宮頸錐形切除術(shù)患者使用不同劑量艾司氯胺酮聯(lián)合苯磺酸瑞馬唑侖麻醉的研究

石 峰

（東平縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271500）

宮頸錐形切除術(shù)是宮頸病變病理檢查與切除治療的重要方法[1]。既往研究[2-3]證實(shí)，宮頸錐形切除術(shù)對宮頸上皮內(nèi)瘤變、早期宮頸癌等有良好療效?？紤]手術(shù)過程的應(yīng)激反應(yīng)，在宮頸錐形切除術(shù)過程中，需采取有效的麻醉方式，兼顧麻醉安全、鎮(zhèn)痛效果等。目前，丙泊酚復(fù)合舒芬太尼是比較常用的靜脈麻醉方案，前者具有麻醉起效快、蘇醒快等特征，但患者出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)較高。苯磺酸瑞馬唑侖為全新超短效苯二氮?類藥物，具有代謝快、起效迅速、呼吸與循環(huán)抑制程度低等優(yōu)勢。艾司氯胺酮可通過持續(xù)阻斷N- 甲基-D- 天冬氨酸（NMDA）受體改善神經(jīng)可塑性和突觸的形成[4]。此外，艾司氯胺酮在鎮(zhèn)痛、減輕切皮時(shí)應(yīng)激反應(yīng)等方面亦有重要應(yīng)用[5]。本研究圍繞艾司氯胺酮聯(lián)合苯磺酸瑞馬唑侖的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，重點(diǎn)討論艾司氯胺酮用藥劑量對宮頸錐形切除術(shù)患者麻醉效果的影響，以期為今后麻醉方案的決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2022 年12 月入院進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)治療的90 例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其均分為觀察組與對照組，每組45 例。觀察組患者年齡為31 ～49 歲，平均（38.72±4.65）歲；體重指數(shù)（BMI）為21.6 ～23.7kg/m2，平均（22.45±0.83）kg/m2；手術(shù)時(shí)間20 ～43min，平均（28.64±4.17）min。對照組患者年齡為30 ～48 歲，平均（38.45±4.19）歲；BMI 為21.4 ～23.8kg/m2，平均（22.13±0.65）kg/m2；手術(shù)時(shí)間21 ～47min，平均（29.14±4.33）min。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為Ⅰ～Ⅲ級；（2）年齡18 ～60 歲；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（4）無本研究所用藥品相關(guān)禁忌證；（5）對本研究知情，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器功能障礙；（2）有凝血功能障礙者；（3）有精神疾病者；（4）疑有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物濫用者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成麻醉與手術(shù)治療，所有患者術(shù)前嚴(yán)格禁飲禁食，手術(shù)麻醉方案如下：（1）手術(shù)前20min，予0.5mg 硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H34023677，國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1mL:5mg）肌內(nèi)注射（兩組方法相同）；（2）進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)建立靜脈通路，面罩吸氧2L/min，監(jiān)測脈搏、血壓、心電圖等，并正確擺放體位；（3）予鹽酸艾司氯胺酮注射液（國藥準(zhǔn)字H20193336，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2mL:50mg）緩慢靜注，對照組劑量標(biāo)準(zhǔn)為0.4mg/kg，觀察組劑量標(biāo)準(zhǔn)為0.2mg/kg ；（4）消毒后靜脈注射注射用苯磺酸瑞馬唑侖（國藥準(zhǔn)字H20227087，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：50mg）0.3mg/kg，隨后以1mg/（kg·h）靜脈泵注（兩組方法相同）；（5）警覺/ 鎮(zhèn)靜觀察評分（OAA/S 評分）≤2 分時(shí)，開始進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者麻醉后（T0）、手術(shù)開始后20min（T1）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、呼吸頻率（RR）。（2）比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間與監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。其中，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間為開始麻醉至OAA/S 評分≤2 分的時(shí)間間隔；完全蘇醒的判定標(biāo)準(zhǔn)為Aldrete 蘇醒評分[7]≥9 分，自停止給藥后開始計(jì)時(shí)。（3）比較兩組患者術(shù)后2h、術(shù)后4h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[8]與疼痛視覺模擬評分法（VAS）[9]評分。（4）比較兩組患者術(shù)后48h 內(nèi)各種不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉期間HR、SBP、DBP、RR 比較

兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)HR、SBP、DBP、RR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉期間 HR、SBP、DBP、RR 比較（± s）

表1 兩組患者麻醉期間 HR、SBP、DBP、RR 比較（± s）

組別 例數(shù) HR（次 /min ） SBP（mmHg） DBP（mmHg） RR（次 /min ）T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1觀察組 45 77.06±12.80 72.45±14.16 128.04±8.77 121.16±11.98 82.31±3.08 79.79±6.15 17.37±2.24 15.21±2.22對照組 45 74.87±12.43 70.02±12.14 125.11±9.04 116.93±12.40 83.02±3.55 77.58±5.89 17.50±2.52 15.66±2.66 t 值 0.823 0.874 1.561 1.646 1.013 1.741 0.259 0.871 P 值 0.413 0.384 0.122 0.103 0.314 0.085 0.796 0.386

2.2 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間與監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較

兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組蘇醒時(shí)間與監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間與監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較（min，± s）

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間與監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較（min，± s）

組別 例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間觀察組 45 1.47±0.39 7.56±1.78 19.09±3.80對照組 45 1.39±0.18 8.60±2.43 21.54±5.01 t 值 1.249 2.316 2.614 P 值 0.216 0.023 0.011

2.3 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分與疼痛VAS 評分比較

術(shù)后2h 及4h，觀察組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均低于對照組（P＜0.05），而兩組疼痛VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分與疼痛 VAS 評分比較（分，± s）

表3 兩組 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分與疼痛 VAS 評分比較（分，± s）

組別 例數(shù) Ramsay 鎮(zhèn)靜評分 疼痛 VAS 評分術(shù)后2h 術(shù)后4h 術(shù)后2h 術(shù)后4h觀察組 45 2.46±0.28 2.23±0.37 1.94±0.46 2.85±1.13對照組 45 2.68±0.34 2.39±0.31 1.78±0.33 2.57±1.52 t 值 3.351 2.224 1.896 0.992 P 值 0.001 0.029 0.062 0.324

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組48h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

3 討論

宮頸錐形切除術(shù)對宮頸病變的診治有重要臨床價(jià)值[10]。其操作時(shí)間較短，但考慮術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，在選擇麻醉方案時(shí)，需兼顧鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，以及麻醉藥物對呼吸、循環(huán)的抑制風(fēng)險(xiǎn)。苯磺酸瑞馬唑侖為超短效GABAA受體(γ- 氨基丁酸A 型）激動劑，是在咪達(dá)唑侖的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上進(jìn)行修飾的新型藥物，既保留了其在鎮(zhèn)靜、催眠等方面的作用優(yōu)勢，又解決了咪達(dá)唑侖在代謝速度、半衰期等方面的不足。與咪達(dá)唑侖、丙泊酚比較，苯磺酸瑞馬唑侖更適宜用于日間手術(shù)與無痛診療技術(shù)。相關(guān)研究[11]證實(shí)，苯磺酸瑞馬唑侖不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低，且麻醉過程循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性較好。艾司氯胺酮與門冬氨酸受體、阿片μ 受體有較高的親和度，理論上具有比氯胺酮更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效力，更高的體內(nèi)清除率。艾司氯胺酮在鎮(zhèn)痛方面有良好表現(xiàn)，且給藥后機(jī)體呼吸循環(huán)受到的影響較小，有效豐富了特殊麻醉情境（如全麻剖宮產(chǎn)、休克代償期等）的用藥選擇。但實(shí)際用藥過程中仍需警惕氯胺酮在精神方面的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，以及用藥劑量對麻醉效果、麻醉安全的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，在宮頸錐形切除術(shù)中，艾司氯胺酮聯(lián)合苯磺酸瑞馬唑侖的麻醉效果良好，兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、呼吸頻率（RR）無明顯差異（P＞0.05），兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間分別為（1.47±0.39）min、（1.39±0.18）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，艾司氯胺酮的用量不同，并不會對患者手術(shù)期間的呼吸狀況及血流動力學(xué)穩(wěn)定性產(chǎn)生顯著影響，達(dá)到目標(biāo)麻醉深度的時(shí)間也無明顯差異，臨床決策時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注艾司氯胺酮劑量與麻醉安全之間的聯(lián)系，以及高劑量艾司氯胺酮是否增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究從3 個(gè)方面分析不同劑量對應(yīng)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，具體為麻醉后蘇醒情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況。麻醉用量與蘇醒時(shí)間的關(guān)聯(lián)，是麻醉方案決策的重點(diǎn)，同時(shí)也是控制蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本研究中，觀察組蘇醒時(shí)間與監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間短于對照組（P＜0.05），即采用低劑量艾司氯胺酮麻醉方案，可使藥物的鎮(zhèn)靜作用更快消退，縮短鎮(zhèn)靜恢復(fù)時(shí)間。從代謝產(chǎn)物角度考慮，苯磺酸瑞馬唑侖主要通過組織酯酶完成代謝，在機(jī)體內(nèi)快速水解為唑侖丙酸，其代謝產(chǎn)物無活性，故理論上可不考慮苯磺酸瑞馬唑侖對鎮(zhèn)靜恢復(fù)時(shí)間的影響。因此，艾司氯胺酮用量較大，代謝產(chǎn)物的藥理活性差異，可能是對照組蘇醒時(shí)間與監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間更長的重要誘因。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分常用于評估鎮(zhèn)靜程度以及恢復(fù)情況，對評分≥5 分的患者，應(yīng)考慮過度鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，兩組患者術(shù)后2h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分分別為（2.46±0.28）分、（2.68±0.34）分，術(shù)后4h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分分別為（2.23±0.37）分、（2.39±0.31）分，提示無過度鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)靜作用較安全。進(jìn)一步對比發(fā)現(xiàn)，觀察組得分更低，考慮給予低劑量艾司氯胺酮，患者術(shù)后鎮(zhèn)靜恢復(fù)速度更快。術(shù)后疼痛可增加患者的不適體驗(yàn)，并引起其他應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，兩組疼痛VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即不論是否采用高劑量艾司氯胺酮麻醉方案，患者術(shù)后疼痛水平均較低，無須為了保障術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果而增加艾司氯胺酮的用藥劑量。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，與既往研究[12]結(jié)論相似。基于以上數(shù)據(jù)分析獲得的結(jié)論，在選擇麻醉藥物以及確定用藥劑量時(shí)，需要留意艾司氯胺酮用量對患者麻醉蘇醒情況以及術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的影響。

綜上所述，在宮頸錐形切除術(shù)期間，艾司氯胺酮與苯磺酸瑞馬唑侖合用的麻醉效果較好，患者呼吸循環(huán)受到的影響較小，艾司氯胺酮的劑量并不會對實(shí)際麻醉效果以及患者術(shù)后的疼痛情況產(chǎn)生顯著影響，選擇低劑量麻醉方案，能夠縮短蘇醒時(shí)間與監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，降低術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。