老年患者ICU后損害特征的潛在剖面分析及影響因素研究

張豐 汪莉莉 陳貞 王劍 程云

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院,上海 200040;2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

隨著人口老齡化不斷進(jìn)展和重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,國內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit, ICU)內(nèi)老年患者占比50%以上[1]且轉(zhuǎn)出率在逐年增加[2]。老年患者作為一個特殊群體,隨著年齡增長,其解剖組織結(jié)構(gòu)和生理代謝功能會發(fā)生一系列改變,如自身虛弱,機(jī)體功能下降,存在共病等,以及病程較長而導(dǎo)致更長的ICU住院時間。當(dāng)其經(jīng)歷危重癥和ICU 這一特殊環(huán)境中固有的壓力源時,常常面臨死亡、非計劃再入ICU等風(fēng)險,在轉(zhuǎn)出ICU后大部分在認(rèn)知、心理方面相比其他年齡段更容易受到損害,生理功能恢復(fù)緩慢,臨床特點有其特異性[3-4]。ICU后持續(xù)出現(xiàn)或急性加重的多維癥狀受損被定義為ICU后綜合征,而相關(guān)系統(tǒng)評價顯示,年齡是ICU后綜合征的獨立危險因素[5-6]。全球危重癥會議也強(qiáng)調(diào)ICU后綜合征研究應(yīng)關(guān)注老年這一特定亞組[7]。目前,老年患者ICU后損害相關(guān)研究多采用量表進(jìn)行評分后探究發(fā)生率或嚴(yán)重程度,這會忽略個體臨床癥狀表現(xiàn)的復(fù)雜性和高度異質(zhì)性,且ICU后損傷危險因素之間交互影響,個體之間也存在較大差異。潛在剖面分析(latent profile analysis, LPA)[8]是一種新興的以個體為中心的統(tǒng)計分析方法,通過潛在類別變量來解釋外部連續(xù)變量之間的關(guān)聯(lián),實現(xiàn)外顯變量之間的局部獨立。LPA可以根據(jù)個體間共享反應(yīng)模式將個體劃分到不同子群體,從而識別異質(zhì)性,近年來常應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域進(jìn)行癥狀群分型。因此,本研究擬采用LPA縱向探討老年患者ICU后多維損害特征的類別,并比較各類別患者在人口社會學(xué)特征和疾病特征上的差異,旨在為轉(zhuǎn)出ICU后不同階段的精準(zhǔn)護(hù)理和針對性干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用時間連續(xù)性抽樣法,選取2022年1月1日-12月31日復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院ICU、心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)、神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院治療并轉(zhuǎn)出的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲,確定患者言語正常、有讀聽寫能力;知情同意,自愿參加(或家屬同意)。(2)入住ICU≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入ICU前有中、重度認(rèn)知障礙。(2)入ICU前有精神障礙或精神疾病或先天智力障礙。(3)有嚴(yán)重顱腦損傷或其他嚴(yán)重腦部疾病。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象轉(zhuǎn)出ICU后3個月內(nèi)死亡或再次入住ICU。(2)患者或家屬放棄治療,自動出院者。(3)研究期間研究對象家庭發(fā)生重大意外事故,如親人去世、遭受重大災(zāi)難等。(4)研究對象退出,拒絕繼續(xù)參加本研究。根據(jù)Barcikovski等[9]提出的單組重復(fù)測量設(shè)計樣本含量估計表進(jìn)行樣本量估計,且考慮到老年重癥患者的脫落率較高,以20%的脫落率計算,所需樣本量至少為198例。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會審查(審批號:2022K213)。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計,包括人口社會學(xué)資料和臨床資料。人口社會學(xué)資料包括:性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、吸煙史、飲酒史、運(yùn)動習(xí)慣。臨床資料包括:ICU種類、入ICU診斷、ICU停留時間、是否手術(shù)、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)[10],是否鎮(zhèn)靜5 d、是否鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣、是否ICU搶救、是否連續(xù)腎臟替代治療(continuous renalreplacement the rapy,CRRT)、合并癥數(shù)量、是否膿毒癥、是否譫妄、血壓異常、血糖異常、是否低氧血癥。

1.2.2ICU后損傷評估工具 本研究經(jīng)過文獻(xiàn)回顧并請教臨床專家,考慮到隨訪可行性與收集難度等,選擇以下工具評估老年患者轉(zhuǎn)出ICU后的多維損害,共包含9個指標(biāo)。

1.2.2.1Barthel指數(shù)評定量表 Barthel指數(shù)評定量表(barthel index,BI)常用于評估老年人治療前后獨立生活活動能力變化,具有良好的信效度[11]。該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等日常活動共10個部分,根據(jù)依賴程度劃分有0、5、10、15分4個等級,總分為0～100分,得分越高生活活動能力越好。

1.2.2.2疲勞嚴(yán)重程度評估量表 疲勞嚴(yán)重程度評估量表(fatigue severity scale,FSS)用于評估疲勞對日常生活的影響,測量慢性疲勞的存在和嚴(yán)重程度,具有良好的信效度[12]。該量表由9個條目組成,每個條目根據(jù)嚴(yán)重程度計為1～7分。量表總分9～63分,得分越高疲勞越嚴(yán)重。

1.2.2.3疼痛評估工具 美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)指南與國內(nèi)指南推薦對于能夠自主表達(dá)的患者以數(shù)字評分法(numeric rating scale, NRS)進(jìn)行評估。NRS是應(yīng)用最廣的單維度評估量表,有較高的信效度。此量表是一個0～10的點狀標(biāo)尺,由患者自己選擇分值來量化疼痛程度,分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。

1.2.2.4體重指數(shù) 體重指數(shù)(body mass index, BMI)是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的國際統(tǒng)一使用的肥胖分型標(biāo)準(zhǔn)[13],即體重(kg)/身高(m)2,本研究將計算結(jié)果保留到小數(shù)點后一位。數(shù)值越高越肥胖。

1.2.2.5握力 握力可以反映轉(zhuǎn)出ICU后的功能狀態(tài)。握力下降被確定為從 ICU 出院后功能狀態(tài)較差的解釋因素[14],也是診斷ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)的一種簡單、快速的方法[15]。本研究采用電子讀表式握力計測定患者握力,患者取坐位、伸肘測量,優(yōu)勢手用最大力量等距收縮,同一只手測量2次,間隔至少15 s,選取最大讀數(shù)(kg)?；颊咿D(zhuǎn)出ICU前研究小組為患者發(fā)放同款握力計并培訓(xùn)患者及其家屬正確使用方法,便于后續(xù)隨訪測量。

1.2.2.6簡易精神狀態(tài)量表 簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)常用于評估老年患者認(rèn)知功能損害情況,具有良好的信效度[16]。該量表共30個條目,由定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5個維度組成。每個條目回答正確計1分,回答錯誤計0分。量表總分為0～30分,得分越高認(rèn)知功能越好。

1.2.2.7醫(yī)院焦慮抑郁量表 醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)由醫(yī)院焦慮分量表(HADS-Anxiety, HADS-A)和醫(yī)院抑郁分量表(HADS- Depression, HADS-D)組成,常用于評估老年住院患者焦慮抑郁情況[17]。每個分量表各7個條目,每個條目根據(jù)嚴(yán)重程度計為0～3分,總分均為0～21分,得分越高焦慮或抑郁的癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2.8事件影響量表-修訂版 事件影響量表-修訂版(impact of events scale-revised, IES-R)用于評估經(jīng)歷ICU治療的患者創(chuàng)傷后反應(yīng)[18]。該量表共22個條目,由闖入性思維癥狀、回避癥狀和高度喚醒癥狀3個維度組成,評估精神創(chuàng)傷在過去1周的影響。各條目采用0～4分的5級評分,總分為0～88分。得分越高,表明創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder, PTSD)癥狀越嚴(yán)重。

1.3資料收集 由2名經(jīng)過量表評估培訓(xùn)的研究人員對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行ICU后損害相關(guān)指標(biāo)的調(diào)查,隨訪調(diào)查的時間點為患者轉(zhuǎn)出ICU 1周時(T0),轉(zhuǎn)出ICU 1個月時(T1)和轉(zhuǎn)出ICU 3個月時(T2)。研究人員于普通病房對未出院患者進(jìn)行面對面調(diào)查,通過電話或微信視頻對出院患者進(jìn)行調(diào)查,無法一次性完成評估問卷者,在 48 h內(nèi)再次隨訪補(bǔ)充完整。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的一般資料和臨床資料。所有問卷資料經(jīng)雙人核查后錄入電腦。本研究初步納入研究對象261例,隨訪時死亡16例,失訪38例。截止2023年3月1日共完成隨訪207例(79.3%),最終全部納入。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般資料 本研究對象為207例,其中,男118例(57%),女89例(43%);年齡60～90歲,平均年齡(70.2±7.50)歲;入住ICU 144例(70%),入住CCU 29例(14%),入住NICU 34例(16%);ICU停留時間(5.87±5.00)d;手術(shù)患者158例(76%);無創(chuàng)機(jī)械通氣患者53例(26%),有創(chuàng)機(jī)械通氣患者14例(6.8%);鎮(zhèn)靜≥5 d 100例(48%);應(yīng)用鎮(zhèn)痛190例(92%);APACHE II評分(13.5±4.00)分;發(fā)生膿毒癥11例(5.3%);發(fā)生ICU譫妄31例(15%);發(fā)生血壓異常176例(85%);發(fā)生血糖異常99例(48%);發(fā)生低氧血癥71例(34%)。

2.2老年患者ICU后損害癥狀潛在剖面分類結(jié)果 以簡易MMSE、BI、HADS-a、HADS-B、IES-R、FFS、疼痛評分、握力數(shù)值、BMI指數(shù)共9個指標(biāo)為外顯指標(biāo),以類別數(shù)目為1作為初始模型,逐步增加模型中的剖面?zhèn)€數(shù)。T0時(轉(zhuǎn)出ICU1周時),5個模型中從BIC來看,2類模型最小,表明2類模型最優(yōu);從Entropy值來看,4類模型最大,表明4類模型最優(yōu),但從LMR和BLRT來看,保留4個類別時LMR和BLRT未達(dá)顯著水平。綜合以上信息,在T0時選用2類模型。同理,最終確定3個時間點均為2個剖面的分類最合理。老年患者轉(zhuǎn)出ICU后3個時間點的擬合指標(biāo)匯總,見表1。

表1 老年患者轉(zhuǎn)出ICU后3個時間點LPA的擬合指標(biāo)匯總

2.3老年患者ICU后損害癥狀潛在剖面的分類命名及各類別得分比較 在T0時(轉(zhuǎn)出ICU 1周時),類別1在認(rèn)知指標(biāo)的得分極低,在焦慮指標(biāo)的得分極高,在疲勞得分和體重指數(shù)數(shù)值較低,疼痛評分較高,因此將其命名為“低認(rèn)知高焦慮疼痛組”。類別2在認(rèn)知指標(biāo)的得分較高,其他指標(biāo)得分均處于中間水平,因此命名為“良好認(rèn)知組”,見圖1。207例患者中,50例歸屬于“低認(rèn)知高焦慮疼痛組”(24.2%),157例歸屬于“良好認(rèn)知組”(75.8%),見表2。T1時(轉(zhuǎn)出ICU 1個月時),類別1在在認(rèn)知指標(biāo)的得分極低,在焦慮指標(biāo)的得分極高,其他指標(biāo)均處于中間水平,因此命名為“低認(rèn)知高焦慮組”; 類別2與類別1相反,在認(rèn)知指標(biāo)的得分極高,在焦慮指標(biāo)的得分極低,其他指標(biāo)均處于中間水平,因此命名為“高認(rèn)知低焦慮組”,見圖1。207例患者中,111例歸屬于“低認(rèn)知高焦慮組”(53.6%),96例歸屬于“高認(rèn)知低焦慮組”(46.4%),見表2。T2時(轉(zhuǎn)出ICU 3個月時),類別1在認(rèn)知指標(biāo)和Barthel指數(shù)得分極低,其他指標(biāo)得分均較高,因此命名為“高癥狀組”;類別2在各個指標(biāo)得分均比較平穩(wěn),因此命名為“良好恢復(fù)組”,見圖1。207例患者中,14例歸屬于“高癥狀組”(6.8%),193例歸屬于“良好恢復(fù)組”(93.2%),見表2。老年患者轉(zhuǎn)出ICU后損害指標(biāo)在3個時間點的潛在剖面類別圖示,見圖1。年患者轉(zhuǎn)出ICU后損害在3個時間點的剖面類別得分比較,見表2。

圖1 老年患者轉(zhuǎn)出ICU后損害在3個時間點的潛在剖面類別圖示

表2 老年患者轉(zhuǎn)出ICU后損害指標(biāo)在3個時間點的剖面類別得分比較

2.4老年ICU后損害癥狀潛在剖面的單因素分析 對3個時間點各自的2個剖面類別下人口社會學(xué)和臨床資料作為影響因素進(jìn)行組間比較。T0時(轉(zhuǎn)出ICU1周時),“低認(rèn)知高焦慮疼痛組”和“良好認(rèn)知組”在年齡、ICU種類、ICU停留時間、APACHE II、膿毒癥、譫妄、血糖異常、低氧血癥上分布情況不全相同,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T1時(轉(zhuǎn)出ICU1個月時),“低認(rèn)知高焦慮組”和“高認(rèn)知低焦慮組”在年齡、ICU停留時間、APACHE II、鎮(zhèn)靜≥5 d、膿毒癥、譫妄、血糖異常、低氧血癥上分布情況不全相同,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T2時(轉(zhuǎn)出ICU3個月時),“高癥狀組”和“良好恢復(fù)組”在年齡、ICU停留時間、APACHE II、機(jī)械通氣、膿毒癥、譫妄、低氧血癥上分布情況不全相同,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。老年患者轉(zhuǎn)出ICU后3個時間點不同剖面類別的單因素分析,見表3,掃二維碼獲取表3。

2.5老年患者ICU后損害癥狀潛在剖面的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量,以潛在剖面類別分析結(jié)果作為因變量,進(jìn)行二分類logistic回歸分析。T0時二分類logistic回歸結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)是ICU種類- ICU、發(fā)生ICU譫妄、發(fā)生血糖異常(P<0.05)?！暗驼J(rèn)知高焦慮疼痛組”和“良好認(rèn)知組”比較:相對于入住CCU和NICU,入住ICU的老年患者歸于“良好認(rèn)知組”的概率增加了2.749(0.99～7.415)倍,即入住ICU的老年患者歸于“良好認(rèn)知組”的概率更大;相對于否,發(fā)生譫妄的老年患者歸于“良好認(rèn)知組”的概率增加了0.119(0.032～0.399)倍,即發(fā)生譫妄的老年患者歸于“良好認(rèn)知組”的概率更小;相對于否,發(fā)生血糖異常的老年患者歸于“良好認(rèn)知組”的概率增加了0.385(0.172～0.838)倍,即發(fā)生血糖異常的老年患者歸于“良好認(rèn)知組”的概率更小。T1時二分類logistic回歸結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)是發(fā)生ICU譫妄、發(fā)生血糖異常(P<0.05)?！暗驼J(rèn)知高焦慮組”和“高認(rèn)知低焦慮組”比較:相對于否,發(fā)生譫妄的老年患者歸于“高認(rèn)知低焦慮組”的概率增加了0.196(0.04～0.719)倍,即發(fā)生譫妄的老年患者歸于“高認(rèn)知低焦慮組”的概率更小;相對于否,發(fā)生血糖異常的老年患者歸于“高認(rèn)知低焦慮組”的概率增加了0.481(0.261～0.879)倍,即發(fā)生血糖異常的老年患者歸于“高認(rèn)知低焦慮組”的概率更小。T2時二分類logistic回歸結(jié)果無有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)(P<0.05)。老年患者轉(zhuǎn)出ICU后2個時間點不同剖面類別的二分類logistic回歸分析,見表4。

表4 老年患者轉(zhuǎn)出ICU后2個時間點不同剖面的二分類logistic回歸分析

3 討論

3.1老年患者T0時的損害特征分類 在T0時,207例患者中,157例歸屬于“良好認(rèn)知組”(75.8%),該組在認(rèn)知指標(biāo)的得分較高,其他指標(biāo)得分均處于中間水平。50例歸屬于“低認(rèn)知高焦慮疼痛組”(24.2%),該組在認(rèn)知指標(biāo)的得分極低,在焦慮指標(biāo)的得分極高,在疲勞得分和BMI數(shù)值較低,疼痛評分較高?？梢钥闯?低認(rèn)知高焦慮疼痛組患者認(rèn)知狀況較差,焦慮癥狀明顯,同時表現(xiàn)出來的疼痛癥狀也較嚴(yán)重?？赡苁窃摻M患者由于疼痛而應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,從而出現(xiàn)暫時性的認(rèn)知損害,同時疼痛也增加了患者的焦慮癥狀。國外重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會主張大多數(shù)出院患者需要在7～14 d對其生理、認(rèn)知和心理問題進(jìn)行過渡性評估,識別有高風(fēng)險的患者并對其進(jìn)行干預(yù)[19]。二分類logistic回歸分析顯示,低認(rèn)知高焦慮疼痛組多為CCU和NICU的老年患者且發(fā)生血糖異常及譫妄的概率更大。譫妄和血糖波動,在PICS患者認(rèn)知能力下降加速的預(yù)測因素的研究中,已經(jīng)證實與不良認(rèn)知結(jié)局有關(guān)[20]。譫妄作為一種在住院和/或 ICU 護(hù)理期間發(fā)生的急性疾病,持續(xù)時間長,并表現(xiàn)為身體癥狀,例如疼痛和肌肉無力,癥狀最早可在ICU治療后24 h出現(xiàn)[21],這也與本研究中低認(rèn)知高焦慮疼痛組患者的癥狀表現(xiàn)相同。持續(xù)性疼痛與長期心理癥狀的風(fēng)險較高有關(guān),在一定程度上會造成患者焦慮情緒,而適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛可以減少鎮(zhèn)靜的使用[22],這可能會減少譫妄及其長期心理癥狀的負(fù)面影響[20]。因此,重癥監(jiān)護(hù)病房和普通病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視重癥監(jiān)護(hù)病房尤其是CCU及NICU老年患者轉(zhuǎn)出一周后的疼痛情況,并早期識別該類患者的疼痛問題,給予疼痛評估以及藥物或非藥物鎮(zhèn)痛,增加患者舒適度,給予針對性的心理支持,并根據(jù)其癥狀表現(xiàn)提供綜合干預(yù)措施。

3.2老年患者T1時的損害特征分類 本研究發(fā)現(xiàn)207例患者在T1時,111例歸屬于“低認(rèn)知高焦慮組”(53.6%),該組在認(rèn)知指標(biāo)的得分極低,在焦慮指標(biāo)的得分極高,其他指標(biāo)均處于中間水平。二分類logistic回歸分析顯示,低認(rèn)知高焦慮組發(fā)生ICU譫妄和血糖異常的概率更高(P<0.05)。相關(guān)研究確立了譫妄嚴(yán)重程度/持續(xù)時間與長期認(rèn)知能力下降加速和嚴(yán)重心理問題(如PTSD)之間的關(guān)聯(lián)[23-24]。ICU譫妄嚴(yán)重影響患者預(yù)后,如增加患者病死率、延長機(jī)械通氣時間和住院時間、造成遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害等[25]。其中老年患者是ICU譫妄的高危人群,發(fā)生率在30%以上[26],這是由于隨著老年患者機(jī)體衰老,大腦隨之發(fā)生變化,包括腦神經(jīng)元凋亡、腦血管密度降低、腦血流量減少、應(yīng)激調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)變化等[27-28]。譫妄對老年患者認(rèn)知功能的損害是持續(xù)的,對于發(fā)生ICU譫妄的患者,在其轉(zhuǎn)入普通病房或者出院后,也需要繼續(xù)關(guān)注和隨訪其認(rèn)知功能,加強(qiáng)對譫妄患者進(jìn)行持續(xù)評估,提高譫妄的識別率,及時、準(zhǔn)確實施干預(yù)措施,另外更需要早期實施有效的相關(guān)預(yù)防措施以減少ICU譫妄的發(fā)生[29]。血糖水平的異常在ICU患者中非常常見,血糖異常波動是影響重癥患者預(yù)后的獨立危險因素[30]。應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜,主要與抗調(diào)節(jié)激素、胰島素抵抗、細(xì)胞因子、營養(yǎng)支持和藥物應(yīng)用有關(guān)。高血糖可增加二氧化碳的生成,高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張,顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高,伴有高滲綜合征加重昏迷,從而影響中樞神經(jīng)功能恢復(fù)[31]。因此,發(fā)生應(yīng)激性高血糖的患者在轉(zhuǎn)出ICU1周時更容易發(fā)生認(rèn)知損害且會持續(xù)到1個月,血糖異常對老年患者的認(rèn)知有長期損害。同時,由于胰島素治療和其他因素也會造成患者出現(xiàn)低血糖或嚴(yán)重低血糖,近年來也得到越來越多的關(guān)注[32]。ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對老年患者加強(qiáng)血糖檢測,積極治療原發(fā)病,進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療時注意低血糖的發(fā)生,將血糖維持在正常水平或接近正常水平,加強(qiáng)血糖管理。低認(rèn)知高焦慮組的老年患者T1時,認(rèn)知評分與焦慮評分具有相關(guān)性,此階段應(yīng)該著重加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理,減少及降低患者出現(xiàn)的應(yīng)激性反應(yīng),以此來改善老年患者的認(rèn)知損害和焦慮情況。

3.3老年患者轉(zhuǎn)出T2時的損害特征分類 在T2時,207例患者中,193例歸屬于“良好恢復(fù)組”(93.2%)該組在各個指標(biāo)得分均比較平穩(wěn),可見大部份老年患者在ICU后恢復(fù)良好,這與重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及全球ICU老年患者轉(zhuǎn)出率增高和預(yù)后良好的趨勢相符合。且本研究中轉(zhuǎn)出ICU和納入的老年患者平均年齡為(70.2±7.50)歲,屬于年輕老人,大部份老年患者在轉(zhuǎn)出3個月后恢復(fù)較好。14例歸屬于“高癥狀組”(6.8%),該組在認(rèn)知指標(biāo)和生理功能指標(biāo)得分極低,其他指標(biāo)得分均較高,該組患者可能由于自身基礎(chǔ)疾病和身體狀況在生理、心理和認(rèn)知方面均恢復(fù)不佳,ICU、普通病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與社區(qū)醫(yī)療保健密切合作,對此類患者進(jìn)行長期隨訪,以提供支持和幫助。通過單因素分析,其主要表現(xiàn)為年齡、ICU停留時間、APACHE II評分、機(jī)械通氣、譫妄、膿毒癥及低氧血癥發(fā)生情況之間的差異。由于額葉回路內(nèi)的結(jié)構(gòu)對缺氧特別敏感[33],在機(jī)械通氣患者中,尤其是患有膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征等疾病的患者,長期低氧血癥很常見[34]。隨著大腦參與適應(yīng)缺氧的過程,導(dǎo)致氧化細(xì)胞死亡,表現(xiàn)為解決問題的能力差,認(rèn)知能力受限[33]。APACHE II評分和ICU停留時間可反應(yīng)患者的疾病嚴(yán)重程度,調(diào)查顯示這直接影響患者ICU后損害癥狀的發(fā)生[35]。對于這類特征的患者,識別PICS的危險因素和臨床表現(xiàn)是預(yù)防和治療的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

本研究采用潛在剖面分析將老年ICU轉(zhuǎn)出患者的癥狀特征在3個時間點分別分為2個潛在剖面。老年ICU轉(zhuǎn)出患者的癥狀特征具有明顯的個體差異,臨床醫(yī)療護(hù)理人員應(yīng)全面評估老年P(guān)ICS患者的癥狀特征,可以根據(jù)轉(zhuǎn)出的不同階段,根據(jù)患者的癥狀分類進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理。(1)在T0時,應(yīng)重點關(guān)注發(fā)生疼痛、疲勞和認(rèn)知障礙的老年患者群體,給予其認(rèn)知干預(yù)和緩解其疼痛、焦慮癥狀。(2)在T1時,應(yīng)重點關(guān)注發(fā)生認(rèn)知障礙的老年患者群體,緩解其焦慮癥狀。(3)在T2時,應(yīng)重點關(guān)注和隨訪整體癥狀嚴(yán)重、恢復(fù)不佳的患者群體,與社區(qū)醫(yī)療保健合作為該類患者提供支持。在ICU內(nèi)老年患者出現(xiàn)血糖異常、血糖波動及譫妄時,應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù),并對該群體轉(zhuǎn)出ICU后進(jìn)行重點關(guān)注;CCU和NICU及其轉(zhuǎn)出病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點關(guān)注收治老年患者的認(rèn)知情況。盡管ICU后損害癥狀在轉(zhuǎn)出ICU后早期最明顯,但I(xiàn)CU后損害對患者的影響是長期的且隨著時間、康復(fù)經(jīng)歷和重返社會有新的變化,本研究受時間限制僅隨訪至3個月,未來需要更長時間的隨訪來探究長期損害情況。