情景模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合CBL教學(xué)在兒科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

顧勇 俞文超 邰海服

摘?要：目的：探討情景模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）聯(lián)合案例教學(xué)模式（CBL）在兒內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用。方法：共陸續(xù)納入2021年1月—2022年10月在我院兒內(nèi)科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60名，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30名，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法即理論講座結(jié)合教學(xué)查房，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上采用情景模擬標(biāo)準(zhǔn)患病人（SP）聯(lián)合案例教學(xué)法（CBL）。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行考核，比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組出科考試成績及教學(xué)效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組在理論考試及技能操作考核成績與對(duì)照組相比，差異無顯著性（P>0.05）；在病史采集、體格檢查、臨床思維、病歷書寫等方面，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.001）。教學(xué)效果反饋顯示，實(shí)驗(yàn)組在臨床實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、學(xué)習(xí)興趣及總體滿意度等方面均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.001）。結(jié)論：情景模擬SP聯(lián)合CBL教學(xué)模式能顯著提高兒內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床教學(xué)效果，增加實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)兒內(nèi)科教學(xué)的滿意度，值得運(yùn)用推廣。

關(guān)鍵詞：情景模擬；標(biāo)準(zhǔn)化病人；案例教學(xué)法；兒科實(shí)踐教學(xué)

臨床實(shí)習(xí)是目前我國高等教育培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要環(huán)節(jié)，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力及臨床思維能力至關(guān)重要［1］。兒內(nèi)科作為臨床醫(yī)學(xué)基本學(xué)科重要組成部分，已成為臨床教學(xué)實(shí)踐不可缺少的環(huán)節(jié)。與其他成人科室相比，兒童的體格檢查和病史采集尤為困難，主要原因是多數(shù)兒童疾病臨床癥狀表現(xiàn)不典型，對(duì)癥狀的描述因年齡不同而存在較大差異，體格檢查往往因?yàn)榛純旱牟慌浜蠠o法完成，且兒科疾病具有季節(jié)性發(fā)作的特點(diǎn)等，這些都給兒科學(xué)的臨床教學(xué)帶來一定的難度［24］。本文旨在探討情景模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized?patient，SP）聯(lián)合多媒體案例討論（Case?Based?Learning，CBL）教學(xué)方法對(duì)臨床專業(yè)學(xué)生在兒內(nèi)科實(shí)習(xí)期間的教學(xué)效果，希望能為兒科實(shí)習(xí)教育做出有益探索。

1?對(duì)象與方法

1.1?研究對(duì)象

選擇2021年1月—2022年10月在我院兒內(nèi)科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，共陸續(xù)納入60名實(shí)習(xí)醫(yī)生，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組30名。其中實(shí)驗(yàn)組男生17名、女生13名，平均年齡為22.42±0.56歲；對(duì)照組男生18名、女生12名，平均年齡為22.09±0.78歲。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生的年齡、性別構(gòu)成比無差異性。

1.2?培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人

從我院教育處培訓(xùn)成熟的SP庫中選出具有一定表演能力及溝通技巧，同時(shí)具備良好表達(dá)力的SP，進(jìn)行患兒家長角色模擬培訓(xùn)，最后對(duì)SP進(jìn)行考核，考核合格者入組。

1.3?教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即理論授課與床邊帶教相結(jié)合的教學(xué)方法，每2周一次教學(xué)小講座理論授課，一次教學(xué)查房。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，采用情景模擬SP聯(lián)合CBL教學(xué)法：每周選擇一個(gè)具有代表性兒內(nèi)科典型住院病例，由SP扮演該案例患兒家長，每個(gè)學(xué)生根據(jù)病例資料中的病史對(duì)SP進(jìn)行問診，同時(shí)利用模擬人進(jìn)行體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等。SP與CBL相結(jié)合教學(xué)法將學(xué)生置于真實(shí)案例中，根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料（主要包括患兒病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查結(jié)果等），思考患兒目前可能診斷及下一步診療方案。教師全程督導(dǎo)，及時(shí)糾正學(xué)生在與SP交流過程中及體格檢查中的錯(cuò)誤，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生在這個(gè)過程中探索與發(fā)現(xiàn)問題，鼓勵(lì)學(xué)生嘗試解決問題。

1.4?教學(xué)效果考核

每批學(xué)生出科考試均由相同的教師采用統(tǒng)一評(píng)價(jià)體系進(jìn)行考核，力求考核標(biāo)準(zhǔn)一致，減少主觀誤差。出科考試內(nèi)容包括六個(gè)部分：理論考試25分、兒內(nèi)科技能考核（兒童心肺復(fù)蘇、腰椎穿刺、骨髓穿刺等隨機(jī)抽取一項(xiàng)）15分、病史采集15分、體格檢查15分、臨床思維15分、病歷書寫15分，總分100分?？己私Y(jié)束后，由實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫教學(xué)效果反饋表格，內(nèi)容包括是否提高臨床實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性及滿意度等，采用5分制評(píng)分方法：不滿意（1分），一般（2分），滿意（3分），比較滿意（4分），非常滿意（5分），分值越高表示教學(xué)效果越好。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用（x±s）進(jìn)行表示，組間考核數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)后做獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

（1）出科考試成績結(jié)果顯示，情景模擬SP聯(lián)合CBL組理論考試成績、技能操作與對(duì)照組相比，差異無顯著性（P=0.564）；在病史采集、體格檢查、臨床思維、病歷書寫等方面均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.001）。教學(xué)效果反饋提示，實(shí)驗(yàn)組在實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)興趣及總體滿意度等方面均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.001）。見表1。

（2）教學(xué)效果反饋顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，在臨床實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性等方面均有顯著性提高（P<0.001）。且實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)教學(xué)總體滿意度明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.001）。見表2。

3?討論

目前我國多數(shù)醫(yī)院兒科臨床教學(xué)模式主要是教師帶教，學(xué)生跟隨查房，臨床教師對(duì)臨床上的典型病例進(jìn)行講解分析，但學(xué)生參與度低，實(shí)踐機(jī)會(huì)少，不僅難以培養(yǎng)學(xué)生在兒內(nèi)科實(shí)際工作中的臨床思維，而且學(xué)生難以掌握兒科臨床基本操作技能。如何提高兒科臨床教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，已經(jīng)成為近年來臨床教學(xué)方法研究熱點(diǎn)之一。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized?Patients，SP）能依據(jù)疾病的特點(diǎn)準(zhǔn)確表現(xiàn)出患者的癥狀以及實(shí)際臨床中將遇到的問題，并用來更好地評(píng)估和教學(xué)［5］，并且可以重復(fù)表演［6］。但是兒科教學(xué)中，由于患兒年齡限制，身體和心理都未發(fā)育成熟，一般不能直接使用兒童SP，國內(nèi)很多兒科教學(xué)單位更多是借用學(xué)生或教師本人作為SP，模擬家長或模擬家長加上道具患兒的形式進(jìn)行［7］。目前SP在各醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院成人專業(yè)中開展已經(jīng)日趨成熟，由于兒科模擬病患存在局限性，因此SP兒科教學(xué)仍處于起步階段［8］。我院教育部門從多年前就開始招募和培訓(xùn)成人標(biāo)準(zhǔn)化病人，應(yīng)用于臨床各個(gè)科室的教學(xué)活動(dòng)。自2020年起，我院兒科已在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐和考核中引入SP，并著重培養(yǎng)一批具有臨床帶教、實(shí)踐、考核作用的高質(zhì)量兒科SP，可以模擬不同臨床情景下患兒家長，進(jìn)行采集病史、醫(yī)患交流等，在教學(xué)實(shí)驗(yàn)中顯示了更好的教學(xué)效果。

案例教學(xué)（Case?Based?Learning，CBL）是一種開放式、互動(dòng)式的新型教學(xué)方式，以學(xué)生為主體，在教師的適當(dāng)引導(dǎo)下進(jìn)行討論，在討論過程中探索并發(fā)現(xiàn)問題，同時(shí)嘗試解決問題，這對(duì)提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及臨床思維能力有非常重要的作用［910］。讓學(xué)生有指向性和有目的性地去學(xué)習(xí)，從而獲得更好的課堂學(xué)習(xí)效果。

本研究選取兒內(nèi)科典型住院患兒建立CBL病案庫，同時(shí)由SP扮演該案例患兒家長，每個(gè)學(xué)員根據(jù)病例資料中的病史對(duì)SP進(jìn)行問診，同時(shí)利用模擬人進(jìn)行體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等。情景模擬SP聯(lián)合CBL相結(jié)合的教學(xué)方法，可有效解決在臨床實(shí)踐中兒童查體無法配合、家長參與意愿低、實(shí)習(xí)學(xué)生無法全面參與實(shí)踐等目前兒科臨床教學(xué)中的一系列問題，且本方法可重復(fù)性強(qiáng)，可對(duì)學(xué)生進(jìn)行反復(fù)模擬訓(xùn)練，從而有效提高教學(xué)效率，增加實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)教學(xué)的滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組除理論考試成績、技能操作與對(duì)照組相比，差異無顯著性外，在病史采集、體格檢查、臨床思維、病歷書寫等方面均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.001）。教學(xué)效果反饋提示，實(shí)驗(yàn)組在實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)興趣及總體滿意度等方面均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.001）。我們認(rèn)為情景模擬SP聯(lián)合CBL教學(xué)模式能顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床工作能力，同時(shí)能提高教學(xué)效果，增加實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)兒內(nèi)科教學(xué)的滿意度，值得運(yùn)用推廣。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，由于是由家長作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，不能完全模擬患病兒童的體征和體貌特征，與臨床真實(shí)情況可能存在差距，同時(shí)SP能模仿的疾病種類和癥狀也是有限的。我們經(jīng)過觀察也發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生也認(rèn)為SP不能表現(xiàn)出完全真實(shí)的癥狀和體征，SP扮演的都是非?！暗湫汀钡牟∪耍R床所遇到病人的病癥并不都是典型完全的，需要在培訓(xùn)和實(shí)踐中不斷改進(jìn)，增強(qiáng)SP的表演能力。另外由于受培訓(xùn)人員的醫(yī)學(xué)背景和個(gè)人能力的不一樣，導(dǎo)致SP的表現(xiàn)和隨機(jī)應(yīng)變可能存在不同，需要SP在忠于原病例的基礎(chǔ)上能夠足夠靈活和應(yīng)對(duì)不同的回答提問。

另外我們下一步想做的事情就是希望建立一支真正的兒童標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍，這本身就是一個(gè)漫長的過程，目前模擬患兒在國內(nèi)未見報(bào)道。我們前期已經(jīng)初步在醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)院教師子女中進(jìn)行了簡單的培訓(xùn)和選拔，發(fā)現(xiàn)這些兒童的參與積極性非常高。我們建議可選擇小學(xué)高年級(jí)及初中一年級(jí)青少年進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)合學(xué)校教育可作為社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)的一種形式。未來我們將在這方面進(jìn)一步努力，真正建立一支模擬患兒的標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍。

總之，兒內(nèi)科實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，期待未來的臨床教學(xué)中進(jìn)一步探索并改進(jìn)，針對(duì)各項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容制定更具體客觀的評(píng)分細(xì)則，以不斷規(guī)范、完善情景模擬SP與CBL相結(jié)合的這一教學(xué)方法，探索出適合兒科臨床實(shí)踐教學(xué)的SP教學(xué)方式及培養(yǎng)模式。

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作者簡介：顧勇（1973—?），男，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事兒科臨床和教學(xué)研究。