早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷患者康復(fù)指標(biāo)及步行能力的影響

王坤 董暉 朱紅鶴

[1.鄭州市骨科醫(yī)院脊柱骨科 鄭州 450052；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（鄭州人民醫(yī)院）骨科 鄭州 450003]

胸腰段脊柱骨折多因直接或間接暴力所致，可并發(fā)脊髓損傷（spinal cord injury, SCI），導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，以步行能力受損為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者還可致殘，對(duì)患者正常生活構(gòu)成嚴(yán)重不良影響[1]。針對(duì)該病，臨床多采取骨折復(fù)位、石膏外固定術(shù)治療，能夠復(fù)位脊柱骨折，解除神經(jīng)根壓迫，但術(shù)后還需進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)正常功能[2-3]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在術(shù)后早期指導(dǎo)患者以臥床休息為主，之后循序漸進(jìn)開展床上坐立、站立、步行等訓(xùn)練，雖能夠在一定程度上改善功能，但其康復(fù)內(nèi)容不夠豐富，效果有限[4-5]。早期康復(fù)訓(xùn)練在患者術(shù)后早期即可展開相關(guān)康復(fù)干預(yù)，并依據(jù)患者各階段病情開展豐富多樣的康復(fù)指導(dǎo)，利于促進(jìn)患者康復(fù)。鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)64例胸腰段脊柱骨折伴SCI患者進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照，分析早期康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月-2022年9月鄭州人民醫(yī)院收治的胸腰段脊柱骨折伴SCI患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組男17例，女15例；年齡41～72歲，平均（57.86±6.13）歲；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association, ASIA）分級(jí)C級(jí)18例，D級(jí)14例。觀察組男19例，女13例；年齡42～73歲，平均（58.03±6.48）歲；ASIA分級(jí)C級(jí)20例，D級(jí)12例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、臨床體征等檢查明確為脊柱骨折，且為胸腰段脊柱骨折；②符合《中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨科循證臨床診療指南：成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[6]中關(guān)于SCI診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者簽署知情同意書；④精神良好，認(rèn)知正常；⑤均行骨折復(fù)位、石膏外固定術(shù)治療；⑥術(shù)后均接受相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練；⑦ASIA分級(jí)為C、D級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷者；②先天性脊柱功能障礙者；③合并下肢損傷疾病者；④合并感染性疾病者；⑤肝腎功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后72 h以臥床為主，在患者臥床期間依據(jù)其情況協(xié)助翻身，并按摩四肢；術(shù)后1～2周指導(dǎo)患者進(jìn)行床上坐立訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)等，每日訓(xùn)練15 min；術(shù)后3～5周依據(jù)患者具體情況，指導(dǎo)其進(jìn)行站立訓(xùn)練（床邊站立-借助工具站立-獨(dú)立站立），每隔2 h進(jìn)行1次站立訓(xùn)練，每次站立5 min，并借助輔助工具進(jìn)行步行訓(xùn)練，每日步行20～30 min，1次/d；術(shù)后6～12周，指導(dǎo)患者每次站立時(shí)間延長(zhǎng)至10～15 min，并依據(jù)其情況指導(dǎo)其在無(wú)輔助工具作用下獨(dú)立行走，每日行走20 min，并適當(dāng)進(jìn)行上下樓梯等訓(xùn)練。共訓(xùn)練12周。

1.3.2 觀察組

實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后24 h內(nèi)以絕對(duì)臥床為主，去除枕頭，保證患者頭、腿、脊椎位于一條直線上；24 h后每隔2 h協(xié)助患者更換1次體位，在更換體位時(shí)以4手操作為佳，1人站于頭部與腰部之間，1人站于腿部，4手同時(shí)發(fā)力，滾動(dòng)式協(xié)助患者翻身，期間確保脊柱固定保持直線，防止呈現(xiàn)出扭轉(zhuǎn)、彎曲現(xiàn)象，避免患者扭傷。②評(píng)估患者ASIA分級(jí)，依據(jù)ASIA分級(jí)的不同，術(shù)后施以不同的康復(fù)方案。術(shù)后48 h患者平躺于病床上，雙手自然擺放，康復(fù)師依據(jù)患者耐受程度抬高其腿部，針對(duì)ASIA分級(jí)為C級(jí)者，抬高腿部角度30°～35°，以5次為1組，2組/d；針對(duì)ASIA分級(jí)為D級(jí)者，抬高其腿部角度36°～45°，以10次為1組，2組/d，并指導(dǎo)患者背伸、背屈踝關(guān)節(jié)，堅(jiān)持10 s，以10次為1組，2組/d。③術(shù)后3～7 d，針對(duì)ASIA分級(jí)為C級(jí)者，取仰臥位，在康復(fù)師幫助下被動(dòng)開展腰椎關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展訓(xùn)練，以10次為1組，每日3組，并指導(dǎo)患者以頭、肘部、足作為支撐點(diǎn)，抬高背部、臀部、下肢，堅(jiān)持3～5 s后緩慢放下，以3次為1組，2組/d；針對(duì)ASIA分級(jí)為D級(jí)者，在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)患者抬高背部、臀部、下肢時(shí)間，延長(zhǎng)至10 s后緩慢放下，以3～5次為1組，2組/d。④術(shù)后2～3周，針對(duì)ASIA分級(jí)為C級(jí)者，指導(dǎo)其雙手放于兩側(cè)，雙上肢盡力向后伸，與此同時(shí)下肢伸直并上抬，保持頭、胸、下肢抬離床面，堅(jiān)持10 s后復(fù)原，每日訓(xùn)練20 min；針對(duì)ASIA分級(jí)為D級(jí)者，延長(zhǎng)時(shí)間至20～30 s，每日訓(xùn)練20～30 min，并增加腰椎關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外訓(xùn)練，以8次為1組，每日2組。⑤術(shù)后4周，針對(duì)ASIA分級(jí)為C級(jí)者，指導(dǎo)其在站立位狀態(tài)下進(jìn)行腰部前屈90°、后伸50°、側(cè)屈90°訓(xùn)練，以8次為1組，3組/d，并指導(dǎo)患者將體位更換為側(cè)臥位，將一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢屈曲，使髖部及骨盆往相反方向旋轉(zhuǎn)，堅(jiān)持3 s，以8次為1組，2組/d；針對(duì)ASIA分級(jí)為D級(jí)者，在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)其髖部及骨盆往相反方向旋轉(zhuǎn)，堅(jiān)持時(shí)間為5 s，以10次為1組，3組/d；評(píng)估患者步行能力，針對(duì)步行能力為1級(jí)、2級(jí)者，指導(dǎo)其利用平衡桿一步步行走，每日訓(xùn)練20 min；針對(duì)步行能力為3級(jí)者，指導(dǎo)其在家屬或康復(fù)師的幫助下行走，每日訓(xùn)練20～30 min。⑥術(shù)后5～12周，針對(duì)ASIA分級(jí)為C級(jí)者，指導(dǎo)其取俯臥位，腰椎中立位，將單側(cè)單腿進(jìn)行懸掛，水平外展另一側(cè)肢體，并指導(dǎo)其取側(cè)臥位，單腿懸掛，髖骨提高，行反復(fù)動(dòng)態(tài)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練后休息60 s，以6次為1組，每日訓(xùn)練3組；針對(duì)ASIA分級(jí)為D級(jí)者，上述訓(xùn)練強(qiáng)度可適當(dāng)增加，以8～10次為1組，每日訓(xùn)練5組；針對(duì)步行能力為1級(jí)、2級(jí)者，指導(dǎo)患者在不借助輔助工具的情況下，進(jìn)行慢走、上下樓梯等訓(xùn)練，每日行走20 min；針對(duì)步行能力為3級(jí)者，指導(dǎo)其進(jìn)行繞障礙物、上下斜坡等步行訓(xùn)練，每日行走30 min。共訓(xùn)練12周。

1.4 觀察指標(biāo)

①康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)骨折愈合時(shí)間、脊柱功能恢復(fù)時(shí)間。②步行能力：采用Holden步行功能分級(jí)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為0級(jí)（無(wú)步行功能）、1級(jí)（需在1人持續(xù)幫助下方能步行）、2級(jí)（需在1人間歇性幫助下方能步行）、3級(jí)（需1人在旁監(jiān)督和指導(dǎo)即可行走）、4級(jí)（可在平地上獨(dú)立行走）、5級(jí)（在任何地方均能夠獨(dú)立行走），評(píng)價(jià)時(shí)間為訓(xùn)練前、訓(xùn)練12周后。③生活獨(dú)立性：采用功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)（functional independence measure, FIM）[8]量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)時(shí)間為訓(xùn)練前、訓(xùn)練12周后，該量表內(nèi)含18個(gè)條目，每個(gè)條目1～7分，具體包括運(yùn)動(dòng)功能（13個(gè)條目，13～91分）、認(rèn)知功能（5個(gè)條目，5～35分），共18～126分，評(píng)分高，則生活獨(dú)立性佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)指標(biāo)

觀察組骨折愈合時(shí)間、脊柱功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P＜0.001）。

表1 康復(fù)指標(biāo)比較（±s, d）

表1 康復(fù)指標(biāo)比較（±s, d）

組別骨折愈合時(shí)間脊柱功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組（n＝32）71.21±6.3868.73±5.61觀察組（n＝32）63.95±5.4259.24±4.83 t值4.9067.252 P值＜0.001＜0.001

2.2 步行功能

訓(xùn)練前，兩組步行功能比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組步行功能優(yōu)于對(duì)照組（表2，P＜0.05）。

表2 步行功能比較[n（%）]

2.3 生活獨(dú)立性

訓(xùn)練前，兩組FIM量表中運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能評(píng)分及總分比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組FIM量表中運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能評(píng)分及總分高于對(duì)照組（表3，P＜0.05）。

表3 生活獨(dú)立性比較（±s）

表3 生活獨(dú)立性比較（±s）

組別運(yùn)動(dòng)功能認(rèn)知功能FIM總分訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后對(duì)照組（n＝32）45.28±5.3167.82±7.3917.84±2.0522.43±3.1063.12±6.5890.25±6.43觀察組（n＝32）45.07±5.1689.38±8.2017.29±2.1427.57±3.2862.36±5.97116.95±7.02 t值0.16011.0491.0506.4430.48415.866 P值0.873＜0.0010.298＜0.0010.630＜0.001

3 討論

胸腰段脊柱骨折會(huì)破壞人體正常的脊髓生理結(jié)構(gòu)，且骨折斷端會(huì)對(duì)脊髓血管神經(jīng)組織造成壓迫，影響脊柱供血，進(jìn)而引發(fā)SCI[9]。一旦發(fā)生胸腰段脊柱骨折伴SCI，將會(huì)阻斷患者大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)脊髓受傷部位以下軀體的控制，導(dǎo)致患者步行功能障礙，影響其生活獨(dú)立性[10-11]。骨折復(fù)位、石膏外固定術(shù)是臨床常用治療措施，可解除脊髓受壓，恢復(fù)脊柱血供，緩解病情，但術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)較為漫長(zhǎng)，故術(shù)后采取相關(guān)康復(fù)干預(yù)手段至關(guān)重要。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)實(shí)施床上坐立訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，可調(diào)節(jié)脊柱血液循環(huán)，改善功能，但其缺乏系統(tǒng)性，且康復(fù)內(nèi)容不夠多樣，康復(fù)質(zhì)量和速度不佳[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時(shí)間、脊柱功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組；訓(xùn)練后，觀察組步行功能優(yōu)于對(duì)照組，F(xiàn)IM量表中運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能評(píng)分及總分高于對(duì)照組；提示早期康復(fù)訓(xùn)練在加快胸腰段脊柱骨折伴SCI患者骨折愈合和脊柱功能恢復(fù)、改善步行功能及生活獨(dú)立性方面存有較高應(yīng)用價(jià)值。原因在于早期康復(fù)訓(xùn)練在術(shù)后早期依據(jù)患者ASIA分級(jí)，針對(duì)性指導(dǎo)其進(jìn)行抬高腿部、踝關(guān)節(jié)背伸與屈曲、腰椎關(guān)節(jié)前屈、后伸與外展等訓(xùn)練，促進(jìn)脊柱局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，營(yíng)養(yǎng)脊柱神經(jīng)，從而促進(jìn)骨折愈合，為脊柱功能的盡快恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[14-15]。早期康復(fù)訓(xùn)練以循序漸進(jìn)為原則，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰椎關(guān)節(jié)旋內(nèi)與旋外訓(xùn)練、腰部前屈、后伸、側(cè)屈訓(xùn)練及雙腿屈髖懸掛訓(xùn)練、單腿懸掛訓(xùn)練，能夠維持正常的腹背肌、腰肌等肌肉運(yùn)動(dòng)，降低肌肉張力與軀干負(fù)荷，激活脊髓及大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)中樞，從而增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制軀干運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)一步促進(jìn)患者功能恢復(fù)。同時(shí)，早期康復(fù)訓(xùn)練充分考慮胸腰段脊柱骨折伴SCI患者步行能力，依據(jù)步行能力分級(jí)指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)步行訓(xùn)練，可針對(duì)性提高其步行能力。早期康復(fù)訓(xùn)練依據(jù)患者術(shù)后情況早期采取相關(guān)康復(fù)干預(yù)手段，且康復(fù)內(nèi)容較為多樣化，能夠調(diào)動(dòng)患者康復(fù)訓(xùn)練積極性，利于其長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。而長(zhǎng)期規(guī)律性康復(fù)訓(xùn)練可促使患者損傷平面以下核心肌群的肌力與穩(wěn)定性提高，重建脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)受損神經(jīng)，促進(jìn)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高生活獨(dú)立性。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于在胸腰段脊柱骨折伴SCI患者中效果良好，可加快其骨折愈合和脊柱功能恢復(fù)，促使步行功能恢復(fù)，提高生活獨(dú)立性。