TCT聯(lián)合高危型HPV檢測對社區(qū)宮頸癌篩查的效果評價(jià)

楊春英

（廈門市集美區(qū)杏濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福建 廈門 361022）

宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療對減少其致死率至關(guān)重要，為了增強(qiáng)篩查的準(zhǔn)確性和敏感性，多種檢測方法被引入并在臨床上廣泛應(yīng)用，其中宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）和高危型人乳頭瘤病毒（HPV）檢測已成為宮頸癌篩查工具[1]。TCT作為一種已被廣泛采用的宮頸癌篩查技術(shù)，側(cè)重于檢測異常細(xì)胞的形態(tài)，可檢出宮頸上皮細(xì)胞的異常變化，從而為診斷宮頸癌或前癌病變提供重要信息，與傳統(tǒng)的宮頸涂片法相比，TCT具有更高的細(xì)胞收集效率和樣本的均勻性，從而提高了篩查的準(zhǔn)確性[2]。但單獨(dú)依賴TCT進(jìn)行篩查存在局限性，例如假陰性的可能性以及對某些輕度病變的敏感性不足，為彌補(bǔ)這些不足，高危型HPV檢測應(yīng)運(yùn)而生，人乳頭瘤病毒是宮頸癌的主要病原因子，高危型HPV檢測能夠識別出與宮頸癌及前癌病變關(guān)聯(lián)性較高的HPV型別，為患者提供進(jìn)一步的診斷和治療建議[3-4]。社區(qū)健康服務(wù)中心作為一線的健康服務(wù)提供者，其宮頸癌篩查的質(zhì)量直接影響篩查計(jì)劃的效果，采用TCT聯(lián)合高危型HPV檢測作為篩查方法，不僅提高了篩查的敏感性和特異性，還增強(qiáng)了對宮頸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的識別能力[5]。當(dāng)TCT與高危型HPV檢測聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌篩查時(shí)，兩種技術(shù)的優(yōu)勢被最大化，此聯(lián)合篩查方法不僅可以檢測到細(xì)胞形態(tài)的異常，還可以確診高危型HPV的存在，提高了宮頸癌早期發(fā)現(xiàn)的概率[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取750例使用TCT聯(lián)合高危型HPV檢測篩查患者作為研究對象，病例收集時(shí)間為2021年1月至2022年8月，750例患者年齡為20～50歲，平均年齡（38.41±2.85）歲?；颊呋蚣覍賹ρ芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究已獲得我中心倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在過去3年內(nèi)沒有接受過宮頸癌篩查。②過去2年內(nèi)沒有接受過如宮頸環(huán)切術(shù)、冷凍治療等宮頸治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有宮頸癌或前癌病變既往史。②曾接受子宮切除術(shù)。③近期宮頸治療史。

1.2 方法 TCT聯(lián)合高危型HPV檢測具體方法如下。①患者準(zhǔn)備：告知患者檢測的重要性、過程和可能的不適感，確保其放松并配合檢測。建議患者檢測前2 d避免性行為、洗浴及使用任何形式的陰道藥物或潤滑劑。準(zhǔn)備必要的設(shè)備：一次性宮頸采樣拭子、TCT液基細(xì)胞學(xué)檢測盒、高危型HPV檢測試劑盒等。②宮頸樣本收集：患者采取膀胱截石位，使用陰道擴(kuò)張器對陰道進(jìn)行擴(kuò)張，直至宮頸清晰可見，將宮頸采樣拭子置于宮頸外口和管內(nèi)旋轉(zhuǎn)數(shù)圈后刮取細(xì)胞樣本，將刮取的樣本立即置入TCT液基細(xì)胞學(xué)保存液中，輕輕搖晃以確保細(xì)胞分散在液體中。③TCT液基細(xì)胞學(xué)檢測：樣本經(jīng)過離心和處理，制備成薄層細(xì)胞片，細(xì)胞片進(jìn)行巴氏染色，通過顯微鏡檢查細(xì)胞形態(tài)，尋找癌變細(xì)胞。④高危型HPV DNA檢測：從同一宮頸樣本中提取DNA，使用高危型HPV檢測試劑盒進(jìn)行PCR擴(kuò)增及雜交，檢測高危型HPV的存在，根據(jù)檢測試劑盒說明，分析并解釋結(jié)果。⑤結(jié)果判定。TCT檢測根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變、不典型鱗狀細(xì)胞（包括無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞和不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變不典型鱗狀細(xì)胞）、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變等；細(xì)胞DNA倍體檢測結(jié)果：未見DNA倍體異常細(xì)胞，可見少量DNA倍體異常細(xì)胞（1～2個(gè)），可見DNA倍體異常細(xì)胞（≥3個(gè)）；高危型HPV檢測通常為陽性或陰性，陽性并對HPV基因23型（3、11、16、18、31、33、35、39、42、43、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、81、82、83）進(jìn)行分型檢測，表示存在高危型HPV，需要進(jìn)一步關(guān)注和隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 比較單純TCT篩查與TCT聯(lián)合HPV篩查的病理活檢情況，病理結(jié)果分類，①陰性：正常及慢性宮頸炎。②陽性：子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變包括低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。③宮頸癌：腺癌、鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單純TCT與HPV篩查和TCT聯(lián)合HPV篩查的病理活檢情況：共篩查750例患者，篩查結(jié)果異常者83例，根據(jù)宮頸癌篩查診斷“三階梯”原則建議患者去上級醫(yī)院進(jìn)行陰道鏡及病理活檢，單純使用TCT篩查陽性率為14.46%，單純使用HPV篩查陽性率為20.48%，TCT聯(lián)合HPV篩查陽性率為26.51%。見表1。

表1 單純TCT與HPV篩查和TCT聯(lián)合HPV篩查的病理活檢情況[n（%）]

3 討論

宮頸癌是全球女性腫瘤的主要死因之一，其主要病因是持續(xù)的高危型HPV感染，其可以進(jìn)入宮頸上皮細(xì)胞，整合到宿主細(xì)胞的基因組中，導(dǎo)致細(xì)胞的基因變異，隨著時(shí)間的推移，這種持續(xù)的病毒性感染會導(dǎo)致宮頸上皮的異常增生，從低級別的宮頸上皮內(nèi)瘤變到高級別的宮頸上皮內(nèi)瘤變，最終可能發(fā)展為宮頸癌，這一變異進(jìn)程常常需要數(shù)年甚至十幾年的時(shí)間，但一旦發(fā)展為宮頸癌，治療的難度和復(fù)雜性會大大增加。TCT檢測是一種對宮頸上皮細(xì)胞進(jìn)行微觀檢查的技術(shù)，以評估細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化，TCT的優(yōu)勢在于其比傳統(tǒng)的巴氏涂片更為敏感，可以更準(zhǔn)確地檢測到微小的宮頸上皮內(nèi)瘤變，但仍然是一種形態(tài)學(xué)檢查方法，對于早期的、不明顯的宮頸上皮內(nèi)瘤變或僅僅是HPV感染，其檢測效果有限[7-8]。單純地進(jìn)行TCT檢測存在一定的局限性，TCT會產(chǎn)生假陽性結(jié)果，即形態(tài)學(xué)上存在異常，但實(shí)際上并沒有高危型HPV感染或?qū)m頸癌風(fēng)險(xiǎn)。因此為了更加全面、準(zhǔn)確地進(jìn)行宮頸癌篩查，結(jié)合TCT和高危型HPV的檢測顯得至關(guān)重要，當(dāng)兩種檢測方法聯(lián)合使用時(shí)，不僅可以捕捉到因HPV感染而導(dǎo)致的宮頸上皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化，還可以確診HPV的感染狀態(tài)，從而為進(jìn)一步的診斷和治療提供更為有力的依據(jù)。TCT聯(lián)合高危型HPV檢測的策略主要是通過雙重篩查來提高檢出率，當(dāng)TCT結(jié)果顯示異常，同時(shí)高危型HPV檢測陽性時(shí)，患者的宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需要更為深入的檢查，如宮頸活檢，反之如果兩種檢測都為陰性，那么患者的宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)極低，可以放心地延長篩查間隔[9-10]。

高危型HPV檢測技術(shù)的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)界對宮頸癌篩查的一大進(jìn)步，該檢測專門針對HPV的DNA或RNA，其中的亞型與宮頸癌及其前驅(qū)病變關(guān)系密切，全球共有超過100種HPV亞型，但引發(fā)宮頸癌的主要為16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型，這些被稱為“高危型”與宮頸癌及其前驅(qū)病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)[11]。采用高效率的分子生物學(xué)方法，這些測試能夠快速、準(zhǔn)確地鑒別出哪些患者攜帶這些高風(fēng)險(xiǎn)的病毒亞型，為后續(xù)治療和監(jiān)測提供了依據(jù)。病理學(xué)檢查是歷經(jīng)數(shù)十年的宮頸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)方法，具有金標(biāo)準(zhǔn)地位，涉及的檢查主要有巴氏涂片和活組織檢查，巴氏涂片主要觀察宮頸細(xì)胞的形態(tài)變化，從中識別異常細(xì)胞，但這種方法的結(jié)果受到多種因素影響，例如制片技術(shù)、取樣技巧和解讀巴氏涂片的經(jīng)驗(yàn)等，而活組織檢查或稱為宮頸活檢，涉及直接從宮頸取樣，并在顯微鏡下評估細(xì)胞或組織的惡變程度。這種方法可以為醫(yī)師提供更為明確和詳細(xì)的診斷依據(jù)，但為侵入性，會帶給患者一些不適[12-13]。高危型HPV檢測的敏感性優(yōu)勢明顯，尤其在檢測高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN2+）時(shí)，與病理學(xué)檢查相比，HPV檢測在發(fā)現(xiàn)初期病變方面具有明顯優(yōu)勢。高危型HPV檢測相對更快，因?yàn)椴捎玫氖亲詣踊姆肿由飳W(xué)技術(shù)，可以批量處理樣本，其較低的經(jīng)濟(jì)成本也使其在大規(guī)模篩查中具有優(yōu)勢，而傳統(tǒng)的病理學(xué)檢查則依賴于經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家進(jìn)行顯微鏡下的細(xì)胞評估，既費(fèi)時(shí)又費(fèi)錢[14]。其相對較低的特異性意味著產(chǎn)生假陽性結(jié)果，因?yàn)镠PV感染并不是導(dǎo)致宮頸病變，相反，病理學(xué)檢查具有更高的特異性，因?yàn)榛诩?xì)胞形態(tài)的直接觀察能夠更為精確地判斷異常，但其敏感性可能會受到技術(shù)和操作者經(jīng)驗(yàn)的限制，在篩查大量人群時(shí)，檢測的時(shí)間效率和經(jīng)濟(jì)成本成為關(guān)鍵考慮因素。高危型HPV檢測具有明顯的優(yōu)勢，但完全依賴單一檢測方法仍有其固有的局限性，為了獲得最佳篩查效果，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇了兩種方法的結(jié)合策略，結(jié)合策略能夠發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢，提高篩查的敏感性和特異性，確保準(zhǔn)確、全面地評估宮頸的健康狀況[15]。

TCT一種比傳統(tǒng)的宮頸抹片技術(shù)更為先進(jìn)的檢測方法，能夠更為清晰、準(zhǔn)確地展示細(xì)胞的形態(tài)，從而有助于早期診斷和準(zhǔn)確評估宮頸疾病。TCT檢測的結(jié)果通常分為：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變、不典型鱗狀細(xì)胞（包括ASC-US和ASC-H）、LSIL、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和可能的癌癥，當(dāng)檢測結(jié)果為ASC-US和以上時(shí)，通常需要進(jìn)一步的病理學(xué)評估。病理學(xué)檢查是通過組織切片來進(jìn)行宮頸疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)TCT顯示異常結(jié)果時(shí)，通常需要進(jìn)行病理生物活檢來確定診斷，病理結(jié)果可以是：鱗狀上皮內(nèi)病變Ⅰ級（CIN1）、鱗狀上皮內(nèi)病變Ⅱ級（CIN2）、鱗狀上皮內(nèi)病變Ⅲ級（CIN3）或?qū)m頸癌。TCT與病理結(jié)果的一致性都很高，當(dāng)TCT檢測結(jié)果為HSIL時(shí)，病理活檢往往顯示CIN2、CIN3或?qū)m頸癌，當(dāng)TCT結(jié)果為ASC-US時(shí)，部分女性的病理結(jié)果只是CIN1或正常，這需要結(jié)合高危型HPV檢測來決定是否進(jìn)行病理活檢。當(dāng)TCT檢測結(jié)果為ASC-US時(shí)，高危型HPV的檢測結(jié)果顯得尤為重要，如果高危型HPV檢測為陽性，女性的宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，通常需要進(jìn)一步的病理學(xué)評估，而如果高危型HPV檢測為陰性，則這些女性的風(fēng)險(xiǎn)相對較低，可以考慮延長篩查間隔或采取其他適當(dāng)?shù)墓芾聿呗?。本研究共篩查750例患者，篩查結(jié)果異常者83例，去上級醫(yī)院進(jìn)行陰道鏡及病理活檢，單純使用TCT篩查陽性率為14.46%，單純使用HPV篩查陽性率為20.48%，TCT聯(lián)合HPV篩查陽性率為26.51%，這是因?yàn)閱我坏暮Y查方法會遺漏某些微小或隱蔽的異常，結(jié)合TCT和高危型HPV的雙重篩查能夠更加敏銳地捕捉到宮頸前期病變或癌變的跡象，在初篩環(huán)節(jié)，雙重篩查提高了診斷的敏感性，確保高風(fēng)險(xiǎn)群體及時(shí)進(jìn)一步檢查與干預(yù)。單一的篩查方法存在假陽性的風(fēng)險(xiǎn)，單純依賴TCT可能因?yàn)檠装Y或其他非腫瘤性疾病導(dǎo)致的細(xì)胞改變而誤判，但當(dāng)高危型HPV檢測也呈陽性時(shí)，該結(jié)果的可靠性得到了增強(qiáng)，從而提高了特異性。在單一檢測方法呈陽性的情況下，患者可能會進(jìn)行診療，例如活檢或治療性手術(shù)，這不僅增加了醫(yī)療資源的消耗，還可能給患者帶來不必要的身體和心理壓力。結(jié)合兩種方法的篩查，可以更為準(zhǔn)確地確定患者的真實(shí)狀況，降低了因假陽性結(jié)果而導(dǎo)致的過度醫(yī)療。雖然在初步篩查階段，雙重檢測的費(fèi)用可能高于單一檢測，但從長遠(yuǎn)角度看，這種策略可以為患者節(jié)省大量的醫(yī)療費(fèi)用，減少了因誤診或漏診導(dǎo)致的后續(xù)治療費(fèi)用，如手術(shù)、放療、化療等，對于醫(yī)療體系而言，確診的準(zhǔn)確性意味著可以更加合理地分配資源，避免不必要的醫(yī)療支出。雖然TCT和高危型HPV檢測在宮頸癌篩查中已被證實(shí)具有許多優(yōu)勢，但任何研究方法都存在其局限性，本研究主要基于某一特定地區(qū)或人群，其結(jié)果不適用于其他地區(qū)或人群，因此其普適性受到限制，未來通過對參與者進(jìn)行長期追蹤，更準(zhǔn)確地評估篩查方法在預(yù)防宮頸癌方面的效果，進(jìn)行詳細(xì)的成本效益分析，為被篩查出的低風(fēng)險(xiǎn)群體制定合理的管理策略，以避免不必要的醫(yī)療干預(yù)。

綜上所述，TCT技術(shù)在宮頸癌篩查中具有一定的敏感性，但其單獨(dú)使用存在局限性，為了更全面地評估宮頸健康狀況，TCT與高危型HPV的聯(lián)合檢測是一種高效、科學(xué)的策略，不僅可以提高篩查的敏感性和特異性，還可以為患者提供更為精準(zhǔn)的治療建議。