內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的驅(qū)動因素調(diào)查與應對策略探討

方 軻

（武穴市中醫(yī)醫(yī)院普外科，湖北 黃岡 435400）

胰膽管疾病是消化系統(tǒng)常見病，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)是常用治療手段，與外科手術(shù)對比，其造成的創(chuàng)傷更小，但其本質(zhì)上仍屬于侵入性技術(shù)，術(shù)后患者可能會存在消化道出血、感染、胰腺炎等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復。因為內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)在術(shù)中需將內(nèi)鏡插至十二指腸降段，并經(jīng)十二指腸乳頭開口注入造影劑，手術(shù)中的機械刺激及注入造影劑均會對膽胰管造成損傷，從而導致術(shù)后并發(fā)胰腺炎，若不加以控制，病情進展可能引起機體代謝紊亂和臟器功能障礙，對患者生命健康構(gòu)成威脅[1-2]?；诖耍狙芯恐荚趯?nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的驅(qū)動因素進行調(diào)查分析，并制定相應預防對策，為臨床工作人員提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年12月至2023年1月武穴市中醫(yī)醫(yī)院收治的400 例內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后90 d 內(nèi)是否并發(fā)胰腺炎分為對照組（術(shù)后90 d 內(nèi)未并發(fā)胰腺炎，379 例）和觀察組（術(shù)后90 d 內(nèi)并發(fā)胰腺炎，即伴有術(shù)后血清淀粉酶及/或脂肪酶>3 倍正常值，出現(xiàn)新發(fā)腹痛或原有腹痛加重[3]，21 例）。納入標準：①所有患者均符合《中國ERCP 指南（2018 版）》[4]中內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)的手術(shù)指征；②臨床資料齊全；③術(shù)前血清淀粉酶水平正常；④年齡≥ 18 歲。排除標準：①凝血異常；②存在嚴重膽道感染；③存在胃腸道手術(shù)史。武穴市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已批準開展本研究。

1.2 檢測方法術(shù)前抽取患者7 mL 靜脈血，取3 mL 血液使用血液分析儀（山東科邁德生物技術(shù)有限公司，型號：HF-3800）測定中性粒細胞比值、白細胞計數(shù)。取剩余4 mL 血液經(jīng)離心分離血清，離心時間為10 min，離心速率為3000 r/min，使用全自動生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號：URIT-8036）測定血清堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBiL）水平。

1.3 觀察指標①單因素分析。根據(jù)研究對象臨床資料統(tǒng)計分析相關(guān)因素，以分析影響內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的影響因素，包括年齡、性別、BMI、造影劑注射頻次、Oddi 括約肌功能障礙[5]、麻醉方法、是否有高血壓、是否有糖尿病、壺腹部憩室、是否有胰腺炎病史、是否有膽總管結(jié)石、插管困難、導絲多次進入胰管、行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、手術(shù)操作時長。②多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，是否并發(fā)胰腺炎作為因變量，通過Logistic回歸分析模型分析內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組造影劑注射頻次≥ 2 次，有Oddi 括約肌功能障礙、有胰腺炎病史、插管困難、導絲多次進入胰管、行EST 的患者占比更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的單因素分析

2.2 影響內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，造影劑注射頻次≥ 2 次、存在Oddi 括約肌功能障礙、有胰腺炎病史、插管困難、導絲多次進入胰管、行EST均為內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素，均有統(tǒng)計學意義（OR=1.036、1.125、1.058、1.070、1.076、1.057，均P＜0.05），見表2。

表2 影響內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)被越來越多應用于臨床診治中，但其作為有創(chuàng)操作，會誘發(fā)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中術(shù)后并發(fā)胰腺炎最為常見。并發(fā)胰腺炎不僅降低患者生存質(zhì)量，還增加致死風險，是臨床上亟待解決的重要問題之一。因此，探討導致術(shù)后并發(fā)胰腺炎的相關(guān)影響因素，制定預防對策，有利于臨床防治內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎，改善患者預后。

本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，造影劑注射頻次≥ 2 次、存在Oddi 括約肌功能障礙、插管困難、導絲多次進入胰管、行EST、有胰腺炎病史均為內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素。分析其原因可能為，注入造影劑產(chǎn)生的注入壓力，會對腺泡細胞、胰管上皮細胞等產(chǎn)生壓力性損傷，影響胰管上皮細胞的屏障作用，從而導致胰液回流引發(fā)胰腺炎癥反應，因此造影劑注射次數(shù)越多，術(shù)后胰腺炎發(fā)生風險也越高[6]。臨床上應在胰管顯影時，盡量減少注射造影劑的劑量與頻次，且注射時需緩慢注射，避免對胰管造成損傷，從而減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

Oddi 括約肌功能障礙患者括約肌收縮異常，肝胰壺腹部流出受阻，會造成過量膽汁及胰液留存在胰管，當膽管壓力達到一定程度，胰液進入組織，腐蝕胰腺，導致胰腺炎發(fā)生[7-8]。插管困難會造成乳頭括約肌痙攣，引起局部組織出現(xiàn)充血、水腫情況，導致胰液流出，引發(fā)胰腺炎[9-10]。導絲多次進入胰管產(chǎn)生的摩擦力會損傷胰管，出現(xiàn)胰管水腫，胰腺分泌功能失調(diào)，易增加胰腺炎發(fā)生風險[11-12]。針對Oddi 括約肌功能障礙患者，臨床上可以通過放置胰管支架管，降低胰管內(nèi)壓力，避免術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，同時也能夠盡量減少導絲進入次數(shù)，降低胰腺炎發(fā)生風險。而針對插管困難，臨床上醫(yī)師可以通過提高插管技術(shù)，術(shù)中選擇乳頭括約肌預切開、雙導絲法插管等措施避免插管困難，從而減少胰腺炎的發(fā)生。

EST 是內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)中常用的術(shù)式，其產(chǎn)生的電流熱效應會損傷胰管開口附近的管壁，導致胰管開口水腫，胰液滲漏到管外，引起術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[13-14]。因此臨床在操作時，應控制好切開電流，盡可能避免電灼傷，減少胰腺炎的發(fā)生。有胰腺炎病史患者，由于多次胰腺炎會對機體胰腺造成實質(zhì)性損傷，長期慢性炎癥損傷影響胰腺分泌功能，導致胰液排泄功能障礙，因此此類患者術(shù)后更易發(fā)生胰腺炎[15-16]。

綜上，造影劑注射頻次≥ 2 次、存在Oddi 括約肌功能障礙、有胰腺炎病史、插管困難、導絲多次進入胰管、行EST 均為內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素，臨床上應對上述類型的高?；颊咭鹬匾?，并及時實施相應預防對策，減少發(fā)胰腺炎的發(fā)生，改善患者預后。