閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式下的床邊教學(xué)模式探討：以藥物性肝損傷患者為案例

顧圣瑩 馮婷婷 范國榮

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科 上海 200080）

在新一輪醫(yī)改政策的推動下，醫(yī)院的藥師們開始華麗“轉(zhuǎn)身”，從藥房窗口發(fā)藥的一雙雙手，變成向患者面對面提供臨床藥學(xué)服務(wù)的一個個身影。我院臨床藥學(xué)科從“促進(jìn)臨床藥師服務(wù)回歸臨床”的理念出發(fā)，構(gòu)建了駐科臨床藥師服務(wù)體系，42名臨床藥師入駐各臨床?？?，全天候在臨床病區(qū)工作，開展閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)，全方面、多維度地參與臨床診療活動，充分發(fā)揮臨床藥學(xué)的專業(yè)作用，為促進(jìn)臨床合理用藥做出了貢獻(xiàn)。

我院2010年成為衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地，2012年成為上海市臨床藥師培訓(xùn)基地，2017年成為中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會臨床藥師師資培訓(xùn)中心，2019年成為重慶市衛(wèi)健委高級臨床藥師培訓(xùn)單位。自我院承擔(dān)臨床藥師培訓(xùn)任務(wù)以來，一直嚴(yán)把培訓(xùn)質(zhì)量關(guān)，重實訓(xùn)，講創(chuàng)新，致力于培養(yǎng)更多的優(yōu)秀臨床藥師，目前已累計帶教學(xué)員384名，并榮獲中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會首批“臨床藥師學(xué)員培訓(xùn)中心標(biāo)桿單位”、首批“臨床藥師師資培訓(xùn)中心標(biāo)桿單位”。

床邊教學(xué)是臨床藥師培訓(xùn)的一個重要組成部分，其將理論教學(xué)融入臨床實踐，培養(yǎng)學(xué)員形成臨床思維能力和臨床實踐能力，幫助學(xué)員跨入臨床，成長為一名真正的“實戰(zhàn)型”臨床藥師。我院臨床藥師師資隊伍基于閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式，對臨床藥師學(xué)員進(jìn)行床邊教學(xué)，探索了閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式下的床邊教學(xué)模式。

1 閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式

閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式[1-2]是指，基于臨床藥學(xué)全質(zhì)量管理的基本理念和方法，圍繞患者入院-住院-出院全程開展藥學(xué)服務(wù)，為患者提供入院教育與藥物重整、醫(yī)藥聯(lián)合查房和藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、個體化用藥指導(dǎo)、藥學(xué)信息咨詢、用藥監(jiān)護與藥歷建立、不良反應(yīng)監(jiān)測、出院用藥教育這一系列個體化、全過程的與藥物治療相關(guān)的專業(yè)化服務(wù)，由此形成一個從患者入院到出院的無縫銜接的藥學(xué)服務(wù)閉環(huán)，實現(xiàn)對患者的全程化藥學(xué)服務(wù)（圖1）。通過閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)，可使醫(yī)、藥、護間的溝通和配合更高效，使臨床藥師的工作更主動、更全面，從而“滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需要”。

圖1 閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式

2 閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式下的床邊教學(xué)流程

閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式下的床邊教學(xué)流程分患者入院、住院和出院3個環(huán)節(jié)：①患者入院后，指導(dǎo)學(xué)員在床邊對患者進(jìn)行藥物重整，通過藥學(xué)問診，收集患者準(zhǔn)確的既往用藥史，確保患者既往用藥與在院用藥銜接的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，減少藥物治療偏差，如漏服藥物、重復(fù)用藥和藥物相互作用等。與學(xué)員強調(diào)，向患者細(xì)致地追溯可疑藥物的服用史，對其疾病診斷具有重要作用。②在整個藥物治療過程中，帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行藥學(xué)查房，在患者診斷明確后，指導(dǎo)學(xué)員協(xié)助臨床醫(yī)生制定藥物治療方案，給出用藥建議，回答用藥咨詢。在患者用藥過程中，指導(dǎo)學(xué)員開展醫(yī)囑審核、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護、不良反應(yīng)監(jiān)測等藥學(xué)工作。③患者出院時，指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行用藥教育，就藥物用法、用量、療程、注意事項、不良反應(yīng)等進(jìn)行用藥交待，并進(jìn)行治療依從性教育和生活方式指導(dǎo)，以提高患者的藥物治療效果。此外，帶領(lǐng)學(xué)員通過微信公眾號對患者進(jìn)行隨訪，尤其是對于慢性病患者，使患者得到持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)。

3 閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式下的床邊教學(xué)實踐

開展閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式下的床邊教學(xué)，可更好地幫助學(xué)員梳理知識框架，對培養(yǎng)學(xué)員運用理論知識處理實際問題的能力大有裨益。此外，可提升學(xué)員藥學(xué)查房、用藥教育等實踐技能，幫助學(xué)員逐步養(yǎng)成臨床思維和在藥物治療管理工作中解決復(fù)雜用藥問題的能力。下面以藥物性肝損傷患者為案例（以下簡稱本病例），介紹我院是如何基于閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式開展床邊教學(xué)實踐的。

3.1 入院教育與藥物重整

患者入院后，學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下對患者進(jìn)行入院教育與藥物重整。

帶教老師首先進(jìn)行床邊理論教學(xué)，提前準(zhǔn)備好《中國藥物性肝損傷診治指南（2023年版）》[3]，介紹藥物性肝損傷的診斷要點。提醒學(xué)員藥物性肝損傷的診斷屬于排他性診斷，需在問診過程中了解患者有無肝病史、嗜酒史，再結(jié)合相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，排除其他原因引起的肝損傷，才能診斷為藥物性肝損傷。此外，還需仔細(xì)詢問患者的工作單位，以及住所、工作場所是否剛裝修過，排除可能的毒物接觸史。

其次，進(jìn)行入院藥物重整的技能教學(xué)[4]。由于用藥史在藥物性肝損傷診斷中起著非常重要的作用，故需提前告知學(xué)員，應(yīng)仔細(xì)詢問患者用藥的時間、次數(shù)、劑量和途徑等用藥細(xì)節(jié)，很多患者都是因為錯誤的用藥方法導(dǎo)致肝功能異常的。此外，除常規(guī)藥物外，還需與患者確認(rèn)近期是否服用過保健食品或中草藥，避免遺漏有助于藥物性肝損傷診斷的重要信息。

最后，學(xué)員進(jìn)入病房進(jìn)行入院藥物重整，對患者既往所用藥物和過敏史等情況進(jìn)行詳細(xì)、全面的詢問和記錄。帶教老師對學(xué)員在藥物重整過程中的疏漏之處予以補充，并在入院藥物重整工作結(jié)束后對學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行評價和總結(jié)。同時，給學(xué)員布置作業(yè)：學(xué)習(xí)如何運用Roussel-Uclaf因果關(guān)系評估量表對藥物與肝損傷的因果關(guān)系進(jìn)行綜合評估。

3.2 醫(yī)藥聯(lián)合查房和藥學(xué)查房

學(xué)員跟隨帶教老師進(jìn)行醫(yī)藥聯(lián)合查房和藥學(xué)查房。

帶教老師首先教導(dǎo)學(xué)員，查房前應(yīng)查看患者病歷，了解患者的基本信息、疾病史、既往用藥史。建議學(xué)員提前查閱藥物性肝損傷相關(guān)的臨床指南、文獻(xiàn)和書籍，了解該疾病及其藥物治療的相關(guān)理論知識。查房中應(yīng)通過醫(yī)生問診或藥師問診，獲取患者的疾病史、既往用藥史、臨床癥狀、治療依從性等信息，并回答患者/家屬對于用藥方面的相關(guān)問題。查房后應(yīng)與醫(yī)生及時溝通，對患者的藥物治療方案提出建議，制訂監(jiān)護計劃，并在臨床藥師移動工作站做好查房、用藥建議、藥歷等記錄。

其次，與學(xué)員介紹查房的具體工作模式。其中，醫(yī)藥聯(lián)合查房時，醫(yī)生與臨床藥師共同進(jìn)行床旁問診，管床醫(yī)生匯報病史，主治醫(yī)生分析病情并提出下一步治療方案，臨床藥師關(guān)注患者的疾病進(jìn)展變化、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用等，共同討論后由主任或副主任醫(yī)師確定治療方案；藥學(xué)查房時，臨床藥師單獨進(jìn)行床旁問診，通過與患者面對面的交談，向患者解釋其目前正在接受的藥物治療方案，了解患者是否遵醫(yī)囑用藥（即是否按時用藥、用法用量是否正確），用藥后病情有無好轉(zhuǎn)、有無不適，并對患者提出的相關(guān)用藥問題予以詳盡回答，做好用藥教育，指導(dǎo)患者正確使用治療藥物[5]。

最后，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員分別進(jìn)行醫(yī)藥聯(lián)合查房和藥學(xué)查房，并在藥學(xué)查房結(jié)束后根據(jù)床旁問診情況，指導(dǎo)學(xué)員將所發(fā)現(xiàn)的用藥相關(guān)問題及時與醫(yī)生、護士反饋溝通。帶教老師需在查房結(jié)束后對學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行評價和總結(jié)，并給學(xué)員布置作業(yè)：思考醫(yī)藥聯(lián)合查房和藥學(xué)查房的側(cè)重點有何不同。同時，提醒學(xué)員整理查房內(nèi)容，書寫藥歷。

3.3 醫(yī)囑審核

學(xué)員配備給臨床藥師移動工作站，每日查房后進(jìn)行醫(yī)囑審核，攔截不合理醫(yī)囑，守護患者用藥安全。

帶教老師應(yīng)與學(xué)員一起，每日對管理病區(qū)進(jìn)行全醫(yī)囑審核，同步進(jìn)行醫(yī)囑審核的技能教學(xué)。帶教老師需教導(dǎo)學(xué)員，醫(yī)囑審核主要是結(jié)合患者的疾病診斷、既往用藥史、藥品不良反應(yīng)史和目前的病理生理狀況等具體情況，對患者的藥物治療方案進(jìn)行全方位的檢查與核對，包括藥物治療的適應(yīng)證、用法用量、療程、潛在的藥品不良反應(yīng)及藥物相互作用、禁忌證等，重點關(guān)注特殊人群（如妊娠、哺乳期婦女，兒童、老年人、慢性病患者，肝、腎功能不全患者等）用藥和特殊藥物使用的安全性問題。一旦發(fā)現(xiàn)用藥醫(yī)囑存在相關(guān)問題，學(xué)員須在臨床藥師移動工作站標(biāo)記問題醫(yī)囑，并及時與相應(yīng)的醫(yī)護人員聯(lián)系和溝通，進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，糾正醫(yī)囑中的錯誤，以促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高。

以本病例為例，學(xué)員在醫(yī)囑審核過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生經(jīng)驗性使用3種抗炎保肝藥和1種利膽藥進(jìn)行保肝治療。學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下，查閱相關(guān)臨床指南[3]，依據(jù)“2種以上抗炎保肝藥物不應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用”，判斷醫(yī)囑不合理，建議醫(yī)生精簡保肝治療方案。醫(yī)生接納建議，更改醫(yī)囑。

3.4 藥學(xué)信息咨詢

帶教老師指導(dǎo)學(xué)員收集、整理有關(guān)藥物治療方面的資料，及時為臨床醫(yī)生、護士和患者提供合理用藥信息。

帶教老師進(jìn)行藥學(xué)信息咨詢的技能教學(xué)[6]。在回答臨床醫(yī)生和護士的用藥咨詢時，應(yīng)基于循證藥學(xué)證據(jù)，展現(xiàn)專業(yè)的藥學(xué)素養(yǎng)，做到有理、有據(jù)，必要時可以附上相關(guān)臨床指南和研究文獻(xiàn)。在回答患者的用藥咨詢時，態(tài)度應(yīng)和藹可親，并采用通俗易懂的話語敘述，必要時讓患者復(fù)述注意事項，以確認(rèn)患者的掌握程度。此外，如患者對醫(yī)生的治療方案有異議，咨詢過程中應(yīng)避免在患者面前直接評價甚至否認(rèn)醫(yī)生的診斷和治療方案，以免引起醫(yī)療糾紛。

可以通過示范教學(xué)和情景模擬教學(xué)相結(jié)合的方法，幫助學(xué)員掌握如何進(jìn)行藥學(xué)信息咨詢。須與學(xué)員強調(diào)，在回答用藥咨詢問題時，臨床藥師需對自己的每一句話負(fù)責(zé)，不可信口開河，對不能確切回答的問題，查閱相關(guān)資料佐證后再答復(fù)咨詢者。

3.5 不良反應(yīng)監(jiān)測

帶教老師在查房過程中，指導(dǎo)學(xué)員積極監(jiān)測并上報藥品不良反應(yīng)，同時提出合理用藥建議，守護患者用藥安全。

帶教老師指導(dǎo)學(xué)員，通過關(guān)注醫(yī)生的早交班、查房時患者的主訴和護士的告知、醫(yī)囑變動、檢驗結(jié)果異常等情況，及時留意是否有可疑的藥品不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)有可疑的藥品不良反應(yīng)，應(yīng)積極詢問患者的用藥情況，找出可能引起不良反應(yīng)的藥物，評價、分析、確認(rèn)后告知醫(yī)生，采取對癥處理措施，必要時停用可疑藥品，之后跟蹤患者的轉(zhuǎn)歸情況。同時，做好藥品不良反應(yīng)上報工作，將發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)上報至我院“醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)”。

以本病例為例，患者高齡且納差，使用甘草酸制劑保肝治療后，血鉀值降為3.00 mmol/L，屬輕中度低鉀血癥。帶教老師指導(dǎo)學(xué)員查閱藥品說明書、相關(guān)專家共識和研究文獻(xiàn)[2,7-8]，考慮此低鉀血癥為甘草酸制劑引起的不良反應(yīng)，且此類不良反應(yīng)發(fā)生后需及時停藥與補鉀。因此，帶教老師指導(dǎo)學(xué)員建議醫(yī)生停用甘草酸制劑并進(jìn)行補鉀治療，醫(yī)生采納。

3.6 個體化用藥指導(dǎo)

患者住院期間，帶教老師指導(dǎo)學(xué)員協(xié)助臨床醫(yī)生，結(jié)合藥物基因檢測和治療藥物血藥（代謝產(chǎn)物）濃度監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整患者治療方案，做到精準(zhǔn)化用藥。

帶教老師進(jìn)行個體化用藥指導(dǎo)的技能教學(xué)。首先，指導(dǎo)學(xué)員根據(jù)患者所用藥物，建議醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)藥物基因和血藥濃度的檢測。其次，指導(dǎo)學(xué)員根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床癥狀、實驗室檢測和影像學(xué)檢查結(jié)果，科學(xué)、全面地分析，協(xié)助臨床醫(yī)生制定個體化藥物治療方案，并將治療藥物監(jiān)測過程記錄在患者藥歷中，尤其是要記錄治療藥物監(jiān)測和監(jiān)護、隨訪計劃及其結(jié)果。

個體化用藥指導(dǎo)的教學(xué)重點在于圍繞如何將治療藥物監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合藥物藥代動力學(xué)性質(zhì)、相關(guān)臨床指南和研究文獻(xiàn)，對患者的治療給出個體化的用藥建議與指導(dǎo)。此外，需提醒學(xué)員，關(guān)注與治療藥物監(jiān)測相關(guān)的必要信息，如藥物滴注時間、血樣采集的時間及部位、血樣保存條件等，從而進(jìn)一步保障治療藥物監(jiān)測結(jié)果的可靠性。

3.7 藥學(xué)監(jiān)護與藥歷書寫

患者住院期間，帶教老師指導(dǎo)學(xué)員，對重點患者實施藥學(xué)監(jiān)護并建立藥歷。

首先，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護的技能教學(xué)。帶教老師教導(dǎo)學(xué)員，藥學(xué)監(jiān)護是臨床藥師提供且直接負(fù)責(zé)的與藥物治療相關(guān)的監(jiān)護工作，主要是觀察藥物療效、監(jiān)測藥品不良反應(yīng)、檢查患者治療依從性情況，一旦發(fā)現(xiàn)藥物治療方案有所欠缺或患者情況有所變化，及時參與修改治療方案。查房結(jié)束后，帶教老師指導(dǎo)學(xué)員綜合患者情況對患者的現(xiàn)行藥物治療方案作出評價，提出后續(xù)藥學(xué)監(jiān)護計劃，并為重點患者建立電子藥歷檔案。

其次，進(jìn)行藥歷書寫的技能教學(xué)。帶教老師教導(dǎo)學(xué)員，藥歷是由臨床藥師記錄的關(guān)于發(fā)現(xiàn)、分析、觀察和解決患者藥物治療相關(guān)問題的技術(shù)檔案，藥歷書寫也是學(xué)員基本技能培訓(xùn)項目之一。目前，國內(nèi)外采用的藥歷書寫模式主要有SOAP［subjective（主觀性資料）、objecitve（客觀性資料）、assessment（臨床診斷及對藥物治療過程的分析與評價）、plan（后續(xù)治療方案）］、TITRS［title（標(biāo)題）、introduction（引言）、text（正文）、recommendation（建議）、signature（簽名）］和英格蘭模式等。我院主要按SOAP模式[9]指導(dǎo)學(xué)員書寫藥歷，一可規(guī)范學(xué)員的藥歷書寫，二也更有利于提高學(xué)員的臨床思維能力。

3.8 出院用藥教育

患者出院時，帶教老師指導(dǎo)學(xué)員對患者進(jìn)行規(guī)范的用藥教育。

首先，教導(dǎo)學(xué)員熟悉出院帶藥流程。通過我院“臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)”工作站創(chuàng)建、打印用藥教育單，在患者出院時交給患者，并為其介紹這些藥品的用法用量及注意事項，囑其嚴(yán)格遵循醫(yī)生的醫(yī)囑服藥，切勿自行更改劑量或停服，以增強患者對藥物治療的認(rèn)識，規(guī)范患者的用藥方法，提高患者的治療依從性。

其次，教導(dǎo)學(xué)員用藥教育的內(nèi)容必須包括藥物的使用方法，如教育患者識別藥物的名稱、劑型、規(guī)格、用藥劑量和時間，以及知曉多藥聯(lián)合使用時的服藥順序等。此外，須與患者強調(diào)服藥期間的注意事項，如飲食、酒、飲料等與藥物的相互作用，藥物不良反應(yīng)，藥物對檢驗結(jié)果、日常生活的影響，服用各種藥物的目的，停藥注意事項等。

隨后，進(jìn)行用藥教育的技能帶教。教導(dǎo)學(xué)員，用藥教育方式可多樣化，既可是語言教育，如面對面交談；也可是書面教育，如給予用藥教育單；還可使用視頻、現(xiàn)場演示等更為活潑的教育方式，以提高患者的用藥正確率和治療依從性。

最后，帶教老師通過示范教學(xué)和情景模擬教學(xué)相結(jié)合的方法，幫助學(xué)員掌握如何進(jìn)行出院用藥教育。此外，還需與學(xué)員強調(diào)，正確的飲食指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)也很重要。以本病例為例，須與患者強調(diào)，出院后定期監(jiān)測肝功能；不要自行服用藥物，包括中草藥、保健食品等；就醫(yī)時需告知就診醫(yī)生藥物性肝損傷病史。此外，告訴患者飲食上應(yīng)清淡、少油、低鹽、低鈉，避免辛辣、刺激性食物，同時注意休息、適度運動；如再次出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭油、皮膚鞏膜黃染等體征，應(yīng)立即就醫(yī)。

4 培訓(xùn)學(xué)員反饋

我院于2014年開始試行臨床藥師駐科制度，構(gòu)建蘊含全方位、多維度服務(wù)內(nèi)涵的全程化閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路。2017年開始，將閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路應(yīng)用到臨床藥師培訓(xùn)中，設(shè)計了閉環(huán)式床邊教學(xué)環(huán)路。帶教老師根據(jù)病例具體情況，每次教學(xué)查房選擇環(huán)路中的1～2個環(huán)節(jié)進(jìn)行教學(xué)，其中對初級學(xué)員可傳授基本知識，如醫(yī)囑審核中的適宜性審核包括幾個方面；對資深學(xué)員則進(jìn)行更深入的教學(xué)，如詢問藥物性肝損傷患者用藥史時要問清楚哪些問題。

2017-2022年，我院共累計培訓(xùn)了107名學(xué)員。在每年一屆的培訓(xùn)結(jié)束后，我院都會在學(xué)員中對帶教老師的培訓(xùn)技巧、教學(xué)方法和培訓(xùn)成效進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果6屆學(xué)員的滿意度均超過95%。學(xué)員們表示，閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式下的床邊教學(xué)突出了臨床實踐性和應(yīng)用性，能幫助梳理臨床理論知識、提高臨床基本技能、培養(yǎng)臨床思維能力，從而使臨床藥學(xué)服務(wù)的實戰(zhàn)能力得到明顯提升。

5 結(jié)語

醫(yī)院臨床藥師的定位發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從以藥品為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。據(jù)此，我院臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)團隊基于駐科模式下的閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路開展床邊教學(xué)，以教促學(xué)，以學(xué)促創(chuàng)，以創(chuàng)促教，旨在培養(yǎng)一批能與時俱進(jìn)，以合理用藥為核心、以為患者服務(wù)為己任的臨床藥學(xué)人才，讓學(xué)員們學(xué)成后積極投身到臨床查房、藥物重整、用藥教育等實踐工作中，為人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)添磚加瓦。