流程再造理論導(dǎo)向的院內(nèi)護(hù)理流程優(yōu)化對(duì)STEMI 患者救護(hù)效果及MACE 風(fēng)險(xiǎn)的影響

楊 攀

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

急性心肌梗死是心內(nèi)科常見心血管疾病，而ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是其中最危險(xiǎn)的一種典型的缺血性胸痛，患者以胸部伴有長時(shí)間強(qiáng)烈疼痛感、惡心嘔吐、上腹脹痛、發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，隨患者病情遷延加重，如治療不及時(shí)，可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，甚至猝死，嚴(yán)重影響患者身心健康[1-2]。一項(xiàng)相關(guān)調(diào)查顯示：對(duì)STEMI 患者進(jìn)行治療，主要依賴于患者梗死血管開通時(shí)間、治療時(shí)機(jī)，以上舉措利于改善患者預(yù)后[3]，由此可見早期急救效率對(duì)STEMI 患者治療顯得尤為重要，故對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)搶救的同時(shí)，探索一種行之有效的急救護(hù)理方案以提高救護(hù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率具有積極意義。流程再造理論導(dǎo)向的護(hù)理流程通過添加、分離、刪除、修改、組合、簡(jiǎn)化等措施，對(duì)原有急救護(hù)理流程進(jìn)行全面優(yōu)化，以實(shí)現(xiàn)縮短急救時(shí)間、提高搶救成功率、提升患者家屬滿意度的目的，最大限度避免因搶救不及時(shí)導(dǎo)致的后續(xù)系列問題，為患者盡早接受系統(tǒng)規(guī)范診療提供有力支持[4]?；诖?，本研究選取我院急診胸痛中心需要救護(hù)的STEMI 患者96 例為研究對(duì)象，探討流程再造理論導(dǎo)向的院內(nèi)護(hù)理流程優(yōu)化實(shí)施效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2020 年5月至2022 年5 月我院急診胸痛中心需要救護(hù)的STEMI 患者96 例為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分對(duì)照組、對(duì)照組，各48 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）無合并外傷疾?。唬?）年齡40-65歲；（4）初次發(fā)病，均由120 救護(hù)送至急診胸痛中心；（5）既往未接受心臟起搏器植入術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療；（6）本研究遵循《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有先天性心臟疾病；（2）肝腎功能有缺陷者；（3）患有精神科診療疾病，認(rèn)知功能異常；（4）免疫功能低下或重癥感染者；（5）臨床資料不完整者；（6）確診惡性腫瘤者。

1.2 方 法

對(duì)照組給予常規(guī)院內(nèi)急救流程，具體內(nèi)容如下：（1）患者入院后，急診當(dāng)班護(hù)士做好其病情監(jiān)護(hù)與體格檢查工作，并向其家屬詢問患者發(fā)病時(shí)間、既往病史等，做好記錄；（2）迅速為患者建立有效靜脈通路、并遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、強(qiáng)心藥物、心肌損傷標(biāo)志物血標(biāo)本采集等護(hù)理措施，經(jīng)急診醫(yī)師與內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診初步判定為STEMI 后，等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來之前，耐心向患者家屬講述患者病情程度及PCI 術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)，待核實(shí)患者符合PCI 術(shù)指征后讓家屬盡早在介入手術(shù)知情同意書上簽字，以節(jié)約溝通時(shí)間；（3）患者PCI 術(shù)前遵醫(yī)囑給予雙聯(lián)抗血小板藥物，患者PCI 術(shù)后經(jīng)24 h 觀察生命體征穩(wěn)定后，與心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員溝通后，交接手續(xù)辦理完成后協(xié)助將患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科普通病房。

觀察組給予流程再造理論導(dǎo)向優(yōu)化的院內(nèi)護(hù)理流程干預(yù)，具體措施如下：（1）干預(yù)前準(zhǔn)備工作：經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)支持與批準(zhǔn)，成立以流程再造理論為導(dǎo)向的流程再造小組，由心內(nèi)科主任與急診科主任結(jié)合科室實(shí)際情況輪值擔(dān)任，急診科護(hù)士長與心內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任小組副組長，其他小組組員由4 年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的急診科護(hù)士及5 年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)、主治醫(yī)師職稱的2 名急診醫(yī)師構(gòu)成；（2）尋找與發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行急診流程所存在的問題：以STEMI 急救中存在的問題為主題開展討論會(huì)議，參與討論人員包括急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室所有醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)討論發(fā)現(xiàn)以下問題：①院內(nèi)科室部門之間的配合度不足，易發(fā)生互相推諉的現(xiàn)象；②由于準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致急診治療介入不足，延誤患者病情；③因部分急救護(hù)理人員急救知識(shí)與技能掌握不扎實(shí)，缺乏豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，致使其與醫(yī)師配合不夠默契，造成急救時(shí)間浪費(fèi)。針對(duì)以上出現(xiàn)的問題，由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出具體解決方案與措施。（3）護(hù)理人員培訓(xùn)：為提高參與急救人員對(duì)STEMI 的認(rèn)知水平，由急診科帶頭組織開展與STEMI 急救、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療等相關(guān)的知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并于培訓(xùn)后進(jìn)行考核，每位護(hù)理人員需全程參與至少1 次的STEMI 急診介入治療與觀察隨訪護(hù)理操作，向患者及其家屬詢問對(duì)護(hù)理的意見及滿意度，并做好記錄；（4）流程再造目標(biāo)的定制：于現(xiàn)院內(nèi)急救護(hù)理流程基礎(chǔ)上，以明確對(duì)STEMI 患者急救過程中出現(xiàn)的問題為目標(biāo)，目的在于縮短患者急救時(shí)間，提高搶救成功率。（5）給予流程再造理論實(shí)施院內(nèi)護(hù)理流程優(yōu)化：①急診科接診：急診科接到搶救電話確保10 min 內(nèi)出診，接到疑似STEMI 的患者，立即開通院內(nèi)綠色通道，縮短患者進(jìn)入搶救室路程與時(shí)間，幫助患者平臥、避免活動(dòng)、實(shí)施氧氣療法，以減少心臟負(fù)擔(dān)，5 min 內(nèi)運(yùn)用靜脈留置針于患者身體左側(cè)上肢為其及時(shí)構(gòu)建靜脈補(bǔ)液通道，使用采血針采取患者5 mL 血液樣本進(jìn)行凝血功能、血常規(guī)等檢測(cè)，密切觀察患者心電圖變化情況，詳細(xì)詢問并記錄患者一般資料，如生活習(xí)慣、禁忌證等，依據(jù)檢查結(jié)果，判斷其病情現(xiàn)狀；②急診治療介入前的護(hù)理準(zhǔn)備工作：經(jīng)醫(yī)師診斷為STEMI 后，由急診科值班護(hù)士告知其家屬知曉患者的病情現(xiàn)狀，并引導(dǎo)其簽署關(guān)于患者病情現(xiàn)狀的知情同意書；值班護(hù)士幫助患者口服替格瑞洛、拜阿司匹林等藥物控制病情，并協(xié)助患者排尿；由急診科護(hù)士長負(fù)責(zé)激活導(dǎo)管室；為利于開展救治，為患者換穿院內(nèi)病號(hào)服時(shí)，注意取下患者隨身穿戴的如項(xiàng)鏈、手表等物品，并做好記錄予以妥善保管；對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理干預(yù)，詳細(xì)介紹治療流程、注意事項(xiàng)、如何配合治療等，為方便急診介入治療，各操作事項(xiàng)按照事前制定好的表格順序依次開展，一目了然，避免手忙腳亂導(dǎo)致治療效果不佳；③轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室操作：護(hù)理人員落實(shí)治療前所需各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備工作到位，依據(jù)患者病情，對(duì)其轉(zhuǎn)運(yùn)過程可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)導(dǎo)管室醫(yī)師與護(hù)士全部在崗到位，患者進(jìn)入導(dǎo)管室過程中由至少1 名急診醫(yī)師與1 名護(hù)士進(jìn)行安全轉(zhuǎn)送，與導(dǎo)管室有關(guān)醫(yī)護(hù)人員做好病情交接工作，簽字確認(rèn)后離開。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者急救所用時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組急診停留時(shí)間、治療實(shí)施時(shí)間。

（2）兩組患者急救效果。統(tǒng)計(jì)兩組胸部疼痛消失率、患者ST 段回落率、急救成功率。

（3）兩組患者M(jìn)ACE 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心房顫動(dòng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的用表示，行t檢驗(yàn)；符合計(jì)數(shù)的資料用n（%）表示，行χ2或Fisher精切概率法檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別比例、平均年齡、發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間、受教育程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡可比，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 比較兩組急救所用時(shí)間

干預(yù)后，與對(duì)照組急診接診時(shí)間、急診停留時(shí)間、治療實(shí)施時(shí)間比較，觀察組上述指標(biāo)均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組急救所用時(shí)間對(duì)比（，min）

表2 兩組急救所用時(shí)間對(duì)比（，min）

?

2.3 兩組急救效果比較

干預(yù)后，與對(duì)照組胸部疼痛消失率（18.75%）、ST 段回落率（29.17%）、急救成功率（77.08%）比較，觀察組胸部疼痛消失率（45.83%）、ST 段回落率（60.42%）、急救成功率（95.83%）相比，均偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組急救效果對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組MACE 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較

護(hù)理后，與對(duì)照組MACE 發(fā)生率（56.25%）比較，觀察組MACE 發(fā)生率（29.17%）偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組MACE 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

作為心血管系統(tǒng)疾病之一的STEMI，指患者在其冠脈已經(jīng)閉塞的基礎(chǔ)上造成的心肌全面損傷，并且心肌壞死標(biāo)記物隨之升高，心電圖結(jié)果顯示相應(yīng)區(qū)域ST 段抬高，STEMI 發(fā)病誘因多種多樣，如劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等都可導(dǎo)致其發(fā)生，且發(fā)病率于我國呈逐年上升態(tài)勢(shì)[6-8]。此疾病具有發(fā)病快、致死率高等特點(diǎn)，因此為及時(shí)救治STEMI 患者給予其高效的急救護(hù)理流程干預(yù)需引起醫(yī)護(hù)人員重視[9]。因STEMI 患者常規(guī)急救護(hù)理流程局限性較大、耗時(shí)較長常，易錯(cuò)過最佳搶救時(shí)間，致使急救治療難以達(dá)到理想的效果，故探索一種可有效提高急救效率的護(hù)理流程顯得日趨重要。

流程再造作為近年來較流行的理論，應(yīng)用在現(xiàn)有急救護(hù)理流程方面，受到院內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注，其以患者為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)急救流程進(jìn)行優(yōu)化、改進(jìn)，從而縮短患者相應(yīng)院內(nèi)急救時(shí)間[10]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組急診停留時(shí)間、治療實(shí)施時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），分析其原因在于：對(duì)于STEMI 患者，流程再造理論導(dǎo)向下的急救護(hù)理流程優(yōu)化通過減少辦理入院手續(xù)時(shí)間，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)，提高其操作熟練度，縮短操作步驟之間的間隔時(shí)間，對(duì)所操作護(hù)理事項(xiàng)以表格形式展現(xiàn)，避免因長時(shí)間或多次溝通造成的時(shí)間浪費(fèi)，增加與醫(yī)師配合度，為患者所需急救時(shí)間盡可能減少提供強(qiáng)力支持，這與堅(jiān)貞等[11]研究結(jié)果基本一致。

有研究表明對(duì)STEMI 患者實(shí)施流程再造理論導(dǎo)向下的急救護(hù)理流程優(yōu)化，可有效增強(qiáng)患者救護(hù)效果[12]。本研究顯示：干預(yù)后，觀察組胸部疼痛消失率、患者ST 段回落率、急救成功率均高于對(duì)照組（P<0.05），究其原因在于：流程再造優(yōu)化的急救護(hù)理流程縮短了急救時(shí)間，通過事前培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的配合度、操作水平、對(duì)STEMI 疾病有關(guān)知識(shí)掌握，利于患者早期急救治療的有序開展，對(duì)患者急救效果的改善具有正面意義。本研究結(jié)果最后顯示：干預(yù)后，觀察組MACE 發(fā)生率低于對(duì)照組，考慮其原因是：通過流程再造優(yōu)化下的急救護(hù)理流程，縮短了急救時(shí)間，為盡早實(shí)施有效心肌再灌治療以再次開通閉塞冠脈提供有利條件，有效避免了病情繼續(xù)遷延惡化，另院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，患者進(jìn)入導(dǎo)管室后進(jìn)行病情交接，有利于導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員做好有效應(yīng)對(duì)，對(duì)MACE 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率降低亦起到積極影響。

綜上所述，本研究通過流程再造理論導(dǎo)向的院內(nèi)護(hù)理流程優(yōu)化對(duì)STEMI 患者實(shí)施干預(yù)，可有效縮短急救時(shí)間，改善急救效果，降低MACE 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，該模式可為急診科救治STEMI 患者進(jìn)行院內(nèi)急救護(hù)理提供理論參考。本研究仍存在以下不足：（1）樣本量選取偏少，個(gè)體可能存在差異，導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差；（2）患者院前救護(hù)也是急診護(hù)理不容小覷的一重要環(huán)節(jié)，本研究未將該護(hù)理模式應(yīng)用于院前救護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)；（3）因響應(yīng)政府新冠防疫號(hào)召，本人研究期間多次參與疫區(qū)抗疫志愿工作，致研究有中斷。未來須排除以上不足，以期獲得更具代表性的研究結(jié)果。