帕羅西汀在江蘇省某三級精神專科醫(yī)院門診患者中的使用情況

房 楊 ，王 娜 ，華 茹

（1）江蘇省揚州五臺山醫(yī)院/揚州市精神衛(wèi)生防治中心 藥械科，江蘇 揚州 225000;2）鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

帕羅西汀是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs）類藥物中最有效的抗抑郁藥物之一[1-2]，臨床上常用于治療抑郁癥[3]、焦慮癥[4]、強迫癥、伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙、社交恐怖癥/社交焦慮癥、創(chuàng)傷性應激障礙[5]和早泄[6]等疾病。目前國內(nèi)外研究主要集中于帕羅西汀作用機制[7]和臨床療效對比[8-9]，鮮少對帕羅西汀實際使用情況進行分析，而藥物的不合理使用會導致藥物達不到理想的治療效果。通過回顧性分析江蘇省揚州五臺山醫(yī)院2020 年1 月1 日至2023 年6 月30 日門診患者帕羅西汀的處方用藥情況，為帕羅西汀的合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象和方法

調(diào)閱醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中2020 年1 月1 日 至2023 年6 月30 日所有使用帕羅西汀的門診處方，剔除患者基本信息不全、退藥的處方。臨床藥師以藥品說明書、中國藥典2020 年版[10]、相關指南和共識[1，3，11]等作為參考標準，對處方中的患者特征、處方診斷、劑型、用法用量、給藥間隔、療程、處方中帕羅西汀費用等進行點評分析。

1.2 數(shù)據(jù)采集

使用Microsoft Excel 2019 收集以下數(shù)據(jù)進行整理分析：（1）病歷號；（2）就診時間；（3）性別；（4）就診年齡；（5）診斷；（6）處方醫(yī)囑，包括帕羅西汀劑型、劑量、給藥間隔、給藥途徑、療程。必要時查詢患者評價量表等病史資料。

1.3 統(tǒng)計學處理

按年齡段、藥品劑型、處方診斷分析帕羅西汀的用藥情況；采用χ2檢驗比較性別（分類變量，定性數(shù)據(jù)）。統(tǒng)計分析采用SPSS23.0 軟件。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 處方年齡性別分布

2020 年1 月1 日至2023 年6 月30 日共有28 174張?zhí)幏绞褂门亮_西汀，排除基本信息不完整、退藥處方68 例，共分析有效處方28 106 張，見表1。其中兒童青少年組（≤17 歲）共312 張，男120 張，女192 張；成年人組（18～64 歲）共20 486 張，男性7 136 張，女性13 350 張，老年組（≥65 歲）共7 308 張，男性2001 張，女性5 307 張。3 個年齡組的男性與女性患者相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

表1 患者基本信息[n（%）]Tab.1 Basic information of patients [n（%）]

2.2 帕羅西汀使用量和費用

28 106 張?zhí)幏街信亮_西汀涉及2 種劑型（普通片和腸溶緩釋片）、4 個廠家。帕羅西汀腸溶緩釋片廠家為葛蘭素史克公司和深圳信立泰藥業(yè)，鹽酸帕羅西汀片廠家為石家莊龍澤藥業(yè)和浙江華海藥業(yè)。鹽酸帕羅西汀片的使用量從2020 年到2022 年下降18.93%，鹽酸帕羅西汀腸溶緩釋片的使用量從2020 年到2022 年上升435.36%，見圖1?；颊呷司鶈挝粍┝康呐亮_西汀費用逐年上升，見表2。

圖1 帕羅西汀的使用量Fig.1 Consumption of paroxetine

表2 帕羅西汀的人均單位劑量費用Tab.2 Drug amount per capita for paroxetin

2.3 處方診斷

28 106 張?zhí)幏缴婕凹膊≡\斷58 種，最常見的診斷為神經(jīng)癥性障礙、焦慮障礙、抑郁發(fā)作。前十名診斷排序，見表3。

表3 2020.1.1～2023.6.30 帕羅西汀處方診斷前十名排序表Tab.3 The top 10 diagnoses in prescriptions of paroxetine from Jan，1st 2020 to Jun，30th 2023

2.4 處方點評

28 106 張?zhí)幏街胁缓细裉幏焦?42 張，占比3.35%。由于同張?zhí)幏綍嬖谟盟巹┝?、用藥頻次、重復用藥等不同問題，不合理問題共計1 413例次，見表4。

表4 不合理處方的具體問題情況Tab.4 Specific problems of irrational prescriptions

2.4.1 超適應癥用藥有148 張?zhí)幏竭m應癥不適宜，占比0.53%，包括偏頭痛、頭痛、腦梗死后遺癥、腦動脈供血不足、面肌痙攣、混合性耳聾、癡呆等。

2.4.2 用藥劑量不適宜用藥劑量不適宜379 例次，主要為日劑量超量。鹽酸帕羅西汀片治療強迫性神經(jīng)癥時成人最大日劑量為60 mg，治療抑郁癥等疾病時最大日劑量為50 mg，而老年人推薦每日最大劑量為40 mg。鹽酸帕羅西汀腸溶緩釋片應用于老年或衰弱以及嚴重肝腎功能受損患者時最高日劑量不得超過50 mg。點評中發(fā)現(xiàn)部分老年患者處方帕羅西汀片日劑量達60 mg。

2.4.3 用藥頻次不適宜共計326 例次處方用藥頻次不適宜，鹽酸帕羅西汀片或腸溶緩釋片均為qd 給藥，不適宜處方表現(xiàn)為bid（早晚）271 例次（83.13%）、bid（早 中）25 例 次（7.67%）、bid（中晚）14 例次（4.29%）、tid 16 例次（4.91%）。

2.4.4 超說明書用藥帕羅西汀的說明書[12]中明確標明“本品不可用于年齡小于18 歲的兒童或青少年”。本次統(tǒng)計處方中，有312 例青少年使用帕羅西汀，分別為男120 例和女192 例，年齡最小的12 歲。

2.4.5 超療程用藥有233 張使用鹽酸帕羅西汀片的處方存在超療程用藥，最短31 d，最長60 d，均為2023 年1～6 月的處方。無特殊情況下，非慢性病用藥，鹽酸帕羅西汀片不宜超過7 d 用量；慢性病用藥，鹽酸帕羅西汀片不宜超過31 d 用量。

2.4.6 重復用藥有15 例次無明確原因，同一患者處方上開具包括帕羅西汀在內(nèi)的2 種具有5-羥色胺（serotonin，5-HT）再攝取抑制作用的藥物，涉及氟伏沙明、曲唑酮、艾司西酞普蘭等。

2.5 其他

2.5.1 相互作用有2 張?zhí)幏剿幬镏g存在相互作用，均為美托洛爾和鹽酸帕羅西汀片。因有醫(yī)師雙簽名，該處方未納入不合格處方。

2.5.2 不良反應共收集帕羅西汀的不良反應18 例，4 個廠家均有涉及，普通片劑占83.33%，腸溶緩釋片占16.67%，主要表現(xiàn)為頭痛、胃腸道反應、皮疹、嗜睡等，以輕、中度為主，多見于用藥早期，對癥處理或停藥后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 患者的性別年齡分布

帕羅西汀門診處方用藥的年齡集中于18～64 歲的成年人組，3 個年齡段使用帕羅西汀的性別均有差異（P＜ 0.05），男性9 257 例，占比32.94%，女性18 849 例，占比67.06%，女性比例約為男性2 倍，這與指南上抑郁癥[3，13-14]、焦慮障礙[4]等精神系統(tǒng)疾病女性的患病率明顯高于男性基本一致。

3.2 藥品使用量和處方費用

江蘇省揚州五臺山醫(yī)院的帕羅西汀劑型有普通片劑和腸溶緩釋片2 種。與普通片劑相比，鹽酸帕羅西汀腸溶緩釋片更受患者青睞。從統(tǒng)計結果可以看出，從2020 年到2022 年鹽酸帕羅西汀片的使用量3 a 來持續(xù)下降，鹽酸帕羅西汀腸溶緩釋片的使用量逐年上升。2022 年腸溶緩釋片使用量首次高于普通片劑，2023 年上半年差距進一步增大?；颊呷司鶈挝粍┝康乃庂M金額逐年上升，從2020 年的0.091 元到2023 年的0.121 元，上升幅度達27.47%。腸溶緩釋片為雙層結構，該結構可控制帕羅西汀在人體內(nèi)的藥物釋放速率，維持穩(wěn)定的血漿藥物濃度，對重度抑郁癥患者、老年患者具有更穩(wěn)定的療效，更好的耐受性和預后[15]，相應的價格也更高。

3.3 處方點評分析

本次研究中共發(fā)現(xiàn)診斷不適宜、用藥用量不適宜、超說明書用藥等多處不合理，共計1 413例次。

3.3.1 處方診斷診斷不適宜處方148 張（0.53%），包括偏頭痛、頭痛、腦動脈供血不足、面肌痙攣、混合性耳聾等。通過查詢患者病歷信息中的既往病史及病程記錄，發(fā)現(xiàn)148 張?zhí)幏缴婕暗幕颊呔杏盟幹刚?，但該處方診斷不全。提示著醫(yī)師開具門診處方時應特別注意處方診斷的規(guī)范性和處方用藥的合理性，藥師審方過程中也存在明顯的疏漏。

3.3.2 用法用量及療程帕羅西汀的用法用量不合格情況較突出，不僅存在用藥劑量、頻次不適宜，而且存在嚴重的超療程用藥。分析原因，主要考慮以下方面：（1）超療程用藥的處方開具時間都是新冠疫情剛剛結束后2023 年上半年，可能是因為醫(yī)師未能及時了解單張?zhí)幏较拗漂煶痰囊?guī)定變化；（2）處方醫(yī)師工作較繁忙，沒有注意患者用藥劑量的合理性，尤其是老年人的劑量；（3）患者覺得就醫(yī)麻煩，希望就診1 次能多開些藥，避免經(jīng)常復診開藥的麻煩；（4）帕羅西汀有著極高的耐受性，安全性較高，即使服用過量，嚴重的不良事件也極為罕見[16]，從而醫(yī)、患警惕性較低；（5）藥師處方審核過程存在形式主義。帕羅西汀在兒童、成人和老年人中的藥代動力學存在很大的個體差異，后者的血漿濃度較高，消除速度較慢，存在嚴重腎和肝功能損害時消除也會減緩，容易導致藥物蓄積。臨床醫(yī)師、審方藥師都需要進一步培訓，加強自身業(yè)務素質(zhì)，實施合理的個體化用藥方案，尤其是審方藥師對不合理之處要及時提出疑問，保持與處方醫(yī)師的及時溝通、修改不合格處方，以避免顯著的處方錯誤。

3.3.3 超說明書用藥《抑郁癥治療與管理的專家推薦意見（2022 年）》[3]中明確提到，SSRI 類藥物是兒童青少年抑郁障礙首選治療藥物，在療效和安全性方面均有循證醫(yī)學的證據(jù)支持[1]。目前CFDA 推薦用于兒童和青少年的SSRI 類藥物為氟西汀和舍曲林，氟西汀的適用年齡為8 歲及以上，舍曲林為12 歲以上兒童，兒童和青少年未推薦使用帕羅西汀。

3.3.4 其他本次研究中發(fā)現(xiàn)，有15 張?zhí)幏綗o明確原因開具包括帕羅西汀在內(nèi)的2 種具有5-HT再攝取抑制作用的藥物?！兑钟舭Y基層診療指南》中明確指出[11]，要“單一、足量、足療程用藥”，如果單藥控制效果不佳，可以聯(lián)合其他作用機制的藥物，需要注意的是，“由于聯(lián)用的劑量往往更高，更易導致更多的不良反應”[17]。

3.4 不良反應的收集和處理

帕羅西汀上市后的研究顯示有10%患者因不良反應停藥，與本次研究數(shù)據(jù)有所差異。從2020年1 月1 日至2023 年6 月30 日收集到不良反應18 例，上報率明顯偏低，可能與醫(yī)院收集方式有關。目前方式主要為醫(yī)師主動上報，由于重視程度不足、工作忙、主動性低、不計入考核等原因，醫(yī)生主動上報積極性不高。18 例不良反應中，普通片劑數(shù)量較多，可能與緩釋片有更好的耐受性[14]相關。收集到的不良反應包括頭痛、胃腸道反應、皮疹、嗜睡等，以輕、中度為主，多見于用藥早期。大部分患者對癥處理或使用一段時間后好轉(zhuǎn)，僅1 例因皮疹停藥。本次分析中發(fā)現(xiàn)不良反應處理比較及時，但是上報數(shù)量少，藥師在用藥管理中參與度偏低，醫(yī)生、藥師對不良反應的重視程度不足。

3.5 建議及改進措施

根據(jù)對帕羅西汀使用情況進行回顧性統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)有很多不足之處，如用藥不規(guī)范、超說明用藥等，需進一步加強帕羅西汀在門診患者中的用藥管理。針對這些不足，筆者提出以下建議：（1）臨床醫(yī)師持續(xù)學習，及時更新用藥信息，重視藥品不良反應，提高合理用藥水平；（2）藥師積極、切實地執(zhí)行用藥監(jiān)管，協(xié)助臨床醫(yī)師解決臨床用藥過程中碰到的問題，并實時地上報不良反應；（3）醫(yī)療機構管理部門可以通過信息化手段及時地將處方療程限制等相關管理規(guī)定通知到醫(yī)師個人，避免信息的滯后性。同時簡化就醫(yī)流程，方便患者就診；（4）加強對青少年用藥的重視度，減少超說明書用藥的風險。