醫(yī)務人員職業(yè)暴露的預防控制策略

李玉麗 任秀麗 李玉娟 聶進進 陳 翠 李 潔

（1 東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257091；2 東營市東城醫(yī)院，山東 東營 257091）

隨著《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）》和《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》的頒布實施，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護已經(jīng)引起國家層面的高度重視。本研究旨在通過收集2017年1月至2020年12月東營市人民醫(yī)院醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生情況，分析探討我院醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生的危險因素和重點環(huán)節(jié)，為制定職業(yè)暴露防護和治療措施、降低職業(yè)暴露發(fā)生率和風險性，保障醫(yī)務人員安全執(zhí)業(yè)提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查東營市人民醫(yī)院2017年1月至2020年12月發(fā)生血液、體液暴露的133名醫(yī)務工作人員資料。

1.2 調(diào)查方法 本院根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》和《血源性病原性職業(yè)接觸防護原則》，結(jié)合本院實際情況，制訂了醫(yī)務人員血液、體液暴露后應急預案及處理報告流程，醫(yī)務人員發(fā)生血液、體液暴露后，按照規(guī)定填寫《醫(yī)務人員血液體液職業(yè)暴露登記表》，內(nèi)容包括暴露人員的職業(yè)、工作年限、職業(yè)暴露發(fā)生時間、地點、銳器種類、暴露源種類、暴露部位、暴露發(fā)生經(jīng)過、暴露后處理以及預防用藥情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露人員職業(yè)分布 從表1可以看出，在發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員中，護理人員比例最高，占68.42%。

表1 發(fā)生職業(yè)暴露人員職業(yè)分布情況

2.2 職業(yè)暴露發(fā)生地點分布 從表2可以看出，醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生在病房的比例最高，占32.33%，其次為手術室，占27.07%。

表2 職業(yè)暴露發(fā)生地點構(gòu)成比

2.3 職業(yè)暴露病原種類分布 從表3可以看出，在發(fā)生職業(yè)暴露的133名醫(yī)務人員中，有24名暴露源陰性，其余109名醫(yī)務人員，主要暴露病原種類為乙型肝炎，占48.62%，其次為梅毒，占19.27%，暴露源未知者占27.52%。

表3 職業(yè)暴露病原體種類構(gòu)成比

2.4 職業(yè)暴露銳器傷種類及操作環(huán)節(jié)分布 從表4可以看出，造成醫(yī)務人員職業(yè)暴露的銳器傷主要為頭皮針，占31.58%，其次為注射針，占18.05%，發(fā)生黏膜暴露6例，占4.51%，均為暴露于患者血液。從表5可以看出，醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露最多的操作環(huán)節(jié)是操作后將針頭放入銳器盒，占38.35%，其次為手術，占15.79%。

表4 職業(yè)暴露銳器傷種類構(gòu)成

表5 職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)構(gòu)成比

3 討論

3.1 職業(yè)暴露現(xiàn)狀與原因分析 本研究發(fā)現(xiàn)，在本院發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員中，護理人員所占比例最高（68.42%），一項對各級醫(yī)院職業(yè)暴露的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員職業(yè)暴露發(fā)生率分別為53.83%、74.06%和37.98%[1]，本研究結(jié)果與這一研究結(jié)論一致。銳器傷是造成職業(yè)暴露的主要原因，其中頭皮針、縫合針、注射針所占比例達62.41%，由此可見，護理人員是發(fā)生職業(yè)暴露的高危人群，而針刺傷是導致護理人員發(fā)生職業(yè)暴露的主要因素。由于護理人員工作性質(zhì)的原因，其接觸輸液器、注射器及其他醫(yī)療器械的頻率較高，導致其發(fā)生創(chuàng)傷性事件的概率較高。對職業(yè)暴露發(fā)生的過程進行追蹤，發(fā)現(xiàn)違反操作常規(guī)、防范意識差以及操作不熟練是導致護理人員職業(yè)暴露發(fā)生率較高的原因。因此，重點加強對護理人員安全注射、職業(yè)暴露后防護措施培訓，是降低職業(yè)暴露發(fā)生風險的主要舉措。

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生地點多集中在病房（32.33%）、手術室（27.07%），職業(yè)暴露高發(fā)場所與劉慧芳報道一致[2]。病房與手術室是醫(yī)務人員從事醫(yī)療活動、接觸銳器最為頻繁的場所，隨著住院人次、手術人次的逐年增多，病房、手術室成為發(fā)生職業(yè)暴露的高危場所[3]。醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露的操作環(huán)節(jié)主要是操作后將針頭放入銳器盒（38.35%）。這主要是由于醫(yī)務人員未嚴格按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定在第一時間處置使用后的針頭、器械等，再次整理時導致銳器傷的發(fā)生。另外有研究發(fā)現(xiàn)，采血或注射時針刺傷是造成職業(yè)暴露的主要原因[4]。這一結(jié)果提示醫(yī)務人員應加強各項操作技能的熟練度，規(guī)范操作流程，強化職業(yè)暴露防護意識，這樣才能有效地降低銳器傷的發(fā)生率。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露的暴露源主要為乙型肝炎（48.62%），其次為梅毒（19.27%）。有關報道證實，0.004 mL污染乙型肝炎病毒的血液足以使受染者感染，被人類免疫缺陷病毒污染的銳器刺傷后感染概率為0.3%，被丙型肝炎病毒污染的銳器刺傷后感染的概率為1.8%[5]。世界衛(wèi)生組織報道，醫(yī)務人員中乙型肝炎感染率比一般居民高3～6倍[6]。接種乙型肝炎疫苗作為預防乙型肝炎病毒傳播的重要措施已被廣泛認可，而一項對我國三甲醫(yī)院醫(yī)務人員乙型肝炎疫苗接種率的調(diào)查結(jié)果表明，職業(yè)暴露高風險科室醫(yī)務人員的乙型肝炎疫苗接種率普遍偏低，手術室、血透室、化驗室乙型肝炎疫苗接種率分別為84.2%、72.3%、71.2%[7]。因此，在全院范圍內(nèi)開展乙型肝炎疫苗接種工作，是降低醫(yī)務人員發(fā)生乙型肝炎病毒感染風險的關鍵舉措。

銳器傷的及時報告是預防發(fā)生血源性傳染病的關鍵[8]，目前我國很多省市醫(yī)院尚未建立有效的報告系統(tǒng)，導致職業(yè)暴露漏報現(xiàn)象嚴重[9]。目前，我院醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后仍采用填表方式上報醫(yī)院感染管理科，造成了職業(yè)暴露后報告滯后、漏報等現(xiàn)象，從而直接導致了醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后不能得到及時的治療、干預，增加了感染發(fā)生的風險。

3.2 職業(yè)暴露防護對策

3.2.1 重新修訂職業(yè)暴露后處置流程 將醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后首先填表上報醫(yī)院感染管理科后到檢驗科抽血這一環(huán)節(jié)，改為第一時間到急診檢驗科進行快速血液檢驗，以便于為下一步的干預治療爭取最多的時間，尤其在經(jīng)歷人類免疫缺陷病毒職業(yè)暴露后，應保證接觸者在2 h內(nèi)服用藥物進行治療。

3.2.2 改進培訓形式 醫(yī)院感染管理科將原來的全員培訓改為針對高發(fā)人群的小組培訓，培訓方式由單純授課式，轉(zhuǎn)變?yōu)樵黾犹釂柤坝懻摰幕有问?，讓醫(yī)務人員更加深刻地認識到職業(yè)暴露的危害，并當場熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程。

3.2.3 組織應急預案演練 在職業(yè)暴露高發(fā)科室組織進行血液、體液暴露后的應急演練，演練方式由以往醫(yī)院感染管理科制定演練腳本，科室人員完全照做的形式，改為醫(yī)院感染管理科只提供思路，相應科室自己完善演練腳本，并進行模擬演練，最后醫(yī)院感染管理科再進行指導的方式。這個過程能充分發(fā)揮臨床醫(yī)務人員參與演練的主動性，更好地掌握職業(yè)暴露后處理、上報、就診等一系列流程。

3.2.4 醫(yī)院承擔處置費用 對于醫(yī)務人員職業(yè)暴露后處置過程中產(chǎn)生的檢驗及藥物費用完全由醫(yī)院承擔，打消了醫(yī)務人員的上報顧慮。

3.2.5 加強重點人群管理 醫(yī)院感染管理科將新入職、從業(yè)時間短、職業(yè)暴露高危科室人員作為職業(yè)暴露的重點人群進行管理，不定期抽查并進行面對面交流、考核，使其熟練掌握職業(yè)暴露后處置流程，并強化其職業(yè)暴露風險意識。

3.2.6 強化標準預防 發(fā)生職業(yè)暴露與醫(yī)務人員工作防護意識差、操作流程不規(guī)范、技術不熟練、配合缺少默契等因素有關。因此，不斷向醫(yī)務人員灌輸將所有患者均視為標準預防對象、工作過程中執(zhí)行標準預防的理念，根據(jù)具體情況配佩戴符合要求的防護用品，比如洗牙時戴防護面屏，手術操作時戴雙層手套，呼吸道疾病流行季節(jié)戴防護口罩等。

3.2.7 改變職業(yè)暴露上報方式 利用信息化手段提高上報主動性，將原來填寫《醫(yī)務人員血液體液職業(yè)暴露登記表》上報醫(yī)院感染管理科，改進為網(wǎng)絡上報，醫(yī)院感染管理科進行網(wǎng)絡審核的形式，這樣既能增加醫(yī)務人員上報的主動性，減少漏報、報告滯后的情況，又能為醫(yī)務人員職業(yè)暴露后及時就診爭取更多的時間。