“藥片雖小，注意事項(xiàng)可不少”之卡托普利

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）或RAAS抑制劑，一般人對(duì)這個(gè)非常復(fù)雜又略顯專業(yè)的詞可能比較陌生，但對(duì)于一名藥師來說，提起它就相當(dāng)于提起了降壓藥。那么，RAAS究竟是什么呢？下面，我們簡(jiǎn)單地了解一下。

RAAS是重要的體液系統(tǒng)，既存在于循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，也存在于血管壁、心臟、中樞、腎臟和腎上腺等組織中，共同參與對(duì)靶器官的調(diào)節(jié)。RAAS對(duì)于維持心血管系統(tǒng)的正常發(fā)育、心血管功能穩(wěn)態(tài)、電解質(zhì)和體液平衡具有重要作用—但是，持續(xù)過度的RAAS激活也可能誘導(dǎo)高血壓、心肌肥大、充血性心力衰竭等。RAAS主要由血管緊張素原、腎素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）、血管緊張素（Ang）、醛固酮及相應(yīng)的受體構(gòu)成。血管緊張素原在腎素的作用下可轉(zhuǎn)化成十肽的血管緊張素Ⅰ（AngⅠ），AngⅠ在ACE的作用下切去兩個(gè)氨基酸可轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。ACE是一種非特異的酶，可使AngⅠ轉(zhuǎn)化為強(qiáng)效縮血管物質(zhì)—AngⅡ，并催化緩激肽等肽類擴(kuò)血管物質(zhì)的降解，導(dǎo)致血壓升高、交感活性增強(qiáng)等。AngⅡ作用于血管緊張素受體（AT）亞型1，即AT1受體，產(chǎn)生收縮血管、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮、促進(jìn)水鈉重吸收、增加血容量、升高血壓等作用。

RAAS抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和腎素抑制劑3類藥物。本文為大家介紹的是ACEI，其通過競(jìng)爭(zhēng)性地抑制ACE，可以發(fā)揮降壓作用，主要過程包括：ACEI抑制ACE，減少AngⅡ合成，舒張血管，降低醛固酮分泌，降低血壓。ACE是一種含有Zn2+的金屬蛋白酶，根據(jù)與Zn2+結(jié)合基團(tuán)的不同，ACEI可分為3類：含有與Zn2+結(jié)合的巰基的，如卡托普利；含有與Zn2+結(jié)合的羧基的，如貝那普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利和群多普利；含有與Zn2+結(jié)合的膦酸基的，如福辛普利。其中，卡托普利是最早發(fā)現(xiàn)的ACEI，目前臨床使用仍十分廣泛，值得重點(diǎn)介紹。

如果您覺得以上過程晦澀難懂，那可以這么理解：血管緊張素Ⅱ不是好東西，容易引起高血壓，而從血管緊張素Ⅰ到血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)化過程需要血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的參與，卡托普利可以減少這種參與。

注意一：一日需要多次服

卡托普利不僅是最早發(fā)現(xiàn)的ACEI，同時(shí)也是結(jié)構(gòu)最簡(jiǎn)單的ACEI，在體內(nèi)不需要通過代謝就可以直接與ACE結(jié)合，這是卡托普利在體內(nèi)起效快（達(dá)峰時(shí)間約1～1.5小時(shí)）的主要原因。

雖然卡托普利在體內(nèi)起效很快，但作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間卻很一般。這是因?yàn)椋篈CEI的作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間是由ACEI與Zn2+結(jié)合的強(qiáng)度（一般而言，與Zn2+的結(jié)合強(qiáng)度：羧基＞膦酸基＞巰基）以及與輔助結(jié)合點(diǎn)結(jié)合的數(shù)目和親和力決定的，而卡托普利結(jié)構(gòu)（圖1）中除了含有與必需結(jié)合點(diǎn)結(jié)合的巰基（-SH）外，還包含2個(gè)輔助結(jié)合點(diǎn)（-COOH，-C=0），由于分子中不含疏水結(jié)構(gòu)（如長(zhǎng)鏈烴、脂肪醇等），導(dǎo)致其與ACE疏水腔的親和力較差，因此與ACE的結(jié)合力較弱。另外，卡托普利缺乏疏水鏈還使得其親脂性和組織的親和力較差，在體內(nèi)的血漿半衰期很短（＜3小時(shí)），絕大多數(shù)來不及與組織ACE發(fā)生作用就返回血液，其巰基在體內(nèi)易被氧化為二硫化合物，被排出體外，這是卡托普利作用維持較短（6～8小時(shí)）的主要原因。

所以，卡托普利的服用頻次為每日2～3次。

注意二：空腹服用效果好

卡托普利口服吸收快，生物利用度約為75%—但是，食物會(huì)影響其吸收，胃中食物可使卡托普利的吸收減少30%～40%，導(dǎo)致降壓效果下降，因此宜在進(jìn)餐前1小時(shí)服用。

注意三：首劑可致低血壓

卡托普利口服吸收快、生物利用度高，起效快，口服后30分鐘開始降壓，1小時(shí)達(dá)峰。約3.3%的患者首次服用5 mg卡托普利后平均動(dòng)脈壓降低30%以上。服用利尿劑的患者，特別是近期開始利尿劑治療的患者，以及接受嚴(yán)格的限鹽膳食或進(jìn)行透析的患者，偶爾會(huì)發(fā)生血壓的急劇下降，通常見于首次服用本品后1小時(shí)內(nèi)。那么，卡托普利導(dǎo)致的首劑低血壓應(yīng)該如何防治呢？

（1）小劑量起始治療，使卡托普利產(chǎn)生低血壓效應(yīng)的可能性降低。

（2）首次服用卡托普利后1小時(shí)內(nèi)應(yīng)格外注意；同時(shí)，治療開始后最初2周內(nèi)以及卡托普利和/或利尿劑的劑量增加時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓。

（3）如果發(fā)生低血壓，應(yīng)使患者處于仰臥位。

注意四：不良反應(yīng)需知曉

1.咳嗽

統(tǒng)計(jì)顯示，服用卡托普利后咳嗽的發(fā)生率可達(dá)20%。這是ACEI導(dǎo)致緩激肽和/或前列腺素、P物質(zhì)在肺內(nèi)的蓄積的結(jié)果，同時(shí)也是患者不能耐受而被迫停藥的主要原因。咳嗽可表現(xiàn)為無痰干咳或持續(xù)性的咳嗽，停藥后緩解。如不能耐受而導(dǎo)致停藥，建議改為咳嗽發(fā)生率較低的福辛普利或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、氯沙坦鉀等）。

2.青霉胺樣反應(yīng)

因卡托普利結(jié)構(gòu)中含有巰基，可能引起青霉胺樣反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、嗜酸粒細(xì)胞增多、味覺異?；騿适У?。皮疹多為瘙癢性皮疹，常發(fā)生于用藥幾周內(nèi)；減藥、停藥或服用抗組胺藥后，癥狀消失。

3.血管性水腫

發(fā)生水腫的部位通過出現(xiàn)在四肢、面部、口唇、黏膜、舌、聲門和咽喉。如果血管性水腫累及舌、聲門和咽喉，則可能發(fā)生致命的氣道阻塞，危及生命。血管性水腫發(fā)生的機(jī)制與緩激肽或其代謝產(chǎn)物有關(guān)。多發(fā)于用藥后的第1個(gè)月，一旦發(fā)生應(yīng)停藥，并立即就診。

4.高血鉀

由于ACEI能抑制AngⅡ生成，使依賴AngⅡ的醛固酮（醛固酮可以保鈉保水、排鉀）分泌減少，導(dǎo)致血鉀升高。有發(fā)生高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者包括：腎功能損害、糖尿病患者，合并使用保鉀利尿劑、補(bǔ)鉀劑、含鉀的替代物或正服用其他會(huì)引起血鉀升高藥物的患者。與保鉀利尿劑合用時(shí)，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀。

5.急性腎衰竭

對(duì)于腎動(dòng)脈阻塞或腎動(dòng)脈硬化造成的雙側(cè)腎血管病患者，ACEI能加重腎功能損傷，升高血漿肌酐濃度，甚至產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，偶見不可逆性腎功能減退發(fā)展為持續(xù)性腎衰竭的情況。這是因?yàn)锳ngⅡ可通過收縮出球小動(dòng)脈維持腎灌注壓，而ACEI會(huì)舒張出球小動(dòng)脈，降低腎灌注壓，導(dǎo)致腎濾過率、腎功能降低，但停藥后多可恢復(fù)。

注意五：相互作用查這里

卡托普利與下列藥物合用時(shí)應(yīng)關(guān)注藥物相互作用（表1）。

注意六：孕婦禁用要記牢

卡托普利能通過胎盤，孕婦使用可影響胎兒發(fā)育，引起胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過少、或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形，導(dǎo)致胎兒和新生兒損害甚至死亡，故孕婦禁用。育齡女性使用ACEI時(shí)必須采用避孕措施；女性計(jì)劃懷孕或已懷孕后，務(wù)必告知醫(yī)生；檢測(cè)到懷孕時(shí)，盡快停用卡托普利。

最后，一如既往，細(xì)心的朋友應(yīng)該發(fā)現(xiàn)了吧：把每一段的標(biāo)題連在一起，就是一首幫您記憶的順口溜哦！

一日需要多次服，

空腹服用效果好，

首劑可致低血壓，

不良反應(yīng)需知曉，

相互作用查這里，

孕婦禁用要記牢。

（本系列待續(xù)）

齊紅艷，北京市密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任藥師，執(zhí)業(yè)中、西藥師，MTM藥師。在中心負(fù)責(zé)藥事質(zhì)控、藥師課堂、用藥宣教等。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦心同治專業(yè)委員會(huì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專家組成員，北京市社區(qū)藥事管理委員會(huì)委員，密云區(qū)藥事質(zhì)控專家組成員。