肥胖的危害與防治

呂媛?潘霖

《禮記》曰：“膚革充盈，人之肥也?！睗h代許慎著《說文解字》釋：“肥，多肉也?！狈泊丝梢姡瑢Ψ逝值挠涊d自古便已有之。中醫(yī)對肥胖的認識始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家對此也有論述。

世界衛(wèi)生組織（WHO）明確認定：肥胖癥是全球最大的慢性疾病。從1975年到2016年，全球5～18歲兒童和青少年超重[BMI=體重（kg）/身高（m）2，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2]或肥胖（BMI≥28 kg/m2）的患病率從4%增加到18%，增幅超過4倍。2016年，有39%的成人（男性39%，女性40%）超重，約有13%的成人（男性11%，女性15%）肥胖。根據(jù)2017年全球疾病負擔統(tǒng)計，每年有超過400萬人死于超重或肥胖。

面對如此嚴峻的形式，我們很有必要再談談肥胖的危害與防治，提醒大家重視。

一、肥胖的并發(fā)癥

肥胖不僅影響形體美觀，更嚴重的是容易引起多種并發(fā)癥（表1）；而且，肥胖者的預期壽命遠遠短于正常體重者。

二、肥胖的治療

肥胖治療的主要原則是減少熱量攝入及增加熱量消耗。建議制訂個體化減肥目標，以飲食、運動等行為治療為主，必要時輔以藥物或手術治療。繼發(fā)性肥胖癥針對病因進行治療，各種并發(fā)癥及伴發(fā)病給予相應處理。

1.飲食治療

飲食治療是肥胖最基本的治療方法，相對更適合輕度和中度肥胖患者。飲食治療主要是限制患者對熱量的攝入，使攝入小于消耗。限制糖和脂肪的攝入量，同時供給充足的營養(yǎng)素，如必需氨基酸、維生素、礦物質等。此時，尤其應注意保證足量的蛋白質供給，以減少減重造成的蛋白質丟失。

（1）確定合適的熱量攝入。每日所需總熱量＝理想體重（kg）×每千克體重所需熱量（kcal／kg），如表2。

（2）確定適當?shù)臓I養(yǎng)素分配比例。蛋白質占總熱量的15%～20%，脂肪占比＜30%，碳水化合物占比為50%～55%。其中，蛋白質應以優(yōu)質蛋白為主（≥50%），如蛋、奶、肉、魚及大豆蛋白質；攝入足夠新鮮蔬菜（400～500 g／天）和水果（100～200 g／天）；避免油炸食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等；適當增加膳食纖維、非吸收食物及無熱量液體以滿足飽腹感。

（3）常用的減重膳食。這里簡單介紹4種：

—限制熱量平衡膳食。在限制能量攝入的同時保證基本營養(yǎng)需求，結構應具有合理的營養(yǎng)素分配比例。共有3種方法：①在目標攝入量基礎上按一定比例遞減（減少30%～50%）；②在目標攝入量基礎上每日減少500 kcal；③每日熱量供給1000～1500 kcal。該方法適用于所有需要體重控制者。

—低熱量膳食。在滿足蛋白質、維生素、礦質、膳食纖維和水的基礎上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝取，成人每日攝入熱量不低于1000 kcal。極低熱量膳食指每日攝入400～800 kcal熱量，所需熱量主要來自蛋白質；脂肪和碳水化合物攝入受到嚴格限制。需要提醒的是，該方法不適合妊娠期和哺乳期婦女及生長發(fā)育期的青少年。

—高蛋白質膳食。每日蛋白質攝入量占總熱量的20%～30%或1.5～2.0 g/kg。該方法有助于改善單純性肥胖伴血脂異常，適用于單純性肥胖患者。

—輕斷食膳食。1周內(nèi)5天正常飲食、其他2天（非連續(xù)）攝取平日熱量的1／4（女性500 kcal／天，男性600 kcal／天）的飲食模式，也稱間歇式斷食模式。該方法適用于伴有糖尿病、高脂血癥、高血壓的肥胖患者，不適用于存在低血糖風險、低血壓和體質弱的人，長期使用可能導致營養(yǎng)不良或酮癥。

2.運動治療

經(jīng)驗顯示，將運動治療與飲食治療相結合并長期堅持，可以預防肥胖或使肥胖患者體重減輕。需要注意的是，運動治療應循序漸進，有心血管并發(fā)癥和肺功能不好的人尤須慎重。

3.藥物治療

（1）藥物治療適應證。包括：①食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多；②合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；③合并負重關節(jié)疼痛；④肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；⑤BMI≥24 kg/m2有上述合并癥情況，或BMI≥28 kg/m2不論是否有合并癥，經(jīng)過3～6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療。

（2）藥物治療禁忌證。包括：①兒童；②孕婦、哺乳期婦女；③對該類藥物有不良反應者；④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑。

（3）常用藥物。這里簡單介紹3種：

—腸道脂肪酶抑制劑，如奧利司他。奧利司他是胃腸道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制劑，可以減少脂肪的吸收。

—兼有減重作用的降糖藥物，如二甲雙胍。二甲雙胍能促進組織攝取葡萄糖和增加胰島素的敏感性，有一定的減重作用，但尚未獲批用于肥胖癥的治療，對伴有糖尿病和多囊卵巢綜合征的病人有效。

—GLP-1受體激動劑，如利拉魯肽。利拉魯肽可通過抑制食欲、減少胃排空、促進白色脂肪棕色化發(fā)揮減重作用。

4.手術治療

手術治療能顯著降低嚴重肥胖患者的心血管死亡和全因死亡率。但是，手術治療可引起營養(yǎng)不良、貧血、消化道狹窄等，需嚴格把握適應證。

（1）手術治療適應證。包括：①BMI≥35 kg/m2，伴或不伴代謝病及相關疾??；②27.5kg/m2＜BMI≤34.9 kg/m2，且伴有經(jīng)改變生活方式和藥物治療血糖控制不佳的2型糖尿病，或伴有2種以上其他代謝病及相關疾病。

（2）手術禁忌證。相對禁忌證包括：①濫用藥物或酒精成癮者；②智力障礙或嚴重精神疾病者；③不能配合術后飲食及生活習慣改變者；④全身狀況差，主要器官功能嚴重障礙，難以耐受全身麻醉或手術者；⑤癌癥、肝硬化門脈高壓、腹壁巨大疝和嚴重腹腔黏連者。

（3）手術方式。目前最常用的是袖狀胃切除術和Roux-en-Y胃旁路術。

在此，需要強調(diào)的是，針對肥胖的治療不應只局限在生活方式干預、手術減重等生理層面，還應同時關注患者的心理建設，包括心理評估及心理、行為治療。肥胖人群中心理問題的發(fā)生率高于正常人群，超重和肥胖兒童、青少年感受到的壓力則更大，自我意識水平、社會交往能力及自尊水平也更低，而這種消極的心理狀態(tài)又會進一步加深超重和肥胖程度。在治療過程中，我們應對肥胖患者表達充分的尊重，仔細傾聽并建立信任，通過心理評估及時發(fā)現(xiàn)可能存在的心理問題并給與積極的引導、干預，增加患者減重治療的信心，提高治療效果。與此同時，以社會支持為基礎的家庭干預也必不可少，不僅可以改變患者的健康行為，對整個家庭的體質量、飲食習慣、活動水平等健康相關行為也會產(chǎn)生積極影響。

三、特殊人群的臨床診療

1.兒童及青少年肥胖

兒童及青少年超重與肥胖的診斷推薦依據(jù)同年齡、同性別BMI的百分位數(shù)來界定：一般來說，BMI位于同年齡、同性別85%～95%之間的人群可診斷為超重，而位于95%以上的人群可診斷為肥胖。推薦肥胖兒童及青少年平均每天進行不低于60分鐘的中高強度運動，主要是有氧運動；其中，應包含≥3天/周的高強度有氧運動以及增強肌肉、骨骼的力量訓練。不僅如此，還應限制久坐和靜坐時間，并保證充足睡眠，這樣才能更好地實現(xiàn)體重控制。推薦以家庭為單位，父母或監(jiān)管人共同參與的體重管理模式—經(jīng)驗顯示，以家庭為基礎的行為方式干預，可明顯改善兒童及其父母的體重水平。

2.肥胖女性合并妊娠

肥胖女性合并妊娠會增加母體及胎兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風險，而且相關效應可持續(xù)對后代產(chǎn)生不良影響。因此，從備孕起直至妊娠結束，所有肥胖女性均應進行積極的體重管理，以達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。鼓勵肥胖女性在備孕期間通過飲食調(diào)整等生活方式干預積極控制體重。

3.老年性肥胖

老年性肥胖是一種比較特殊的肥胖狀態(tài)。老年體重增加和脂肪分布改變是一種自然衰老的表現(xiàn)，也是一種生理適應的過程。老年人適當?shù)捏w重增加對骨量減少及對外界應激的反應能力可能有一定的保護作用，但過度肥胖、脂肪異位沉積和伴發(fā)疾病是導致器官功能障礙的重要危險因素。老年人的減重治療宜緩不宜快，宜少不宜多，同時飲食以提高營養(yǎng)密度為主，運動以有氧運動為主且不應過度，可適當增加耐力運動，避免體重顯著下降。同時，積極治療原發(fā)病及伴發(fā)病，防止體重反復和病情進展。

4.醫(yī)源性肥胖和繼發(fā)性肥胖

某些藥物或疾病狀態(tài)可導致繼發(fā)性體重增加，嚴重者可出現(xiàn)肥胖及相關疾病的臨床表現(xiàn)。對于繼發(fā)性肥胖患者，積極治療原發(fā)病是實現(xiàn)體重控制的主要方法。

四、肥胖的預防

1.篩查

所有成年人應每年用BMI、腰圍測量法篩查1次，并對肥胖及超重患者進行糖尿病篩查。首次篩查結果正常者，建議每3年至少重復篩查1次；初始結果異常者，應考慮更頻繁的檢測。肥胖及超重患者應至少每半年檢測1次血壓和血脂。

2.預防措施

預防肥胖應早從兒童時期開始，尤其是加強針對青少年的健康教育，包括：平衡攝入和消耗能量，維持正常體重；限制脂肪攝入，用不飽和脂肪代替飽和脂肪；增加蔬菜、水果、豆類以及谷物和堅果的攝入，同時減少簡單糖類的攝入。除此之外，在采取健康飲食的同時，每天保持至少30分鐘規(guī)律的、中等強度的運動；必要時，可以增加運動強度。