全弓與右半弓置換術(shù)在急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層治療中的臨床分析

張兆喻 張 羽 董書強(qiáng)

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇 醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

主動(dòng)脈夾層屬于臨床常見(jiàn)心血管病，機(jī)體主動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生撕裂，動(dòng)脈中原本的血流會(huì)從主動(dòng)脈撕裂位置流動(dòng)，使得主動(dòng)脈壁發(fā)生分離的狀況[1]。該病多發(fā)群體為中老年，且男性發(fā)病比例多于女性，患病后機(jī)體內(nèi)血液流動(dòng)走向會(huì)發(fā)生紊亂，致使患者身體臟器內(nèi)血液循環(huán)發(fā)生障礙。急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層作為血管外科中多見(jiàn)的急癥疾病，存在發(fā)病快、進(jìn)展迅猛，患者致死率高等特征，該類患者可在48 h 內(nèi)存在高致死率[2]。該類患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)顯著的腰背部撕裂樣疼痛感，臨床針對(duì)該病常用的診斷方式為動(dòng)脈血管內(nèi)CT 造影檢查?；颊呖砂l(fā)生大血管中膜肌層發(fā)生退行性病變、囊性壞死等臨床表現(xiàn)，最終導(dǎo)致血管內(nèi)膜破裂，血流從撕裂口抵達(dá)中膜、內(nèi)膜中間，主動(dòng)脈形成真假兩腔，可能存在假腔順行、逆行傳達(dá)至主動(dòng)脈分支中，引起臟器缺血[3]。臨床針對(duì)該病常采取手術(shù)干預(yù)，全弓與右半弓置換術(shù)兩種術(shù)式均有其各自優(yōu)勢(shì)。本研究選取我院急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者90 例，探討全弓與右半弓置換術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年1 月至2023 年3 月我院急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者90 例，參照隨機(jī)法將其等分為兩組，右半弓置換組與全弓置換組，各45 例。研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2021 AATS 專家共識(shí)：急性A 型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)治療》[4]，經(jīng)CT、MRI 等檢查確診為急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層；（2）存在胸背部撕裂樣疼痛感；（3）符合臨床手術(shù)指征；（4）知情并同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在腦血管、腦卒中者；（2）頸動(dòng)脈兩端存在狹窄者；（3）術(shù)中48 h 內(nèi)發(fā)生死亡者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）凝血功能嚴(yán)重障礙者；（6）近期進(jìn)行手術(shù)治療者。

1.2 方 法

破口位置在升主動(dòng)脈者予以右半弓手術(shù)，破口位置在弓部者做全弓手術(shù)。所有患者均采取全麻操作，自右側(cè)大腿、腹部交界位置確定腹股溝韌帶位置，明確股動(dòng)脈，行切口，自下將皮膚組織分離，直至股動(dòng)脈搏動(dòng)。分離動(dòng)脈鞘膜、股總動(dòng)脈。止血夾夾斷血液流動(dòng)。右側(cè)鎖骨下2 cm，和右側(cè)鎖骨中間位置行切口。游離腋動(dòng)脈，對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎預(yù)防血液流動(dòng)。切斷胸骨，切開(kāi)心包，游離主動(dòng)脈、動(dòng)脈弓，將阻斷帶置入其中。將肝素注入其中，避免血凝，肝素化后切開(kāi)腋動(dòng)脈，置入導(dǎo)管，將其與循環(huán)機(jī)連接，構(gòu)建循環(huán)后阻斷升主動(dòng)脈。進(jìn)行深低溫、單側(cè)腦灌注。右半弓置換組患者采用人造血管對(duì)右半弓進(jìn)行替換，全弓置換組則用人造血管對(duì)主動(dòng)脈全弓進(jìn)行替換。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組基線資料對(duì)比，記錄年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)等。

（2）兩組術(shù)中情況對(duì)比，記錄主動(dòng)脈阻斷、腦灌注及體外循環(huán)時(shí)間。

（3）兩組術(shù)后情況對(duì)比，記錄清醒、機(jī)械通氣及住院時(shí)間。

（4） 兩組炎癥因子水平對(duì)比，C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

（5）兩組凝血功能對(duì)比，凝血酶原時(shí)間（PT），D二聚體（D-D）水平。

（6）兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，記錄急性腎損傷、心包引流等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組基線資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比[n(%)/]

表1 兩組基線資料對(duì)比[n(%)/]

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2.2 兩組術(shù)中情況對(duì)比

右半弓置換組主動(dòng)脈阻斷、腦灌注及體外循環(huán)時(shí)間短于全弓置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后情況對(duì)比（，min）

表2 兩組術(shù)后情況對(duì)比（，min）

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2.3 兩組術(shù)后情況對(duì)比

右半弓置換組清醒、機(jī)械通氣及住院時(shí)間均短于全弓置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中情況對(duì)比（）

表3 兩組術(shù)中情況對(duì)比（）

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2.4 兩組炎癥因子水平對(duì)比

術(shù)后48 h，右半弓置換組CRP、TNF-α 水平低于全弓置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子水平對(duì)比（）

表4 兩組炎癥因子水平對(duì)比（）

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2.5 兩組凝血功能對(duì)比

術(shù)后48 h，右半弓置換組PT 長(zhǎng)于全弓置換組，D-D 水平低于全弓置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組凝血功能對(duì)比（）

表5 兩組凝血功能對(duì)比（）

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2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

右半弓置換組并發(fā)癥發(fā)生率（4.44%）與全弓置換組（8.89%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層是患者主動(dòng)脈產(chǎn)生相關(guān)病變，導(dǎo)致動(dòng)脈破裂，缺乏及時(shí)有效的治療可致死，該病在臨床發(fā)病率較高。臨床針對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但有研究認(rèn)為高血壓可導(dǎo)致該病發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制可能為機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)變化，其組織病理學(xué)發(fā)生變化等等，發(fā)病因素復(fù)雜，臨床治療難度大[5]。其中A 型夾層屬于較為嚴(yán)重的夾層類型，可累及機(jī)體胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈?；颊甙l(fā)病后病情往往急驟兇險(xiǎn)，48 h 內(nèi)發(fā)生的致死率極高，臨床針對(duì)該類疾病通常需要采取動(dòng)脈血管置換，植入降主動(dòng)脈支架。此類手術(shù)難度較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，因此對(duì)于開(kāi)展何種術(shù)式治療該類患者存在較大爭(zhēng)議[6]。

本研究針對(duì)急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者采用右半弓置換術(shù)，結(jié)果顯示，右半弓置換組主動(dòng)脈阻斷、腦灌注及體外循環(huán)時(shí)間短于全弓置換組（P＜0.05），右半弓置換組清醒、機(jī)械通氣及住院時(shí)間均短于全弓置換組（P＜0.05），提示采用該術(shù)式有利于圍術(shù)期情況改善。分析原因在于，臨床開(kāi)展弓置換術(shù)中需要對(duì)患者主動(dòng)脈進(jìn)行阻斷血流、切開(kāi)皮膚組織等操作，使得患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境長(zhǎng)期暴露在空氣中，機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間會(huì)在深低溫情況下，存在身體體溫大幅度的降低和增加的趨勢(shì)，容易導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。且配合肝素注入會(huì)導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)制被激活，致使凝血功能障礙，加上長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)會(huì)引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生缺氧受損壞死，最終導(dǎo)致大量的炎癥介質(zhì)被釋放入血，誘導(dǎo)凝血功能發(fā)生障礙[7-8]。右半弓置換術(shù)由于未采取全弓置換，手術(shù)流程操作少，減少了對(duì)機(jī)體主動(dòng)脈周圍組織和血管不必要的損傷，降低對(duì)內(nèi)環(huán)境狀態(tài)的破壞，能有效減少體外循環(huán)、腦灌注等發(fā)生時(shí)間。而全弓置換術(shù)需要行弓部重建，其主動(dòng)脈阻斷時(shí)長(zhǎng)也會(huì)延長(zhǎng)，右半弓置換組則更有益于術(shù)后患者機(jī)體康復(fù)周期縮短，利于其恢復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，右半弓置換組CRP、TNF-α 水平低于全弓置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后48 h，右半弓置換組PT 長(zhǎng)于全弓置換組，D-D 水平低于全弓置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用該術(shù)式可緩解炎癥，利于凝血功能改善。分析其原因：炎癥是機(jī)體受內(nèi)源性或外源性等損傷因子影響，導(dǎo)致血管機(jī)體細(xì)胞組織發(fā)生損傷，機(jī)體局部和全身區(qū)域也可能發(fā)生炎癥反應(yīng)，CRP、TNF-α 作為炎性因子，當(dāng)機(jī)體組織損傷或受病菌侵襲后產(chǎn)生炎癥性刺激，這兩種因子水平的提升可表示炎癥狀況加重。D-D 能特異性反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、高凝狀況的標(biāo)志物，該水平的顯著提升提示患者出現(xiàn)高凝狀況，PT 則為外源性凝血功能敏感標(biāo)志物，能有效判斷凝血障礙狀況。弓部置換術(shù)作為手術(shù)操作必然會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成破壞，引發(fā)機(jī)體損傷，誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，引起機(jī)體炎癥。而右半弓置換術(shù)較全弓置換術(shù)手術(shù)難度更低，體外循環(huán)時(shí)間及腦灌注時(shí)間等都要更短，其深低溫停循環(huán)對(duì)患者腦部造成的影響更小，對(duì)喉返神經(jīng)的損害更輕微，其預(yù)后效果更好，幫助凝血功能改善[10]。此外，本研究結(jié)果還顯示，右半弓置換組并發(fā)癥發(fā)生率（4.44%）與全弓置換組（8.89%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示采用該術(shù)式安全性較好，該研究結(jié)果與潘君暉[11]等人一致。但黃志輝等人也表明，該術(shù)式操作中也存在一定缺陷，在對(duì)患者分支動(dòng)脈進(jìn)行重建時(shí)，還需要做對(duì)應(yīng)的分支動(dòng)脈阻閉，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，盡管縮短了深低溫停循環(huán)時(shí)間，但仍然存在停循環(huán)狀況，也容易會(huì)有并發(fā)癥[12]。本研究還存在所選取樣本數(shù)量較少的局限性，臨床后續(xù)還需加大樣本數(shù)量，予以更多的隨機(jī)樣本研究豐富結(jié)果科學(xué)性。

綜上所述，針對(duì)急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層治療，采用右半弓置換術(shù)有利于改善圍術(shù)期情況、凝血功能，緩解炎癥，便于臨床推廣應(yīng)用。