸脹未已，苔薄黃根微膩，脈細(xì)弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 7 mm·h-1，RF 173 IU·mL-1，CRP正常。治療：①首診方去全蝎粉、蜈蚣粉，繼服。②中成藥同前。

2010年11月20日六診，患者偶感右肩部酸痛，續(xù)當(dāng)原法。

2010年12月10日七診，患者關(guān)節(jié)已感覺不到疼痛，續(xù)當(dāng)原法。

2011年1月9日八診，患者服藥后病情平穩(wěn)，基本無疼痛發(fā)作，唯肩背部、膝部稍有酸痛，復(fù)查RF 181 IU·mL-1，CRP 13.6 mg·L-1，納可，便調(diào)，眠安多夢(mèng)，苔薄白，脈弦，原法繼服。后隨訪，患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，情況良好。

按語：此案例是朱良春教授一貫提倡的“辨證與辨病相結(jié)合”在臨床應(yīng)用的具體體現(xiàn)。朱良春教授認(rèn)為，臨證中不僅要辨證，也要考慮辨病，在治療中用針對(duì)寒熱、虛實(shí)、表里、陰陽(yáng)、氣血證的藥物，也要有針對(duì)“病”的藥物，選擇有針對(duì)性的“專藥”治療“專病”，不失為一種全面的方法。

此案以痹通湯為基礎(chǔ)方，加制川烏、川桂枝、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角片以溫通腎督，針對(duì)腕、膝關(guān)節(jié)等具體部位用藥，以生黃芪、葛根、宣木瓜、澤蘭、澤瀉、羌活益氣舒絡(luò)利關(guān)節(jié)，全蝎、蜈蚣鉆髓搜剔，青風(fēng)藤、穿山龍、拳參、忍冬藤解郁通絡(luò)，鳳凰衣、莪術(shù)護(hù)胃止瘍；配以益腎蠲痹丸口服協(xié)治，整個(gè)治療過程以“益腎蠋痹，化痰消瘀，通絡(luò)止痛”貫穿始終，辨治加用蟲類藥，充分發(fā)揮開閉解郁之力。朱良春教授認(rèn)為，痹證整體辨證為腎督陽(yáng)虛失煦、阻滯不通，具體病因則有風(fēng)、寒、痰、濕、瘀的不同，局部則有上肢、下肢、關(guān)節(jié)、皮膚腠理的區(qū)別，藥物宜區(qū)別使用。整體用藥應(yīng)以溫腎壯督為主，用黃芪、桂枝、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角片等；在充分固護(hù)正氣的基礎(chǔ)上，局部選用針對(duì)性的藥物，上肢痛，可加葛根、宣木瓜、羌活；腰及下肢痛，加川續(xù)斷、獨(dú)活、桑寄生；關(guān)節(jié)腫脹明顯，加半夏、澤蘭、澤瀉、茯苓、芥子。另外，還要區(qū)別寒、風(fēng)、濕各自偏重而用藥，如寒甚則烏頭、附子、桂枝用量加大，瘀阻甚則桃仁、紅花偏多，風(fēng)盛則用鉆地風(fēng)、防風(fēng)、黃芪等，濕盛明顯則用薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)等。但大多數(shù)情況下，風(fēng)、寒、濕的區(qū)別并不明顯，協(xié)同發(fā)病為多，因此，祛風(fēng)、散寒、化濕藥參伍同用亦為多見。而蟲類藥因具有“搜剔鉆透”之性，成為辨治痹證的必用之品。

5 小 結(jié)

“虛、痰、瘀”是朱良春教授辨治風(fēng)濕病的核心病理，從“辨證”與“辨病”、“持重”與“應(yīng)機(jī)”也就是抓病癥重點(diǎn)，隨著病情變化調(diào)整理法方藥和“痰濁”與“血瘀”致病因素三個(gè)方面探索病因病機(jī)。他認(rèn)為正氣虧虛是風(fēng)濕病的基礎(chǔ)病因，久病多虛必及腎，倡導(dǎo)益腎壯督治其本的治療法則；提出了“扶正”是根本，祛邪的關(guān)鍵是化痰消瘀，亦認(rèn)為化痰消瘀應(yīng)三因制宜，即因質(zhì)、因病、因時(shí)制宜，選方用藥亦要考慮。因此對(duì)于風(fēng)濕病癥，病機(jī)上抓住了“虛”“痰”“瘀”三大重點(diǎn)和主線，也就抓住了治療的核心，方顯良效。

參考文獻(xiàn)

［1］ 蔣恬，朱婉華.國(guó)醫(yī)大師朱良春“益腎蠲痹法”治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2022，41（8）：844-846.

［2］ 朱良春.辨證與辨病相結(jié)合的重要性及其關(guān)系的探討［J］.中醫(yī)雜志，1962，12（4）：16.

［3］ 孟慶良，張子揚(yáng)，苗喜云.朱良春泄?jié)峄龇ㄖ委熗达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2017，58（16）：1368-1370.

［4］ 趙旭，朱建華，郁兆婧，等.皇古融新 章朱共耀：章朱學(xué)派的起源及學(xué)術(shù)特點(diǎn)淺析［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2018，17（1）：6-8.

［5］ 吳堅(jiān)，邵曉明，周正華，等.朱良春教授疑難病辨治思路及遣方用藥規(guī)律淺析［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27（3）：299-301.

［6］ 蔣恬，胡鏡清，陳黨紅.“痰瘀互結(jié)”的3個(gè)致病特征［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（11）：6376-6379.

［7］ 吳堅(jiān)，蔣熙，姜丹，等.國(guó)醫(yī)大師朱良春高尿酸血癥辨治實(shí)錄及經(jīng)驗(yàn)擷菁［J］.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（12）：1-4.

［8］ 孟慶良，周子朋，谷慧敏，等.朱良春國(guó)醫(yī)大師治痹經(jīng)驗(yàn)臨床運(yùn)用體會(huì)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（5）：791-792.

［9］ 潘峰，朱劍萍，郭建文，等.朱良春應(yīng)用痹通湯治療疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（16）：1360-1362.

［10］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

［11］ 周淑蓓，鄭福增，展俊平.國(guó)醫(yī)大師朱良春運(yùn)用培補(bǔ)腎陽(yáng)湯治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2020，31（4）：966-967.

［12］ 楊少祥，朱婉華，鄭福增，等.國(guó)醫(yī)大師朱良春針對(duì)激素不良反應(yīng)用藥經(jīng)驗(yàn)擷菁［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2021，32（12）：3013-3015.

［13］ 朱良春.朱良春醫(yī)集［M］.長(zhǎng)沙：中南大學(xué)出版社，2006：162.

收稿日期：2023-07-15；修回日期：2023-08-25