德爾菲法構(gòu)建中醫(yī)急診教學評價體系研究*

盛 松 張 蕾 宋燁聞 王 幸 高洪陽 朱浩寧 李小舟 李政翰 張艷虹 崔亞姍 黃 燁

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

急診醫(yī)學是近年來新興的一門交叉學科，其與臨床各?？泼芮新?lián)系，又有其自身獨特的理論體系。隨著急診學科的不斷完善發(fā)展，急診科已不再是單純分流和急救的科室，已經(jīng)成為醫(yī)院臨床工作中疑難、危重疾病的主要診療科室之一［1-3］。中醫(yī)急診醫(yī)學是運用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和中醫(yī)藥理論研究急危重癥發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)、救護措施的一門跨專業(yè)臨床學科，是臨床醫(yī)學的重要組成部分。根據(jù)急診醫(yī)學臨床特點，如何培養(yǎng)既具有扎實的中西醫(yī)急診醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識，又能夠運用中西醫(yī)結(jié)合方法和技能解決急診臨床實際問題的實用型人才是急診教學領(lǐng)域一直思考和探索的問題。其中，客觀化評價中醫(yī)急診教學能力以提高教學質(zhì)量是目前亟待解決的關(guān)鍵問題。

盡管國內(nèi)外有較多的醫(yī)學教學評價體系［4-6］，如國際醫(yī)學教育專門委員會的全球醫(yī)學教育最低基本要求［7］、世界醫(yī)學教育聯(lián)合會的《本科醫(yī)學教育質(zhì)量改進全球標準（2015 年修訂版）［8］，但目前缺乏科學合理的急診?？平虒W評價方法，特別是缺少針對中醫(yī)急診教學的評價條目。其次急診教學評價方法單一，大多數(shù)為合格性評價，尚不能全面反映中醫(yī)院教學情況。再次，目前國內(nèi)急診醫(yī)學考核評價條目多數(shù)由臨床科室制定，缺乏行政部門參與，導致醫(yī)院重視不夠。由于缺少多渠道、多層次的中醫(yī)急診醫(yī)學教學評價體系，關(guān)于中醫(yī)急診教學評價方法的研究也相對滯后甚至空缺，這導致了中醫(yī)急診教學質(zhì)量參差不齊，從而影響臨床醫(yī)師培養(yǎng)和中醫(yī)急診專業(yè)人才梯隊的建設(shè)［9-10］。

本研究擬通過總結(jié)國內(nèi)急診教學培養(yǎng)方案及其評價條目，結(jié)合德爾菲專家咨詢法和中醫(yī)急診醫(yī)學教育與醫(yī)院管理相關(guān)理論，形成較成熟的中醫(yī)急診教學評價條目體系，以針對性提升中醫(yī)院急診教學能力，培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師和中醫(yī)急診專業(yè)人才。

1 資料與方法

1.1 成立課題研究小組 成立中醫(yī)急診教學評價條目體系研究小組，小組成員共11 名，包括我院急診科主任1 名，急診科副主任醫(yī)師3名、主治醫(yī)師6名，和教育處科員1 名，小組成員均熟悉德爾菲法及相關(guān)統(tǒng)計學方法運用。小組成員的主要任務(wù)是檢索文獻、擬定評價條目、編制函詢問卷、篩選函詢專家、發(fā)放函詢問卷和匯總分析函詢結(jié)果等。

1.2 函詢專家遴選 本研究邀請來自北京、上海、廣東、山東、山西、陜西、黑龍江和海南8 個直轄市、省的三甲教學醫(yī)院的急診科或教育處的專家參與。專家入選標準：1）熟悉和掌握我國急診教學研究相關(guān)理念和動態(tài)發(fā)展趨勢；2）急診臨床崗或教育處行政崗工作時間≥10 年；3）本科及以上學歷，其中臨床崗需具有副高及以上職稱，行政崗需具有中級及以上職稱；4）愿意配合此次研究并能及時完成問卷，函詢前先征得專家同意，說明本次咨詢的目的和意義。

1.3 文獻回顧和擬定專家函詢問卷 采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索策略：（急診OR 急癥OR 急危重癥OR 重癥）AND（教學OR 教育），檢索時間為建庫日期至2023 年4 月20 日。文獻納入標準：原始研究、指南、系統(tǒng)評價、薈萃分析及官方標準等。排除標準：會議摘要、新聞報道、基礎(chǔ)研究；重復發(fā)表的文獻；無法獲取全文。

結(jié)合中醫(yī)急診文獻回顧，通過訪談院內(nèi)的10 名急診科專家，并經(jīng)課題研究小組討論后，形成中醫(yī)急診教學體系條目池和第1輪函詢問卷。

1.4 實施專家函詢和評價條目 函詢問卷共包括4部分：問卷說明、專家一般資料、專家權(quán)威程度自評表和專家函詢表。問卷說明為向?qū)＜医忉尡狙芯康哪康摹⒁饬x和內(nèi)容，讓專家對研究有初步認識。專家一般資料包括姓名、性別、年齡、工作單位、技術(shù)職稱、學歷、工作年限、工作崗位（臨床/行政）、是否為研究生導師、是否主持過教育研究課題。專家的積極程度用函詢問卷的回收率表示，回收率=回收問卷數(shù)÷發(fā)放問卷數(shù)×100%，一般＞70%認為積極性高，可反映函詢專家對于本研究的關(guān)心程度［10-11］。

專家權(quán)威程度自評表包括專家判斷依據(jù)、調(diào)查內(nèi)容熟悉程度和專家學術(shù)水平權(quán)3 部分，其中判斷依據(jù)包括理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻和直覺分析，用大、中、小3 個影響程度評價，分別賦值為0.30、0.20、0.10（理論分析）；0.50、0.40、0.30（實踐經(jīng)驗）；0.10、0.10、0.05（參考國內(nèi)外文獻）；0.10、0.10、0.05（直覺分析）。專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度分為5 級：非常熟悉（1.00）、比較熟悉（0.80）、一般熟悉（0.60）、不太熟悉（0.40）、不熟悉（0.20）。專家學術(shù)水平權(quán)依據(jù)專家的技術(shù)職務(wù)制定，正高級、副高級和中級分布賦值為1.00、0.90 和0.80。專家個人權(quán)威系數(shù)=（專家判斷依據(jù)+調(diào)查內(nèi)容熟悉程度+專家學術(shù)水平權(quán)）÷3［12］，專家群體權(quán)威系數(shù)=Σ 專家個人權(quán)威系數(shù)÷專家人數(shù)［13］，權(quán)威系數(shù)＞0.70表明專家的權(quán)威程度高，結(jié)果可信度高［14］。

專家函詢表為專家對每個條目的重要性及描述的準確性逐一進行評價并給出建議。函詢表根據(jù)Likert 5級評分法將專家意見的重要性劃分為5個等級，非常必要、很必要、一般必要、不必要和相當不必要分別賦值5、4、3、2 和1 分，并在每個條目后面設(shè)置修改意見欄，以供專家提出修改意見。函詢條目重要性均數(shù)越大，滿分比越大，對應(yīng)的條目重要性越高。專家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示。CV越小，表示專家對該條目的分歧越小，一般要求各條目CV＜0.25。W 反映所有專家對全部條目的協(xié)調(diào)程度，其取值范圍在0～1，W 大，說明專家意見協(xié)調(diào)程度好，W 一致性檢驗P＜0.05 時認為專家對全部條目評價具有一致性［15］。

本研究在2023 年4 至6 月采用在線軟件問卷星（企業(yè)標準版，https：//www.wjx.cn/）發(fā)放和回收電子函詢問卷，要求專家在1 周內(nèi)予以回復，同時為避免記憶效應(yīng)，兩輪函詢之間間隔≥14 d［16］。

1.5 條目篩選標準 根據(jù)函詢專家對條目的重要性評分進行條目篩選，結(jié)合專家的修改意見和研究小組討論結(jié)果對條目逐一進行修改及刪減。每輪函詢結(jié)束后，以同時滿足重要性評分均數(shù)＞4.00，變異系數(shù)＜0.25且滿分率＞70.00%為標準篩選條目［17］，對反饋意見逐條進行分析、討論。3 項條件均不符合的條目予以直接刪除，僅一項或兩項不符合的條目，則根據(jù)專家提出的修改意見經(jīng)研究小組匯總分析后決定取舍［18-19］。下一輪函詢中將刪除在上一輪中熟悉程度選擇“不太熟悉”“不熟悉”以及未回復的專家。待專家函詢問卷全部回收后，再次結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果對條目進一步增減、修改，形成下一輪函詢問卷，直至所有專家意見趨于一致。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用SPSS25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。專家一般資料中的連續(xù)變量正態(tài)性檢驗使用Shapiro-Wilk 檢驗，連續(xù)變量滿足正態(tài)時以（±s）表示，偏態(tài)分布連續(xù)變量用中位數(shù)和分位數(shù)（Q1～Q3）描述，分類變量以頻率和百分比描述。W 和CV 分別使用SPSS 的非參數(shù)檢驗-K 個相關(guān)樣本選項下的肯德爾W（K）和描述功能進行計算。

2 結(jié) 果

2.1 專家一般資料 本研究參與三輪函詢的急診臨床、教育領(lǐng)域?qū)＜夜灿?5 名，年齡（43.86±5.06）歲，男女比例適中，工作年限（18.23±6.66）年，專業(yè)崗位涵蓋臨床、教育，絕大多數(shù)專家擁有高級職稱和研究生學歷，包括13 位碩博導師，40%的專家曾經(jīng)主持過教育課題研究。35 位專家分別來自北京、上海、廣東、山東、山西、陜西、黑龍江和海南的22所中醫(yī)院/中西醫(yī)結(jié)合或綜合類三甲教學醫(yī)院，具有較好的代表性，專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家積極程度 第一輪專家咨詢發(fā)放問卷40份，回收率為87.50%（35/40），第二輪和第三輪回收率為均為100.00%（35/35），3 輪函詢回收率均大于70%，提示專家對本研究的參與積極性高。

2.3 專家權(quán)威程度 本次三輪專家個人權(quán)威系數(shù)范圍分別為0.78～1.00、0.75～1.00 和0.77～1.00，3 輪專家群體權(quán)威系數(shù)分別為0.89、0.91 和0.91，3 輪函詢的個人和專家權(quán)威系數(shù)均大于0.7，提示本研究的專家權(quán)威性好，函詢結(jié)果可信。

2.4 專家意見集中程度 第1輪函詢包括專業(yè)知識與技能和滿意度評價2 個三級條目，前者包括臨床技能、綜合能力培養(yǎng)、中醫(yī)急診臨床思維能力、患者管理與決策、職業(yè)道德與素養(yǎng)和科研教學能力6 個二級條目，后者包括教師授課評價和學生自我評價2 個二級條目。上述8 個二級條目分別包括9、18、15、12、8、4、20 和13個三級條目，共計99 個。三級條目的重要性賦值均數(shù)為2.91～4.91，變異系數(shù)為0.06～0.24，滿分頻率為2.90%～91.40%。根據(jù)上述界定標準，第一輪后剩余6個二級條目（刪除了科研教學能力和教師授課評價）和28 個三級條目。結(jié)合專家意見，將剩余三級條目中的“體格檢查規(guī)范”改為“體格檢查規(guī)范和熟練程度”，將“臨床診療能力”改為“中西醫(yī)臨床診療能力”，“急診病情評估”改為“急診病情評估與危重癥識別”。

第二輪函詢中臨床技能、綜合能力培養(yǎng)、中醫(yī)急診臨床思維能力、患者管理與決策、職業(yè)道德與素養(yǎng)和學生自我評價6 個二級條目中分別包括9、6、2、8、1 和2個三級條目。28 個三級條目的重要性賦值均數(shù)為4.57～4.94，變異系數(shù)為0.05～0.14，滿分頻率為57.14%～94.29%。根據(jù)界定標準，第二輪后剩余4 個二級條目（刪除了科研教學能力和教師授課評價）和19 個三級條目，第二輪函詢無條目修改。

第三輪函詢中剩余專業(yè)知識與技能1 個三級條目，臨床技能、綜合能力培養(yǎng)、中醫(yī)急診臨床思維能力、患者管理與決策4 個二級條目中分別包括7、3、1 和8個三級條目。19 個三級條目的重要性賦值均數(shù)為4.57～4.97，變異系數(shù)為0.03～0.13，滿分頻率為71.43%～97.14%，第三輪函詢無條目修改。19 個三級條目同時滿足重要性評分均數(shù)＞4.00，變異系數(shù)＜0.25 且滿分率＞70.00%，所有專家意見趨于一致。經(jīng)分析匯總，最終形成1 個一級指標、4 個二級指標和19 個三級指標組成的中醫(yī)急診教學評價條目體系（表2）。

表2 中醫(yī)急診教學評價條目體系

2.5 專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù) 第一輪專家函詢后W=0.069，P=0.001，第二輪專家函詢后W=0.097，P＜0.001，第三輪專家函詢后W=0.272，P＜0.001，三輪函詢專家對全部條目評價具有較好的一致性。

3 討 論

對于急診教學評價，尤其是中醫(yī)急診教學評價，目前仍缺乏相應(yīng)配套的評價體系。由于每位臨床帶教老師對于教學評價的意義和方法了解程度不同，這可能會導致中醫(yī)急診教學評價方式和方法不同，如本研究中一輪函詢的三級條目多達99 條。缺乏具體的評價標準和體系導致教學評價主觀性和不準確性，也難以全面反映學員對中醫(yī)急診教學的實際反應(yīng)和在教學過程中的表現(xiàn)，更會導致大多數(shù)急診帶教老師在進行評價時存在一定困惑。因此，需要建立科學、合理的中醫(yī)急診教學評價指標體系，為更全面、客觀、有效地評價中醫(yī)急診教學提供工具，也為構(gòu)建我國中醫(yī)急診教學醫(yī)學教育評價體系提供參考。

本研究通過文獻檢索、內(nèi)容分析，邀請臨床醫(yī)學、教育管理領(lǐng)域的專家，就構(gòu)建中醫(yī)急診教學評價體系開展了三輪德爾菲專家函詢，最終35 名專家完成了函詢。函詢專家來自全國各地，具有一定地域代表性；專家結(jié)構(gòu)合理，具備豐富急診臨床教學經(jīng)驗并在本領(lǐng)域有一定造詣。三輪咨詢的有效回收率均在70%以上，說明專家參與度和積極性較高。本研究顯示三輪的專家個人和群體權(quán)威系數(shù)均大于0.7，說明專家權(quán)威程度較高。第三輪函詢后專家均無特殊意見及建議，所有條目重要性評分均數(shù)＞4.00，變異系數(shù)＜0.25 且滿分率＞70.00%，W=0.272，P＜0.001，說明專家對指標的評價具有較好的一致性，且方案的修訂由團隊成員間的小組討論，確保了該方案的科學性。

急診科是急危重癥患者診治的前哨，及早發(fā)現(xiàn)危及患者生命的異常指標，尤其是對潛在急危重癥的識別，并采取恰當有效的干預措施，對挽救患者生命、改善不良預后具有重要意義。本研究結(jié)果表明，在三級條目中基本急救能力、急診病情評估與危重癥識別、急救意識和臨床綜合能力的平均值、CV和滿分率均排名前4，是中醫(yī)急診教學體系中最為重要的4個指標。目前，國內(nèi)三級綜合醫(yī)院60 歲及以上的老年危重癥患者占比超過60%，且合并基礎(chǔ)疾病、意識障礙者較多［21］，因此，除急救外還需要具備一定的臨床綜合能力，有助于控制患者癥狀，維護器官、系統(tǒng)與機體功能，提高生活質(zhì)量，這也是本研究在急診教學評價體系中突出強調(diào)的一點。另外，本研究認為中醫(yī)急診虛實辨證能力也是較為重要的評價條目。中醫(yī)治療急癥歷史悠久，理論體系完整而獨特，中醫(yī)藥能夠運用于急診醫(yī)學中關(guān)鍵是要發(fā)揮中醫(yī)藥“辨證論治”的優(yōu)勢。急危重癥變化迅速，目前主流觀點認為從“三態(tài)”，即虛態(tài)、實態(tài)、虛實互存態(tài)準確把握病機的動態(tài)演變助于提高臨床療效。因此在今后的中醫(yī)急診教學也應(yīng)加強學員中醫(yī)辨證思維的培養(yǎng)，尤其是中醫(yī)虛實辨證的鍛煉和評價。

需要承認的是，本研究存在一定局限性。首先，本研究形成的評價指標體系目前只針對三甲中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合教學醫(yī)院；二是盡管已充分考慮了函詢問卷的科學性和可操作性及專家的地域分布、權(quán)威性、專業(yè)代表性等，但是專家往往從本專業(yè)的角度考慮問題和評估對象，難免帶有專業(yè)的局限和偏見［16］；三是本研究運用德爾菲法，對專家的意見取舍由課題小組決定，存在一定主觀影響［22］，未來仍需要研究小組進一步教學施測，開展探索和驗證性因素分析并檢驗其信效度的相關(guān)研究。

本研究構(gòu)建的中醫(yī)急診教學評價體系，研究方法科學、可靠，可為中醫(yī)急診教學評價提供借鑒，但還需進一步的驗證研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突.

作者貢獻聲明：黃燁：研究設(shè)計、審訂論文；盛松：數(shù)據(jù)分析和論文撰寫；黃燁、盛松、張蕾、宋燁聞、高洪陽、王幸、朱浩寧、李小舟、李政翰、張艷虹、崔亞姍：研究具體實施。