《傷寒雜病論》舌診芻議*

郭倩,李榮科,張磊,魏昭暉,馬欣欣,萬生芳

甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000

1 《傷寒雜病論》舌診

《傷寒雜病論》中,涉及舌診的條文共有32條,包括《傷寒論》[2]中的24條和《金匱要略》[3]中的8條。關(guān)于舌診,主要包括察舌體、舌苔、舌態(tài)等,且首察舌苔[4]。張仲景認為,三陽病及六腑病,重在察舌苔變化,因為三陽病及六腑病多為外邪侵襲,病位表淺,正氣尚未衰,舌質(zhì)變化不明顯;三陰病及五臟病,重在察舌質(zhì)形態(tài),因為三陰病及五臟病病位在里,舌質(zhì)變化較顯著。

1.1 論舌苔

1.1.1 上寒下熱之苔《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云:“濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被覆向火。若下之早則噦,或胸滿,小便不利,舌上如胎者,以丹田有熱,胸上有寒,渴欲得飲而不能飲,則口燥煩也”。這是濕病誤下的變證,“寒”是指濕邪,濕困熱邪,誤用下法,形成上寒下熱之證,下熱當舌燥,而又有上濕,舌象表現(xiàn)當是苔厚膩,現(xiàn)上下寒熱不調(diào)、濕熱不當則見似苔非苔之象。

1.1.2 黃疸、肝寒之苔《金匱要略·黃疸病脈證并治》言:“腹?jié)M,舌痿黃,燥不得睡,屬黃家?！薄督饏T要略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰:“肝中寒者,兩臂不舉,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得轉(zhuǎn)側(cè),食則吐而汗出也?！笨梢钥闯?張仲景將“舌痿黃”“舌本燥”視為診斷“黃疸病”“肝中寒”的主要指征之一,體現(xiàn)了舍證從舌的辨證思想。

1.1.3 臟結(jié)之苔“上焦得通,津液得下,胃氣因和?！闭f明小柴胡湯可以調(diào)節(jié)三焦氣機?！昂沃^藏結(jié)?答曰:如結(jié)胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮關(guān)脈小細沉緊,名曰藏結(jié),舌上白胎滑者難治”。臟結(jié)是虛寒之證;結(jié)胸是實熱之證,所以臟結(jié)的舌象是舌上白苔滑。

1.1.4 大、小柴胡湯證之苔《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言:“腹?jié)M,口干舌燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”。“腹?jié)M”而現(xiàn)“口干舌燥”,非津虧液耗,實則水氣過盛,停留腸間,阻滯氣機,氣不化津、化液。“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”。此處“舌上白苔者”可作為大、小柴胡湯證的鑒別點:大柴胡湯證為陽明熱盛,故見舌苔黃,“白苔”自然區(qū)別于大柴胡湯證;“不大便而見白苔”,未用攻下之法,而用小柴胡湯,說明小柴胡湯可以治療大便不通。

1.2 論舌體

1.2.1 舌青主瘀《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》言:“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血?！薄吧嗲唷奔辞嗌?主血瘀,是脈絡(luò)阻滯于舌下,血流不暢的表現(xiàn),而“胸滿”“口燥”“但欲漱水不欲咽”等均為患者的自覺癥狀,無法準確判斷瘀血證,而“唇痿舌青”能客觀反映瘀血狀態(tài),故此條文明確了舌青與瘀血的辨證關(guān)系。

現(xiàn)階段，頭頸部腫瘤在威脅人類生命健康的惡性腫瘤中占有一定比例，傳統(tǒng)的治療方法對頭頸部腫瘤有許多不良影響，嚴重降低患者的生活質(zhì)量。因此，突破傳統(tǒng)探索新的低細胞毒性的治療至關(guān)重要。這不僅是頭頸部腫瘤亟待解決的問題，也是所有惡性腫瘤必須要解決的問題。其次，傳統(tǒng)的抗腫瘤藥物存在嚴重的耐藥性，探索新的藥物，將大大豐富聯(lián)合用藥的方案。二甲雙胍最早應(yīng)用于臨床有賴于它的降糖作用，后來的研究和應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍的作用不只針對糖尿病，在多囊卵巢綜合征、代謝綜合征和糖尿病預(yù)防也有突出表現(xiàn)，尤其是當前提出的二甲雙胍可能作為一種新型的多方位的藥物來預(yù)防和治療腫瘤，將二甲雙胍的研究又推向了新的高潮。

1.2.2 熱厥之舌“厥應(yīng)下之,而反發(fā)汗者,必口傷爛赤?！敝赋鰺嶝实闹委熢瓌t是下之,若誤用辛溫發(fā)汗之品,助熱傷津則口舌生瘡。

1.3 論舌態(tài)

1.3.1 舌痿《金匱要略·黃疸病脈證并治》言:“腹?jié)M,舌痿黃,躁不得睡,屬黃家。‘舌痿’疑作身痿?！贝它S疸為寒濕陰盛之陰黃。

1.3.2 舌難言《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》言:“邪在于絡(luò),肌膚不仁;邪在于經(jīng),即重不勝;邪入于腑,即不識人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎?！薄吧嗉措y言”為邪入臟,舌失滋養(yǎng),舌體運動失靈而出現(xiàn)語言障礙。

1.3.3 舌不仁“三陽合病,腹?jié)M身重難于轉(zhuǎn)側(cè),口不仁面垢,譫語遺尿。發(fā)汗則譫語,下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之”?！翱诓蝗拭婀浮笔俏队X失常,黏膩不爽,言語不利。陽明熱盛則見“腹?jié)M”,熱盛上攻,則見“口不仁面垢”。

2 舌診意義

張仲景運用舌診不只是單純說明一個癥狀,更是說明一個病因病機、一種預(yù)后、一種臨床用藥方法。因此,根據(jù)舌診變化可以推求病因、論述病機、確立治則、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后等。

2.1 推求病因《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》言:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實,可下之,舌黃未下者,下之黃自去?！薄案?jié)M”可有虛實之分,以手按之無壓痛者是虛證,有壓痛者是實證。若下法后舌黃消退,則可推斷其病因為實熱之邪。此條文論述了腹?jié)M的虛實辨證,并提出實證的治療原則。尤在涇言:“腹?jié)M按之不痛者,無形之氣,散而不收,其滿為虛;按之而痛者,有形之邪,結(jié)而不行,其滿為實。實者可下,虛者不可下也。舌黃者熱之證,下之實去,則黃亦去[5]”。

2.3 確立治則《傷寒論》第129條言:“臟結(jié)無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上胎滑者,不可攻也”。臟結(jié)沒有發(fā)熱、口渴之里熱表現(xiàn),也沒有往來寒熱之癥,而舌上苔滑,更是陽氣大虛的表現(xiàn)可知該證屬三陰病?！吧嗌咸?不可攻也”。成無己言:“臟結(jié)于法當下,無陽證為表無熱,不往來寒熱為半表半里無熱,其人反靜為里無熱”[6]?？马嵅?“結(jié)胸是陽邪下陷,尚有陽證見于外,故脈雖沉緊,有可下之理。臟結(jié)是積漸凝結(jié)而為陰,五臟之陽已竭也。外無煩躁潮熱之陽,舌無黃黑芒刺之胎,雖有硬滿之癥,慎不可攻。理中、四逆輩溫之,尚有可生之義”[7]。

2.4 指導(dǎo)治療《傷寒論》第137條言:“太陽病,重發(fā)汗,而復(fù)下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮熱。從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之?！钡?68條言:“傷寒若吐若下后,七八日不解,熱結(jié)在里,表里俱熱,時時惡風,大渴,舌上干燥而煩,欲飲水數(shù)升者,白虎加人參湯主之”。兩條文中均有“舌上燥”,前者是邪熱內(nèi)結(jié),熱盛津虧,予大陷胸湯瀉熱逐水。后者是失治誤治導(dǎo)致的表里俱熱,表邪入里,津虧氣耗,則予以清里熱、益氣津之白虎加人參湯。

2.5 判斷預(yù)后《傷寒論·辨脈法》言:“脈陰陽俱緊者,口中氣出,唇口干燥,蜷臥足冷,鼻中涕出,舌上胎滑,勿妄治也?！薄吧嗌咸セ笔顷柼摾锖?“陰陽俱緊”表示寒邪郁閉,陽虛寒盛,病情危重,治療當謹慎。

3 張仲景對舌診的貢獻

3.1 首創(chuàng)舌苔概念,明確舌診內(nèi)容《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖有“舌上黃”“舌焦”等舌象變化的記載,但未對“舌苔”做準確的描述。張仲景《傷寒論》言:“何謂臟結(jié)……舌上白胎滑者難治?！弊钤缣岢觥吧嗵Α备拍頪8-10]。明確舌診內(nèi)容包含舌質(zhì)、舌苔、舌態(tài)等,舌體變化有:舌痿、口傷爛赤、舌不得前、舌青;舌苔變化有:舌上苔滑、舌燥、舌上白苔、舌上白苔滑;舌覺變化有:口中辟辟燥、口苦、口中和、口噉蒜狀、口不仁等;舌司語言功能變化有:舌即難言等。通過舌質(zhì)、舌苔的形態(tài)、色澤、潤燥等判斷病邪性質(zhì)、正邪盛衰、病情預(yù)后等。

3.2 通過舌診辨表里、寒熱、虛實《傷寒論》第230條言:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。”此“舌上白苔”證明邪尚未入里,脅下硬滿進一步說明病位在半表半里之少陽,予小柴胡湯和解?！督饏T要略》言:“濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被覆向火。若下之早則噦,或胸滿,小便不利,舌上如胎者,以丹田有熱,胸上有寒,渴欲得飲而不能飲,則口燥煩也”。“舌上如胎”指舌白滑潤澤,結(jié)合原文“胸滿”“渴欲得飲水不能飲”可以推斷患者胸中有寒?！秱摗分邪谆C與白虎加人參湯證的鑒別點為“舌上干燥而煩”,前者為陽明熱盛,但未傷津,屬實證;后者舌燥煩,口大渴表明已傷津耗液,加人參補氣生津,屬虛實夾雜證。

3.3 同病異舌,同舌異治“舌上燥而渴……心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之”“腹?jié)M,口舌干燥……己椒藶黃丸主之”“若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之”。三條文均記載有口舌干燥之癥,但大陷胸湯證病機是熱結(jié)胸脅;己椒藶黃丸證病機是水飲停留腸道;白虎加人參湯證病機是熱盛津傷。雖然舌象相似,但病機各異,則治法不同。第221條之梔子豉湯證與第168條之白虎加人參湯證雖同為陽明病證,但兩者舌象不同,病機不同,故分別用梔子豉湯與白虎加人參湯治療。

4 小結(jié)

《傷寒雜病論》舌診內(nèi)容豐富,不但繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之內(nèi)容,又加以補充。張仲景既重視舌象變化,又強調(diào)四診合參,既有舍癥從舌,又有舍舌從癥,既有同病異治,又有異病同治,同一舌象,病機不同,治療亦不同;同一病證,舌象不同,治療也各具差異,總以辨證論治為主。