電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的應用與探索

摘 要：隨著信息技術的快速發(fā)展，電子病歷已逐漸成為醫(yī)療信息管理的核心組成部分，帶來了醫(yī)療服務的革新。電子病歷的推廣與應用，旨在提升醫(yī)療服務效率，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，保護患者隱私。然而，電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的應用，需要面對技術、管理、法規(guī)等方面的挑戰(zhàn)。文章全面探討了電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的應用與探索，概述了醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)，定義了電子病歷的概念，強調(diào)了其在醫(yī)療服務中的重要性，并提出相應的優(yōu)化策略，包括加強技術研發(fā)和標準制定、完善醫(yī)務人員培訓、強化信息安全和隱私保護以及推進法律和政策建設，進一步展望對中國電子病歷的未來發(fā)展，認為電子病歷的廣泛應用將對醫(yī)療服務質(zhì)量的提升、醫(yī)患關系的改善以及社會的健康管理產(chǎn)生深遠影響。

關鍵詞：電子病歷；醫(yī)院檔案管理；醫(yī)療服務質(zhì)量

隨著信息技術的發(fā)展，電子病歷已成為現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)中的一項關鍵技術。電子病歷，即通過計算機和信息技術將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)化為電子文檔，用于存儲、檢索、分享和分析患者的醫(yī)療信息，具有易于訪問、高效存儲和迅速傳遞等優(yōu)勢，對于提高醫(yī)療服務質(zhì)量和患者滿意度具有重要意義。醫(yī)院檔案管理在發(fā)展過程中面臨著許多挑戰(zhàn)，如信息孤島、數(shù)據(jù)安全以及隱私保護等問題仍待進一步解決。電子病歷的廣泛應用對于解決這些問題提供了可能性，它不僅可以改善病歷信息的獲取和利用效率，保證病歷的完整性和準確性，還可以優(yōu)化醫(yī)療服務流程，在提高服務質(zhì)量的同時，對于維護醫(yī)患關系、提升醫(yī)療機構的社會形象也具有積極的作用。因此，探討電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的應用，具有重要的實踐價值和理論意義。

一、醫(yī)院檔案管理開展中面臨的挑戰(zhàn)

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的增長速度迅猛，給醫(yī)院檔案管理帶來了一系列挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)的大量增加使得傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理方式在存儲、檢索、分享和使用方面變得更加困難，影響了醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量。醫(yī)療信息的多樣性和復雜性包括文本、圖像、聲音和視頻等多種格式的數(shù)據(jù)，都需要合適的管理和存儲方式，這對醫(yī)院檔案管理的技術和設備設施提出了更高的要求。隨著患者對醫(yī)療服務的期望提高，對醫(yī)療信息的安全和隱私保護也提出了更高的要求。如何在利用醫(yī)療信息提高服務質(zhì)量的同時保證信息的安全和患者的隱私，是醫(yī)院檔案管理面臨的重大挑戰(zhàn)。此外，醫(yī)療信息的互聯(lián)互通問題也是醫(yī)院檔案管理的一大挑戰(zhàn)。由于醫(yī)療信息系統(tǒng)的異構性，不同的系統(tǒng)之間往往存在數(shù)據(jù)不兼容的問題，這使得信息的整合和共享變得困難，影響了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和使用。這些問題都需要醫(yī)療行業(yè)在技術、管理和政策等方面持續(xù)地探索和改進。

二、電子病歷應用概述

1.電子病歷的定義

電子病歷（Electronic Medical Records， EMR），是指醫(yī)療機構利用計算機技術和網(wǎng)絡技術，將患者的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)以電子形式儲存，通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)病歷的創(chuàng)建、存儲、檢索、使用、分享和管理。電子病歷是紙質(zhì)病歷的數(shù)字化版本，包括患者的病史、臨床檢查結果、診斷結果、治療計劃以及隨訪情況等全面的醫(yī)療信息。在醫(yī)院檔案管理中，電子病歷的應用不僅是必要的，而且具有極高的價值。隨著醫(yī)療科技的進步，醫(yī)療數(shù)據(jù)正在以前所未有的速度增長，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷管理方式已經(jīng)無法滿足高效、準確、安全的數(shù)據(jù)管理需求。電子病歷的實施，使得醫(yī)療信息的存儲、檢索、分享和分析變得更加方便和快捷，極大地提高了醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量。

2.電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的優(yōu)勢

電子病歷使醫(yī)療信息數(shù)字化、標準化和系統(tǒng)化，醫(yī)生可以隨時隨地查閱患者的醫(yī)療記錄，減少了查找病歷的時間，提高了醫(yī)療工作效率。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷容易丟失或損壞，而電子病歷能夠有效保管和保存病歷信息，提高了病歷的完整性和準確性。電子病歷可以實現(xiàn)對患者的全面、連續(xù)、長期的健康管理，支持臨床決策，避免醫(yī)療錯誤，從而提高醫(yī)療服務的質(zhì)量。通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機構可以有效地整合和利用醫(yī)療資源，避免重復檢查，節(jié)約醫(yī)療成本。電子病歷系統(tǒng)配有高級的安全防護措施，可以保護患者的隱私和醫(yī)療信息的安全。此外，電子病歷在醫(yī)療質(zhì)量控制、疾病監(jiān)控、科研和教學等方面也展現(xiàn)出巨大的應用價值。通過挖掘和分析電子病歷中的大量數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構能夠發(fā)現(xiàn)疾病的流行趨勢，優(yōu)化診療流程，提升醫(yī)療服務的質(zhì)量和患者的滿意度。同時，電子病歷也為臨床科研提供了豐富的數(shù)據(jù)資源，促進了醫(yī)學的發(fā)展和創(chuàng)新。電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的應用已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然趨勢，它將帶來醫(yī)療服務效率、質(zhì)量和安全性的顯著提升，對醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)代化建設起到重要的推動作用。

三、我國電子病歷在醫(yī)院檔案管理中應用的現(xiàn)狀

我國的醫(yī)院檔案管理處于持續(xù)發(fā)展與改革的過程中。在一些大型醫(yī)院和城市醫(yī)院已經(jīng)采用了先進的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)療信息的數(shù)字化、標準化和系統(tǒng)化管理，極大地提高了醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量。盡管電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的應用帶來了諸多益處，但在實踐中也面臨著一系列挑戰(zhàn)。首先，在于技術方面的挑戰(zhàn)。醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設和維護需要大量的技術投入，包括硬件設施、軟件開發(fā)以及數(shù)據(jù)安全和隱私保護等方面。尤其是在信息安全和隱私保護方面，必須嚴格遵守相關法規(guī)，以確保患者信息的安全。其次，醫(yī)療信息的標準化和互操作性也是一大技術挑戰(zhàn)，不同的醫(yī)療信息系統(tǒng)往往存在數(shù)據(jù)格式不一致的問題，使得信息的共享和交換變得困難。再次，管理方面的挑戰(zhàn)也不容忽視。電子病歷的實施需要醫(yī)務人員改變傳統(tǒng)的工作方式，從紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)向電子病歷，這涉及醫(yī)務人員的培訓和教育，需要投入大量的時間和精力。同時，電子病歷的使用和管理也需要明確的規(guī)范和流程，以確保其正確和合法使用。最后法律和政策方面的挑戰(zhàn)也是必須考慮的。電子病歷的合法地位、電子簽名的法律效力、電子病歷的存儲和銷毀規(guī)則等，都需要明確的法律規(guī)定和指導。而在現(xiàn)實中，由于電子病歷的技術和應用遠遠領先于相關法律法規(guī)，導致在實際操作中存在許多的法律風險和難題。醫(yī)院檔案管理在電子化方向上正在努力推進，但在電子病歷應用中還面臨著一些挑戰(zhàn)，需要在技術、管理、資金和法規(guī)等方面展開更多的探索和努力。

四、在醫(yī)院檔案管理中應用電子病歷的優(yōu)化路徑

1.加強技術研發(fā)和標準制定

首先，解決電子病歷在醫(yī)院檔案管理中應用的技術挑戰(zhàn)，需要加強技術研發(fā)和創(chuàng)新。通過投入更多的資金和人力資源，對現(xiàn)有的醫(yī)療信息系統(tǒng)實行優(yōu)化和改進，以更好地適應電子病歷的管理需求，包括提高系統(tǒng)的處理能力，以確保高效地處理大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)的同時，提升系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，保證電子病歷的安全存儲和使用。其次，還需要對醫(yī)療信息系統(tǒng)展開持續(xù)的技術更新，以適應醫(yī)療科技和信息技術的快速發(fā)展。為了解決電子病歷數(shù)據(jù)的標準化和互操作性問題，需要加快醫(yī)療信息標準的制定和推廣。通過制定統(tǒng)一的醫(yī)療信息標準，可以實現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)兼容，促進醫(yī)療信息的有效共享和交換。這需要醫(yī)療機構、信息技術企業(yè)和標準制定機構的緊密合作，以確保標準的科學性、實用性和前瞻性。加強技術研發(fā)和標準制定是推動電子病歷在醫(yī)院檔案管理中應用的重要路徑，有助于提升電子病歷的管理效率和質(zhì)量，保障電子病歷的安全使用，推動醫(yī)療行業(yè)的信息化和現(xiàn)代化進程。

2.完善醫(yī)務人員培訓和教育

醫(yī)務人員是電子病歷應用的直接實踐者和參與者，他們對電子病歷的熟練程度直接影響了電子病歷系統(tǒng)的運行效果。因此，完善醫(yī)務人員的培訓和教育是電子病歷在醫(yī)院檔案管理中應用的關鍵。醫(yī)療機構需要為醫(yī)務人員提供全面的應用電子病歷培訓，使他們熟悉電子病歷系統(tǒng)的操作方式，掌握基本的電子病歷應用技能，包括如何創(chuàng)建、查詢和修改電子病歷以及如何正確使用電子病歷開展臨床決策和患者管理。此外，醫(yī)療機構還需要在日常工作中不斷提醒和引導醫(yī)務人員養(yǎng)成良好的電子病歷使用習慣，如及時更新病歷信息、正確填寫病歷內(nèi)容等，以確保電子病歷的準確性和完整性。同時，醫(yī)療機構還需要通過持續(xù)教育，提升醫(yī)務人員對電子病歷重要性的認識，幫助他們理解電子病歷對提高醫(yī)療服務質(zhì)量、提升醫(yī)療效率、保護患者隱私等方面的重要作用。只有當醫(yī)務人員能夠熟練、正確地使用電子病歷，電子病歷系統(tǒng)才能發(fā)揮其應有的效能，真正推動醫(yī)療服務質(zhì)量的提升。因此，完善醫(yī)務人員的培訓和教育是推動電子病歷在醫(yī)院檔案管理中應用的關鍵環(huán)節(jié)，也是實現(xiàn)醫(yī)療服務現(xiàn)代化的必要手段。

3.強化信息安全和隱私保護

在電子病歷的應用過程中，信息安全和隱私保護是至關重要的環(huán)節(jié)。由于電子病歷涵蓋了患者的敏感信息，一旦信息被泄露或使用不當，可能對患者的權益產(chǎn)生嚴重影響，甚至引發(fā)法律糾紛。因此，必須采取一系列措施來強化電子病歷的信息安全和隱私保護。醫(yī)療機構需要在電子病歷系統(tǒng)的設計和運行過程中，充分考慮到信息安全因素，采用先進的安全技術和措施，如數(shù)據(jù)加密、訪問控制、審計追蹤等，以保護電子病歷數(shù)據(jù)免受非法訪問和篡改。醫(yī)療機構還需要建立嚴格的數(shù)據(jù)訪問和使用規(guī)則，明確規(guī)定哪些人可以訪問電子病歷以及如何使用電子病歷。所有使用電子病歷的人員必須遵守這些規(guī)則，嚴格保護患者的隱私。此外，醫(yī)療機構還需要定期開展安全審計和風險評估，檢查電子病歷系統(tǒng)的運行狀況，及時發(fā)現(xiàn)和解決安全隱患，以確保電子病歷的安全。醫(yī)療機構還需要加強對醫(yī)務人員的教育和培訓，增強他們的信息安全意識，使他們明白保護電子病歷安全和患者隱私的重要性。只有通過這些方式，才能有效保護電子病歷的信息安全，保障患者的隱私權，從而更好地推動電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的應用。

4.推進法律法規(guī)和政策建設

為了充分發(fā)揮電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的作用，推進法律法規(guī)和政策建設是不可或缺的環(huán)節(jié)。首先，需要明確電子病歷的法律地位，使其在法律上得到同等于紙質(zhì)病歷的認可，將有助于提高電子病歷在臨床實踐中的使用率的同時，也為處理因電子病歷產(chǎn)生的法律問題提供依據(jù)。此外，還需要制定一系列關于電子病歷的法規(guī)和標準，如電子病歷的創(chuàng)建、修改、查詢、保存和銷毀等環(huán)節(jié)的規(guī)范，電子病歷數(shù)據(jù)的格式和內(nèi)容的標準以及電子病歷信息安全和隱私保護的法規(guī)。這些法規(guī)和標準將有助于規(guī)范電子病歷的使用和管理，保證電子病歷的準確性、完整性和安全性。與此同時，政策層面的支持也是推動電子病歷應用的重要因素。政府應當通過財政支持、技術引導、政策傾斜等方式，鼓勵醫(yī)療機構實施電子病歷系統(tǒng)，提高電子病歷的覆蓋率和使用率。推進電子病歷相關的法律和政策建設，將有助于為電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的應用創(chuàng)造一個更有利的環(huán)境，從而推動醫(yī)療服務質(zhì)量的提升，促進醫(yī)療行業(yè)的信息化和現(xiàn)代化進程。

五、中國電子病歷未來發(fā)展展望

隨著中國信息化建設的不斷推進以及醫(yī)療體系現(xiàn)代化的需求，電子病歷的發(fā)展前景非常廣闊。在未來的幾年中，電子病歷的應用將更加深入和廣泛。隨著人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算等先進技術的發(fā)展，電子病歷的功能將更加強大，不僅可以提供基本的病歷管理功能，還可以開展疾病預測、患者管理以及醫(yī)療質(zhì)量控制等高級功能，為醫(yī)療決策提供強大的支持。隨著電子病歷相關法規(guī)和標準的完善，電子病歷的法律地位將得到明確，其在臨床實踐中的應用將更加廣泛。同時，電子病歷的信息安全和隱私保護也將得到更好的保障，有助于提高電子病歷的信任度和使用率。此外，隨著電子病歷在中國的普及和深化應用，將對醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)患關系產(chǎn)生深遠影響。電子病歷通過實時、準確的信息共享，有助于醫(yī)生更為精準的診斷和治療決策，從而顯著提升醫(yī)療服務質(zhì)量。電子病歷的使用將使醫(yī)患溝通更為透明，患者可以更好地了解自己的健康狀況和治療過程，從而有助于改善醫(yī)患關系。隨著電子病歷對患者健康管理的深入應用，患者的自我管理能力也將得到提升，醫(yī)療服務將更加人性化，符合現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展趨勢。

電子病歷的未來發(fā)展前景樂觀，加快多方合作是推動其良好發(fā)展的重要路徑。醫(yī)療機構、政府、科研機構、技術公司等多方利益相關者需要建立聯(lián)盟，共同推動電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)、推廣和優(yōu)化。通過建立跨機構、跨領域的協(xié)同機制，可以實現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)的共享和互操作，提升醫(yī)療服務效率和質(zhì)量。通過多方合作，可以共同面對電子病歷應用中的技術挑戰(zhàn)、法律法規(guī)等復雜問題，尋找最佳的解決方案，推動電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的廣泛應用?；诙喾胶狭?，電子病歷將在提升醫(yī)療服務質(zhì)量、提高醫(yī)療效率、保護患者隱私、改善醫(yī)患關系等方面發(fā)揮更大的作用，推動醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)代化和人性化發(fā)展。

六、總結

電子病歷在醫(yī)院檔案管理中發(fā)揮著重要作用，其應用不僅提高了信息管理的效率和精確度，而且有力推動了醫(yī)療服務質(zhì)量的提升和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。然而，在電子病歷的實施過程中，仍面臨著技術、管理、法規(guī)等多方面的挑戰(zhàn)。針對這些挑戰(zhàn)，需要采取加強技術研發(fā)和標準制定、完善醫(yī)務人員培訓、強化信息安全和隱私保護、推進法律和政策建設等對策，以推動電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的廣泛應用。展望未來，隨著技術的不斷進步和政策的推動，電子病歷的應用將更加深入和廣泛，其發(fā)展不僅為醫(yī)療服務的提升和醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展注入新的動力，也將對社會的健康管理產(chǎn)生深遠影響。

參考文獻：

[1]李新成.大數(shù)據(jù)時代醫(yī)療檔案管理的價值研究[J].中國衛(wèi)生標準管理，2021，12（05）：1-3.

[2]孫 峰，林 瑩，黃 婷.新病歷管理模式下醫(yī)療檔案數(shù)字化管理探析[J].蘭臺世界，2018（S2）：198.

[3]王 佳.關于推廣電子病歷應用，加快醫(yī)院信息化建設框架構建的思考[J].中國信息化，2023，No.347（03）：86-88.

[4]張 馳.醫(yī)院電子病歷檔案共享策略探討[J].蘭臺世界，2022，No.596（06）：83-85.

[5]楊禛.探究如何與時俱進實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理[J].蘭臺內(nèi)外，2019，No.271（34）：67-68.

（作者單位：棗莊市立醫(yī)院）

作者簡介：劉超（1983—），女，漢族，山東棗莊人，本科，檔案中級，研究方向：檔案管理意識提升。